朱丹溪婦科臨證探析

季順欣，馮曉玲

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040)

朱丹溪(公元1281-1358年)，名震亨，字彥修，號丹溪翁，元代婺州義烏(今浙江省義烏市)赤岸人，金元四大家之一，為“滋陰派”創(chuàng)始人。朱丹溪所撰《格致余論》《局方發(fā)揮》及其門人或私塾者整理編撰的《丹溪心法》《丹溪手鏡》《丹溪治法心要》《脈因證治》等書籍中，對婦科病證的辨證論治具有獨特的理論與方法，對于婦科病證的臨床診療亦具有重要的指導(dǎo)價值。

1 婦科病證的辨證論治

1.1 從氣血論治

1.1.1 血虛 《局方發(fā)揮》：“婦人以血為主，血屬陰，易于虧欠，非善調(diào)攝者，不能保全也?！毖撝卵２荒馨磿r滿溢，故經(jīng)水過期而至，方用四物加人參、白術(shù)以補血；血虛致沖任虧敗、源斷其流，故血枯經(jīng)閉方用四物加桃仁、紅花以補血活血。《丹溪心法·婦人》：“婦人經(jīng)水過期，血少也，四物加參、術(shù)……過期而來，乃是血虛，宜補血，用四物加黃芪、陳皮、升麻……血枯經(jīng)閉者，四物加桃仁、紅花?！笨梢娭斓は{(diào)經(jīng)以四物為主。

1.1.2 氣虛 氣虛不能統(tǒng)攝制約經(jīng)血，故月經(jīng)過多?！睹t(yī)類案·經(jīng)水》載朱丹溪治“一女年十五，脈弦而大，不數(shù)，形肥，初夏時，倦怠，月經(jīng)來時多。此稟受弱，氣不足攝血也。以白術(shù)錢半，生芪、陳皮各一錢，人參五錢，炒柏三分?！?/p>

1.1.3 氣血虧虛 氣血虧虛致胞宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故經(jīng)水來后作痛。如《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》：“來后作痛者，氣血俱虛也；色淡者，亦虛也?！睔庋澨摻?jīng)血失約亦致崩漏。《丹溪心法·崩漏》曰：“夫婦人崩中者由臟腑傷損，沖任二脈，血氣俱虛故也。二脈為經(jīng)脈之海，血氣之行，外循經(jīng)絡(luò)，內(nèi)榮臟腑。若氣血調(diào)適，經(jīng)下依時。若勞動過極，臟腑俱傷，沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然而下，謂之崩中暴下。治宜當(dāng)大補氣血之藥舉養(yǎng)脾胃，微加鎮(zhèn)墜心火之藥，治其心，補陰瀉陽，經(jīng)自止矣?！?/p>

1.1.4 血熱 朱丹溪認(rèn)為血熱致沖任不固，胎元失養(yǎng)或被擾，故墮胎或胎漏，并一改前人溫?zé)狃B(yǎng)胎之論，倡“清熱養(yǎng)血”以固孕安胎，用白術(shù)、黃芩等藥物?！兜は姆āぎa(chǎn)前》載：“產(chǎn)前宜清熱，令血循經(jīng)而不妄行，故養(yǎng)胎?！薄陡裰掠嗾摗ぬプ詨櫿摗份d朱丹溪“予見賈氏婦，但有孕至三個月左右必墮。診其脈，左手大而無力，重取則澀，知其少血也。以其妙年，只補中氣，使血自榮。時正初夏，教以濃煎白術(shù)湯下黃芩末一錢，服三四十帖，遂得保全而生。因而思之，墮于內(nèi)熱而虛者，于理為多?！敝斓は园仔g(shù)健脾為主，黃芩清熱為輔，使脾氣自旺而血自榮，火不妄行而胎自固。《丹溪心法·產(chǎn)前》雖言：“產(chǎn)前安胎，白術(shù)、黃芩為妙藥也。條芩，安胎圣藥也。”后世醫(yī)家亦多宗此法，如《宋氏婦科秘書·妊娠門》《濟(jì)陰綱目·胎前門》《女科正宗·保胎》《女科經(jīng)綸·嗣育門》等，但朱丹溪立論主張分輕重主次，因人因時制宜，后世醫(yī)家概稱白術(shù)黃芩為安胎圣藥，實屬違背朱丹溪立言本意[1]?？v覽朱丹溪安胎諸方，并非皆用白術(shù)、黃芩，如達(dá)生散、膠艾湯等，但“清熱養(yǎng)血安胎法”屬于朱丹溪首創(chuàng)。

1.2 從痰論治

朱丹溪治病以痰為重?！兜は姆āぬ怠犯戒浿醒裕骸胺蔡抵疄榛迹瑸榇瓰榭?，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡，驚悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為壅塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致?！碧凳侵饕闹虏∫蛩?，或由外得之，因風(fēng)寒濕熱之感；或由內(nèi)得之，因七情所傷或臟腑功能失調(diào)。痰隨氣行無處不到，或內(nèi)滯于臟腑，或流注于經(jīng)絡(luò)，遍及周身，故帶下、月經(jīng)不調(diào)、不孕、惡阻、子腫等諸病乃生。

痰積胃中，下滲膀胱，傷及任帶，任脈不固，帶脈失約，乃成帶下?！兜は姆ā隆罚骸奥┡c帶，俱是胃中痰積流下，滲入膀胱，無人知此。只宜升提，甚者上必用吐以提其氣，下用二陳湯加蒼術(shù)、白術(shù)?！敝委熞栽餄駷橄?，同時結(jié)合痰的性質(zhì)與病家體質(zhì)而區(qū)別用藥。如《丹溪心法·痰》：“濕痰，用蒼術(shù)、白術(shù)；熱痰，用青黛、黃連、芩；食積痰，用神曲、麥芽、山楂；風(fēng)痰，用南星；老痰，用海石、半夏、栝樓、香附、五倍子，作丸服。”《丹溪心法·帶下》：“肥人多是濕痰，海石、半夏、炒黃柏、滑石、椿皮、川芎、海石……瘦人白帶少，如有者多熱，以炒黃柏、滑石、椿皮、川芎、海石?！蓖瑫r防止利藥過多而傷及脾氣?！兜は姆āぬ怠罚骸按蠓仓翁涤美庍^多，致脾氣虛，則痰易生而多?！?/p>

痰濕內(nèi)阻致氣血運行遲滯，血海不能按時滿溢，遂經(jīng)水過期而至?！兜は姆āD人》：“過期淡色來者，痰多也，二陳加川芎、當(dāng)歸”。形體肥胖之人的月經(jīng)不調(diào)，亦從痰濕論治?！胺逝诛嬍尺^度之人，而經(jīng)水不調(diào)者，乃是濕痰，宜蒼術(shù)、半夏、滑石、茯苓、白術(shù)、香附、川芎、當(dāng)歸”。痰濕阻滯，沖任失調(diào)，故不能受孕。《丹溪心法·子嗣》：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！敝委熞诵袧裨锘抵?，用南星、半夏、蒼術(shù)、川芎、防風(fēng)、羌活、滑石，或?qū)禍悺?/p>

惡阻乃婦人有孕惡心嘔吐阻其飲食者也，宜從痰論治?！兜は姆āぎa(chǎn)前》：“惡阻從痰治，多用二陳湯。”子腫乃婦人孕期手足或頭面遍身浮腫者也，亦從濕論治?！白幽[，濕多?！币蛱惦S氣行，氣因痰阻，故朱丹溪將治痰總則歸為調(diào)暢氣機?！兜は姆āぬ怠份d：“善治痰者，不治痰而治氣；氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！?/p>

1.3 從郁論治

朱丹溪認(rèn)為郁生諸病?！兜は姆āち簟罚骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！逼渫酱髟Y進(jìn)一步闡述郁病之病機在于氣機郁滯所致傳化失常?！兜は姆āち簟罚骸敖Y(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常?！敝斓は獙⒂糇C分為6種，并分別闡述其臨床表現(xiàn)?！兜は姆āち簟罚骸皻庥粽?，胸脅痛，脈沉澀；濕郁者，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇寒則發(fā)，脈沉細(xì)；痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑；熱郁者，瞀悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者四肢無力，能食便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈繁盛者是也。”

憂思郁結(jié)可致經(jīng)閉不通?！兜は昼R·經(jīng)水》：“血生于心，憂愁思慮則傷心，心氣停結(jié)故血閉不行，左寸沉結(jié)，宜調(diào)心氣，通心經(jīng)，使血生而自通?！庇艚Y(jié)不行，阻氣不運可致經(jīng)行腰疼腹痛?！稘?jì)陰綱目》：“經(jīng)水將來作痛者，血實也，一云氣滯，四物加桃仁、香附、黃連。臨行時腰疼腹痛，乃是郁滯有瘀血，宜四物加紅花、桃仁、莪術(shù)、玄胡索、香附、木香?！笨梢娭斓は{(diào)經(jīng)以疏肝理氣為先，四物湯為主。氣行則血行，氣郁則血阻，故朱丹溪言“血為氣之配。”

怒氣所激可致妊娠惡阻?！睹t(yī)類案》載：“丹溪治一婦，孕兩月，嘔吐頭眩。醫(yī)以參、術(shù)、川芎、陳皮、茯苓服之，愈重。脈弦，左為甚而且弱，此惡阻病，必怒氣所激。問之，果然肝氣既逆，又挾胎氣，參、術(shù)之補，大非所宜?！敝斓は纫攒蜍邷乱智嗤?，后以川芎、陳皮、山梔、生姜、茯苓煎湯而愈，強調(diào)肝氣未平，參術(shù)宜緩，肝氣既平，可用參術(shù)等補之。

郁證的治療以疏通氣機為總則，氣郁者加香附、蒼術(shù)、撫芎，濕郁者加白芷、蒼術(shù)、川芎、茯苓，痰郁者加海石、香附、南星、栝樓，熱郁者加山梔、青黛、香附、蒼術(shù)、撫芎，血郁者加桃仁、紅花、青黛、川芎、香附，食郁者加蒼術(shù)、香附、山楂、神曲、針砂，春季郁者加川芎，夏季郁者加苦參，秋季郁者加吳茱萸。對于

火郁者當(dāng)發(fā)之，但需根據(jù)病情輕重而區(qū)別用藥?！兜は姆āせ稹罚骸盎鹩舢?dāng)發(fā)，看何經(jīng)。輕者可降，重者則從其性而升之。實火可瀉，黃連解毒之類；虛火可補，小便降火極速。凡氣有余便是火，不足者是氣虛。火急甚重者，必緩之，以生甘草兼瀉兼緩，參術(shù)亦可?！?/p>

1.4 從相火論治

朱丹溪認(rèn)為相火是一種產(chǎn)自命門、源于肝腎的有名無形之氣，其生理作用在于維持人體生命活動。相火不宜妄動，妄動則傷陰精，故而出現(xiàn)“陽常有余，陰常不足”的不平衡狀態(tài)。

相火妄動損耗陰血，血不養(yǎng)胎則其胎自墮?！陡裰掠嗾摗ぬプ詨櫿摗罚骸把獨馓摀p，不足榮養(yǎng)，其胎自墮；或勞怒傷情，內(nèi)火便動，亦能墮胎?！薄睹t(yī)類案·墮胎》載朱丹溪治“一婦年三十余，或經(jīng)住，或成形未具，其胎必墮。察其性急多怒，色黑氣實，此相火太盛，不能生氣化胎，反食氣傷精故也，亦壯火食氣之理。因令住經(jīng)第二月用黃芩、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草，服至三月盡止藥，后生一子?！币蚱湫约倍嗯嗷鹜齽?，耗氣傷精，故用黃芩以清熱涼血、降火下行；白術(shù)健脾益氣，佐黃芩以安胎；當(dāng)歸養(yǎng)血行血，使氣血各有所歸；“甘草味甘，大緩諸火”，補脾益氣，調(diào)元養(yǎng)血，故可奏安胎之效。

勞動過極，臟腑俱傷，腎水不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火，故經(jīng)血失約，忽然而下謂之崩中，可用涼血地黃湯以補陰瀉陽，則經(jīng)自止矣。《丹溪心法·崩漏》：“涼血地黃湯治婦人血崩不止，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火，故血走而崩也?！薄睹}因證治·崩漏》亦載：“脾胃有虧，氣下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫”乃成崩漏，治宜大補脾胃而升其血氣，兼以涼血瀉相火，藥用生地、黃連、黃柏、黃芩、知母。相火妄動，陰虛失守，擾亂沖任，損及任帶，約固無力乃至帶下?！兜は姆ā隆罚骸皫拢鄬傺?，白屬氣，主治燥濕為先……相火動者，于諸藥中少加黃柏……性燥者，加黃連?！?/p>

2 婦科病證的特色治法

提壺揭蓋法為朱丹溪首創(chuàng)，是用宣肺或升提法通利小便的一種借喻，即運用探吐法治療小便不通(即癃閉)，目的在于使其氣上升而水自降下。

轉(zhuǎn)胞乃孕婦小便不通者，多為胞被胎壓下所致，病家多有先天稟賦不足，或情志不暢、飲食不節(jié)者，然古方皆用滑利疏導(dǎo)之品，鮮有效用?！陡裰掠嗾摗ぬD轉(zhuǎn)胞病論》載朱丹溪遇一病家患此病：脈之兩手似澀，重取則弦，然左手稍和。朱丹溪認(rèn)為：“此得之憂患。澀為血少氣多，弦為有飲，血少則胞弱而不能自舉，氣多有飲，則中焦不清而溢，則胞之所避而就下故墜。遂以四物湯加參、術(shù)、半夏、陳皮、生甘草、生姜，空心飲，隨以指探喉中，吐出藥汁。俟少頃氣定，又與一帖。次早亦然，如是與八帖而安。此法未為的確，恐偶中耳！后又歷用數(shù)人亦效。”朱丹溪倡用補氣血之藥，邊服邊引吐以升其氣機，胎若舉起、胞系得疏則水道自行。

綜上，朱丹溪臨證以“氣、血、痰、郁”為綱，不泥專方，宗“藥隨病變，病隨藥愈?！薄皬奶嫡撝巍薄皬挠粽撝巍币约啊皬南嗷鹫撝巍钡泉毺卦\療理論，以及“提壺揭蓋法”等具有良好的婦科臨床效驗，值得進(jìn)一步深入研究與推廣。