張仲景經(jīng)方的本質(zhì)就是扶陽(yáng)※

李躍進(jìn)，通信作者：趙 杰

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030013)

“經(jīng)方”傳統(tǒng)上是指《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中記載的方劑，由于這兩部著作分別奠定了中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證論治的基礎(chǔ)，故其中記載的方劑也就有了舉足輕重的意義。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅僅記載了13首方劑，史稱(chēng)“內(nèi)經(jīng)十三方”，但這13首方劑大多為單方驗(yàn)方，臨床中使用的機(jī)會(huì)反而較少，因此，經(jīng)方習(xí)慣上就是指《傷寒雜病論》中記載的方劑。自漢·張仲景建立經(jīng)方體系以來(lái)，經(jīng)過(guò)歷代學(xué)者不斷研究與實(shí)踐，目前已形成獨(dú)特的學(xué)術(shù)流派“經(jīng)方派”。趙杰教授創(chuàng)立“經(jīng)方扶陽(yáng)學(xué)派”，主張“經(jīng)方的本質(zhì)就是扶陽(yáng)”，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)簡(jiǎn)述如下。

1 為什么說(shuō)經(jīng)方的本質(zhì)是扶陽(yáng)

在中醫(yī)中，氣屬陽(yáng)，是指“不斷運(yùn)行著的活力很強(qiáng)的精微物質(zhì)”，氣的作用被歸納為“推動(dòng)作用、溫煦作用、防御作用、氣化作用、固攝作用”5大方面。而陽(yáng)氣首先是氣，故兼具此五大作用，只不過(guò)有時(shí)更強(qiáng)調(diào)其屬陽(yáng)的溫煦作用。與陽(yáng)氣對(duì)應(yīng)的是“陰液”，一般是指體內(nèi)對(duì)精、血、津、液等各種體液成分的通稱(chēng)，其主要發(fā)揮滋養(yǎng)及濡潤(rùn)作用。習(xí)慣上人們往往把“陰”“陽(yáng)”對(duì)舉，動(dòng)輒“陰陽(yáng)平衡”，根深蒂固地認(rèn)為這是兩股互相對(duì)立的勢(shì)力，治療的目的似乎就是要通過(guò)抑強(qiáng)扶弱的手段讓二者勢(shì)力相等，以實(shí)現(xiàn)所謂的陰陽(yáng)平衡。但事實(shí)上，陽(yáng)氣與陰液是一體兩面，陽(yáng)氣雖有其功用而無(wú)形，無(wú)形則不可見(jiàn)，可見(jiàn)者唯陰液。陰液首先是陽(yáng)氣的載體，津液中無(wú)陽(yáng)氣則反化為痰飲水濕。同時(shí)，陰液的分布狀態(tài)是陽(yáng)氣運(yùn)行的外在表征，陽(yáng)氣運(yùn)行的正常與否，往往可以通過(guò)津液分布是否異常表現(xiàn)出來(lái)。簡(jiǎn)言之，陰液與陽(yáng)氣是一不是二，生命的本質(zhì)是陽(yáng)氣的活動(dòng)過(guò)程與形式，陰液是陽(yáng)氣載體，同時(shí)通過(guò)物質(zhì)化的形式將陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)反映出來(lái)，讓我們更容易觀察與把握。

如《傷寒雜病論》第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！薄鞍l(fā)汗，遂漏不止”是過(guò)汗或誤汗引起表部陽(yáng)氣固攝功能異常的表現(xiàn)，問(wèn)題的本質(zhì)是表陽(yáng)虛，但卻通過(guò)“汗漏不止”這一津液運(yùn)行異常的形式使我們能很方便地進(jìn)行觀察。而“小便難，四肢微急，難以屈伸”貌似也是津液不足的現(xiàn)象，但實(shí)際上津液是陽(yáng)氣的載體，出現(xiàn)這些問(wèn)題的根本原因是津液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致陽(yáng)氣不能充分達(dá)于四末所致。從津液的分布和運(yùn)行異?？梢猿浞钟^察陽(yáng)氣的狀態(tài)，針對(duì)陽(yáng)氣的異常選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)方治療，陽(yáng)氣復(fù)常則津液不治而自治，這就是經(jīng)方的本質(zhì)，故說(shuō)經(jīng)方的本質(zhì)是扶陽(yáng)。

2 陽(yáng)氣具有“趨病性”和“祛病性”

陽(yáng)氣以體液為載體，在病理狀態(tài)下，具有趨病性。陽(yáng)氣的趨病性是指活性體液有自動(dòng)向病灶部位聚集的特性，而陽(yáng)氣趨病的目的是發(fā)揮其修復(fù)病變部位的作用，即“祛病性”。太陽(yáng)病時(shí)陽(yáng)氣趨于體表，正是由于其趨病性;少陽(yáng)病時(shí)陽(yáng)氣聚集于胸脅，也是由于其趨病性;陽(yáng)明病的胃家實(shí)，也是由于陽(yáng)氣的趨病性。理解了陽(yáng)氣的趨病性，就能很容易地理解多種疾病的發(fā)病機(jī)制。而各種治療理念的確立，也無(wú)不是借助陽(yáng)氣的趨病性，發(fā)揮其祛病性。如桂枝湯調(diào)集體液于表部，麻黃湯開(kāi)腠理發(fā)汗，均是利用陽(yáng)氣的趨病性發(fā)揮其祛病性而產(chǎn)生治療作用，這是經(jīng)方治療疾病的普遍原則，放之四海而皆準(zhǔn)。

水毒——痰、飲、水、濕、瘀血均為津液所化，為津液的病理狀態(tài)，主要成分也是水。但其中生命活性物質(zhì)發(fā)生了變化，主要含機(jī)體代謝廢物及毒性物質(zhì)，失去了陽(yáng)氣的趨病性及祛病性，相反具備了致病性，為陽(yáng)氣趨病性及祛病性的作用靶點(diǎn)，可概稱(chēng)為“水毒”。

3 經(jīng)方扶陽(yáng)的方法與形式

一說(shuō)扶陽(yáng)，好多人習(xí)慣將其與“火神派”聯(lián)系在一起，認(rèn)為扶陽(yáng)就是溫陽(yáng)，就是動(dòng)輒使用大量或超量以附子、肉桂(桂枝)、干姜(簡(jiǎn)稱(chēng)姜桂附)為代表的溫?zé)崴?。但事?shí)上，扶陽(yáng)是經(jīng)方的本質(zhì)，經(jīng)方扶陽(yáng)有多種方法與形式，是對(duì)經(jīng)方核心精神的把握，絕不僅僅以“多用附子”一言可概之。具體而言，經(jīng)方扶陽(yáng)的方法有以下幾種。

3.1 益陽(yáng)之源 人體陽(yáng)氣之源是脾胃，生命活動(dòng)所需的物質(zhì)和能量均賴(lài)脾胃運(yùn)化產(chǎn)生，陽(yáng)氣乘津液而行，也必須源自脾胃。桂枝湯為經(jīng)方之首，其真正用于解表的藥物僅是桂枝與芍藥，但桂枝湯證——汗出、惡風(fēng)、脈浮緩，提示表部陽(yáng)氣存在不足，故治療上必須振奮脾胃功能，從中焦調(diào)取能量方可助桂枝愈病。生姜、甘草、大棗，正是經(jīng)方體系中助中焦陽(yáng)氣之源的基本藥物組合。生姜味辛辣，含揮發(fā)油，一方面可刺激胃腸黏膜功能興奮，健胃、止嘔，增加消化吸收的功能。另一方面，其辛辣作用可刺激陽(yáng)氣外趨于體表，產(chǎn)生全身溫暖祛寒，甚至發(fā)汗解表的作用。在本方中使用，主要是刺激脾胃興奮，增加對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收并將熱量(能量)外散于體表，促進(jìn)桂枝發(fā)汗，并助芍藥、桂枝改善整個(gè)血液循環(huán)系統(tǒng)。甘草含甘草酸、甘草黃酮、甘草葡聚糖等成分，可增加水鈉潴留，助桂枝、芍藥增加血容量，改善血液循環(huán)。其保護(hù)胃黏膜的作用，有助于調(diào)和生姜的辛辣刺激，共同發(fā)揮振奮消化系統(tǒng)功能，即增加胃氣的作用。大棗的作用主要包括兩類(lèi)，一類(lèi)是營(yíng)養(yǎng)作用，以糖類(lèi)物質(zhì)為主，一類(lèi)是對(duì)機(jī)體刺激反應(yīng)性的調(diào)節(jié)作用，可緩解機(jī)體對(duì)于理化及免疫類(lèi)刺激過(guò)激的反應(yīng)?？偠灾?，姜、草、棗的配伍，是一組提振胃氣，促進(jìn)消化吸收，為機(jī)體由內(nèi)而外的修復(fù)提供能量的藥物組合。其中，甘草和大棗一方面提供物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)支持即補(bǔ)中，另一方面降低機(jī)體對(duì)各種理化和炎癥刺激的應(yīng)激性反應(yīng)，即緩急的作用。甘草和大棗與生姜同用，甘草、大棗可為生姜提供能量，又能緩和生姜提振胃腸功能時(shí)對(duì)局部的刺激作用。這3味藥的彼此組成，形成了經(jīng)方中第1層次的益胃扶陽(yáng)的基本藥組。當(dāng)中虛更加明顯，需要增強(qiáng)作用時(shí)，則又要根據(jù)需要應(yīng)用，扶陽(yáng)加用干姜、附子，益氣加用黨參、人參，養(yǎng)陰加用麥冬，健胃祛濕加用白術(shù)。

3.2 促陽(yáng)之運(yùn) 若陽(yáng)氣在人體運(yùn)行正常，暢通無(wú)阻，升降有常，則健康而無(wú)病，疾病的發(fā)生則往往與陽(yáng)氣運(yùn)行失常有關(guān)。經(jīng)方體系中，歷代記載，桂枝的作用有解表、散寒、溫通血脈、助陽(yáng)化氣等。但無(wú)論有多少種功能，其作用的基本原理離不開(kāi)擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血液循環(huán)，使血液流向體表。解表散寒為其增加體表血液循環(huán)所致，溫通血脈是其促進(jìn)血液循環(huán)所致，助陽(yáng)化氣是其改善腎臟血液循環(huán)所致。由于從中心向外周的血供主要是動(dòng)脈系統(tǒng)，故桂枝的主要作用是增加動(dòng)脈系統(tǒng)向遠(yuǎn)心端供血。此外，桂枝還有治療逆氣上沖的作用，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》桂枝解：“桂枝味辛微甘，性溫。力善宣通，能升大氣(即胸之宗氣)，降逆氣(如沖氣、肝氣上沖之類(lèi))，散邪氣(如外感風(fēng)寒之類(lèi))。仲景苓桂術(shù)甘湯用之治短氣，是取其能升也;桂枝加桂湯用之治奔豚，是取其能降也;麻黃、桂枝、大小青龍諸湯用之治外感，是取其能散也?！惫鹬χ委煔馍蠜_的機(jī)制，我們認(rèn)為還是與其促進(jìn)動(dòng)脈循環(huán)遠(yuǎn)心性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，增加動(dòng)脈泵血活性則脈搏波沿腹主動(dòng)脈向下傳遞增強(qiáng)，從而帶動(dòng)腹部筋膜系統(tǒng)產(chǎn)生向下的運(yùn)動(dòng)，最終形成治療氣上沖的作用。此外，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯中用桂枝，也是通過(guò)桂枝的降逆作用，令陽(yáng)氣下行，配合桃仁等化瘀藥促進(jìn)瘀血的排出。此外，芍藥以緩解平滑肌痙攣，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，增加靜脈血容量，增加血液通過(guò)靜脈向心性流動(dòng)為主。柴胡能散郁結(jié)于胸脅的陽(yáng)氣，令其偏表者從太陽(yáng)而散，偏里者從陽(yáng)明而散，從而恢復(fù)胸脅部陽(yáng)氣運(yùn)行而治胸脅苦滿(mǎn)。茯苓、澤瀉則促進(jìn)體內(nèi)郁結(jié)之水液的運(yùn)行而令陽(yáng)氣暢通。中醫(yī)所謂之通陽(yáng)，即指促進(jìn)陽(yáng)氣運(yùn)行的作用。

3.3 救陽(yáng)之竭 “保胃氣，存津液”被認(rèn)為是仲景治療傷寒的基本原則，但二者不可割裂理解，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。我們不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為保胃氣就是謹(jǐn)慎用寒涼攻下藥以防止苦寒?dāng)∥?，存津液就是針?duì)陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)的急下存陰，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到陽(yáng)氣就是津液，津液就是陽(yáng)氣，保胃氣就是存津液，存津液就是保胃氣。經(jīng)方的本質(zhì)是扶陽(yáng)，這種觀點(diǎn)在三陰病的治療中大家都容易理解，但對(duì)于陽(yáng)明病，好多人似乎覺(jué)得這是純實(shí)證，不需要扶陽(yáng)，而只需要救津液之竭。事實(shí)上，無(wú)論是陽(yáng)明經(jīng)證還是陽(yáng)明腑證，津液就是陽(yáng)氣的載體，津液竭就是陽(yáng)氣竭，存津液本身就是救陽(yáng)氣。經(jīng)方扶陽(yáng)派認(rèn)為，陽(yáng)氣絕對(duì)亢奮的陽(yáng)實(shí)證只能暫時(shí)存在，而不會(huì)形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的病機(jī)?！秱摗逢?yáng)明病屬于陽(yáng)實(shí)證，機(jī)體處于微觀(細(xì)胞)和宏觀(整體)層面的亢奮狀態(tài)，但陽(yáng)明病無(wú)法長(zhǎng)久，要么自愈，要么轉(zhuǎn)為陰證。這是因?yàn)闄C(jī)體出現(xiàn)陽(yáng)實(shí)證(陽(yáng)明病)必須同時(shí)具備3個(gè)條件：①素體功能較強(qiáng)(病邪從陽(yáng)化熱)，能夠承受一次全身亢奮的消耗;②存在刺激機(jī)體亢奮的病理因素或病理產(chǎn)物;③二者持續(xù)反應(yīng)且積累到一定強(qiáng)度。三者缺一不可。一般來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)陽(yáng)實(shí)證后，機(jī)體能量迅速消耗，則第1個(gè)條件消失;或者病理產(chǎn)物通過(guò)汗、尿、便或藥物等得到清除，不再對(duì)陽(yáng)氣形成持續(xù)刺激，則第2個(gè)條件消失;或者機(jī)體陽(yáng)氣自我調(diào)整能力較強(qiáng)，正邪對(duì)峙后，正氣迅速調(diào)動(dòng)身體功能排出邪氣，則第3個(gè)條件消失。因此，陽(yáng)實(shí)證無(wú)法持久。陽(yáng)實(shí)證存在雖然短暫，但必然伴隨陽(yáng)氣的迅速大量消耗，故若陽(yáng)明病不愈，則只能轉(zhuǎn)為三陰病。

3.4 開(kāi)陽(yáng)之路 陽(yáng)氣能暢行則不病，郁結(jié)則病。陽(yáng)氣的郁結(jié)，有時(shí)候并不是氣機(jī)運(yùn)行本身的問(wèn)題，而是體內(nèi)存在病理產(chǎn)物久留而不祛，阻滯了陽(yáng)氣的運(yùn)行。這種阻滯現(xiàn)象可表現(xiàn)為兩種。①局部微循環(huán)阻滯：全身各組織所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量，必須依賴(lài)于血液循環(huán)、淋巴循環(huán)及組織液循環(huán)進(jìn)行補(bǔ)充，若某一局部存在瘀滯，包括血管痙攣、筋膜組織攣縮、淋巴循環(huán)阻滯等，則其負(fù)責(zé)供應(yīng)的組織將失去營(yíng)養(yǎng)，而失去營(yíng)養(yǎng)的組織將導(dǎo)致機(jī)體反射性增加代謝，此時(shí)就會(huì)代償性地出現(xiàn)陽(yáng)實(shí)的表現(xiàn)。若阻滯等情況不能迅速祛除，則陽(yáng)實(shí)的假象將長(zhǎng)期存在。②與外界物質(zhì)交換障礙：人體無(wú)論是皮膚、腎臟、腸道、生殖系統(tǒng)，都存在與外界交換物質(zhì)的上皮組織，上皮組織通過(guò)其附屬的各種腺體排除代謝產(chǎn)物。當(dāng)這些上皮組織的排泄功能障礙，則會(huì)刺激機(jī)體功能亢奮，此時(shí)也會(huì)長(zhǎng)期出現(xiàn)陽(yáng)實(shí)的假象。對(duì)于這種情況，治療的原則必須是補(bǔ)虛瀉實(shí)。本質(zhì)上，無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)傳輸通道因病理產(chǎn)物阻滯，還是上皮的排泄功能障礙，均屬于機(jī)體功能的障礙，也就是陽(yáng)氣的不足。運(yùn)用藥物調(diào)動(dòng)身體功能打通運(yùn)化障礙的前提是要增強(qiáng)功能，即扶陽(yáng)，在此前提下，再運(yùn)用瀉實(shí)的方法，如發(fā)汗、利尿、化瘀、瀉下等才能獲得預(yù)期的療效。

3.5 散陽(yáng)之凝 陽(yáng)氣乘津液以運(yùn)行，津液是陽(yáng)氣的載體，而津液又必須在筋膜間隙及脈絡(luò)中運(yùn)行，故津液之流通，陽(yáng)氣之運(yùn)行，筋膜脈絡(luò)之暢通，三者任一方面有問(wèn)題即牽一發(fā)而動(dòng)全身，形成陽(yáng)氣凝滯，水飲停聚，筋膜攣縮。三陰病中，太陰病腹?jié)M而吐，下利，是陽(yáng)虛而津液不化，水濕內(nèi)生;少陰病脈微細(xì)，但欲寐，是陽(yáng)虛而血脈拘攣，津液、血液均有灌注不足的表現(xiàn);而到厥陰病，則是半表半里肌筋膜系統(tǒng)亦有攣縮，則陽(yáng)氣、血脈、脈絡(luò)、筋膜均受到影響，故曰“兩陰交盡，謂之厥陰”?？疾烊幉≈鞣娇梢园l(fā)現(xiàn)，太陰主方理中湯，以振奮中焦陽(yáng)氣為主，陽(yáng)氣足則能化津液而水濕自去，泄利自止;少陰主方四逆湯，以附子回陽(yáng)散寒，振奮心陽(yáng)，解血脈之寒凝，故治脈微細(xì);厥陰主方烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯，則既有人參、干姜、川椒溫脾胃之陽(yáng)，又有當(dāng)歸、烏梅、桂枝、附子解血脈之凝，復(fù)有細(xì)辛解筋膜之沉寒。最妙在烏梅，極酸則生津，促進(jìn)機(jī)體各腺體、細(xì)胞大量分泌，與諸溫?zé)崴幒嫌?，最能沖開(kāi)筋膜中之凝寒拘攣。至于黃連、黃柏，則需根據(jù)情況酌情加入，其目的在于機(jī)體沉衰的功能得到振奮時(shí)，代謝產(chǎn)物會(huì)突然增多而刺激局部形成熱象，黃連、黃柏用于清局部之熱也。

4 小結(jié)

綜上所述，雖然經(jīng)方的本質(zhì)就是扶陽(yáng)氣，但對(duì)于扶陽(yáng)，我們不應(yīng)狹隘地理解為單純的溫陽(yáng)，陽(yáng)氣的運(yùn)行障礙有各種復(fù)雜的情況，我們也就要根據(jù)情況采取各種對(duì)策，從而有了經(jīng)方千變?nèi)f化的情況。