王玉光應(yīng)用名方治療慢性咳嗽舉隅

李小軍

(山西省中醫(yī)院，山西 太原030012)

王玉光教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專(zhuān)家，呼吸科主任兼肺病研究室主任，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研、教學(xué)工作，擅長(zhǎng)應(yīng)用名方治療呼吸系統(tǒng)疾病，在臨床辨治過(guò)程中，通察整體，審因論治，療效卓著。筆者作為山西省第2批中青年中醫(yī)領(lǐng)軍人才跟隨王玉光教授學(xué)習(xí)，收獲頗多，特別是其擅長(zhǎng)應(yīng)用名方治療慢性咳嗽，現(xiàn)茲舉例如下。

1 陽(yáng)和湯

慢性咳嗽多為內(nèi)傷咳嗽，病理因素與“痰”有關(guān)。諸痰飲的形成，可由肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕津液代謝失常所致，脾主運(yùn)化，腎主水液，脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)水濕，水化為飲，濕聚成痰。陽(yáng)氣是人身之大寶，陽(yáng)氣健運(yùn)，則人體安和，若陽(yáng)氣受損，或不能溫化津液，氣不布津，停而為飲，致寒痰內(nèi)生;或痰不能得以溫化，而從寒化，可致寒痰伏肺。寒痰內(nèi)壅，痰阻氣滯，束經(jīng)為患，蘊(yùn)郁于肺，成痰喘宿疾之病，如“蜂子之穴于房中，蓮子之嵌于蓬內(nèi)”，一旦感受外邪，則宿疾、新感內(nèi)外交困，沉寒頑痰郁滯膠結(jié)，濁陰彌漫，肅降失常，致喘咳痰鳴，諸癥叢生。因此，治療此類(lèi)患者時(shí)，應(yīng)以溫陽(yáng)散寒、化痰止咳為法，使肺中之寒痰得以溫化，久咳就能得以緩解。

陽(yáng)和湯出自清代外科名醫(yī)王洪緒的《外科全生集》，由熟地黃、肉桂、鹿角膠、炮干姜、芥子、麻黃、甘草7味藥物組成，原為外科陰疽流注所設(shè)。王玉光教授在臨床中選用此方治療慢性咳嗽辨證為陽(yáng)虛寒凝者。其中肉桂、干姜性辛溫，二者均能溫助脾腎之陽(yáng)，肉桂溫命門(mén)之火，為治療腎陽(yáng)虛冷之要藥;干姜能溫散肺寒而化痰飲以治寒嗽;鹿角膠、熟地黃補(bǔ)腎，益精血;麻黃開(kāi)宣肺氣而平喘，在陽(yáng)和湯原方中，麻黃僅為2 g，用量較輕，王教授在治療慢性咳嗽時(shí)，因?yàn)橐孕l(fā)肺氣為主，肺氣宣則咳嗽止，故其用量為6～8 g;芥子性辛、溫，辛散利氣、溫肺祛痰，有搜剔內(nèi)外痰結(jié)及胸膈寒痰之功;甘草調(diào)和諸藥。全方合用，補(bǔ)而不膩，使全身經(jīng)血充足，陽(yáng)氣溫煦，陽(yáng)虛得補(bǔ)，寒痰得除。全方具有溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)、宣通血脈、散寒頑痰而止咳之功效。

案例1.患者，女，38歲，2015年4月2日初診，以咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作5年余為主訴求診?；颊哂?年前“受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，未給予規(guī)律治療。5年來(lái)，每逢冬季氣候寒冷或受涼后咳嗽加重，夜間尤甚，咯白黏痰，量少，不易咯出，時(shí)有胃脘不適，喜熱食，常形寒怕冷，精神欠佳，口中和，無(wú)明顯汗出，夜眠欠佳，小便清長(zhǎng)，大便基本正常，舌質(zhì)淡胖，苔白略膩，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷為咳嗽(脾腎陽(yáng)虛，寒痰凝滯)，治療以溫腎健脾、止咳化痰為法，方以陽(yáng)和湯加減。具體藥物如下：熟地黃30 g，肉桂6 g，干姜10 g，當(dāng)歸15 g，鹿角膠15 g(烊化兌服)，炙麻黃8 g，炮附片15 g，炙甘草10 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，茯苓15 g，7劑。水煎服，每日1劑。1周后，咳嗽、咯痰、怕冷癥狀明顯緩解，夜眠仍欠佳，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。于上方加石菖蒲10 g，繼服14劑。2周后，偶有咳嗽，咯少量白痰，精神明顯好轉(zhuǎn)，夜眠改善。

2 升降散

升降出入是氣的基本運(yùn)動(dòng)形式，具體體現(xiàn)于各臟腑功能活動(dòng)[1]。人體臟腑經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)動(dòng)，都依賴(lài)于氣機(jī)升降出入的協(xié)調(diào)，正如《素問(wèn)·六微旨大論》載“升降出入，無(wú)器不有”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。如肺主呼吸，有宣有降，吐故納新;心火下降，腎水升騰;脾升胃降等。如果由于某些病理原因?qū)е職鈾C(jī)升降出入失調(diào)，則病變叢生，如肺氣失于宣降，出入不利，肺氣上逆而發(fā)為咳喘。另外，氣機(jī)失調(diào)，可以導(dǎo)致痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)[2]，進(jìn)一步加重咳喘。因此，王玉光教授在治療慢性咳嗽時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)氣機(jī)升降的調(diào)整，使肺之宣降功能正常，臟腑功能協(xié)調(diào)，咳喘減輕。

升降散出自清·楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨》一書(shū)，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、川大黃4味藥物組成，是楊氏治療外感溫?zé)岵〉幕痉剑髦吻尻?yáng)不升、濁陰不降之證。王玉光教授運(yùn)用此方治療火熱內(nèi)郁、升降失常之慢性咳嗽。其中，僵蠶為君，味辛苦，氣薄輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，祛風(fēng)化痰，清熱解郁，能夠引清氣上升，散逆結(jié)滯之痰;蟬蛻為臣，氣寒無(wú)毒，味甘咸，疏散風(fēng)熱，透邪外出;姜黃為佐，味辛苦，大寒無(wú)毒，行氣散郁;大黃為使，味苦，苦寒無(wú)毒，清熱瀉火，上下通行。僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，能宣肺行氣化濕;姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，宣透三焦。全方有調(diào)暢氣機(jī)、宣郁散火之功，可用于治療火郁證或濕熱郁滯或痰濕內(nèi)蘊(yùn)或三焦伏火等證，具有宣散郁火、清熱化痰止咳的作用。

案例2.患者，女，52歲，2014年8月13日初診，以間斷咳嗽6年余為主訴求診?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，曾多次就診于各大醫(yī)院，胸片未見(jiàn)明顯異常，同時(shí)查肺功能正常，曾予止咳、鎮(zhèn)咳、祛痰等中西藥治療，效果不明顯，咳嗽時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)患者咳嗽，以干咳為主，咽干，口干，口瘡反復(fù)發(fā)作，同時(shí)伴有胸部憋脹，多汗乏力，精神差，納食尚可，夜眠一般，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔白略黃膩，脈弦略數(shù)。中醫(yī)診斷為咳嗽(痰火內(nèi)盛，肺失宣降)，治療以宣散郁火、清熱化痰為法，方以升降散加減。具體藥物如下：僵蠶10 g，蟬衣10 g，姜黃10 g，大黃6 g，柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，生甘草10 g，黃芩片10 g，射干10 g，郁金10 g，炙枇杷葉10 g，7劑。水煎服，每日1劑。1周后，咳嗽、口干、咽干好轉(zhuǎn)，胸憋脹減輕，仍有汗多乏力，口瘡反復(fù)發(fā)作，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。于上方去枇杷葉，加藿香10 g，防風(fēng)10 g，浮小麥10 g，繼服14劑。2周后，癥狀明顯緩解。

3 四逆散

慢性咳嗽病位主要在肺，但可能涉及其他臟腑。從臟與臟關(guān)系而言，肺在上，主降，肝在下，宜升。肺的肅降，肝的升發(fā)，是升降的兩個(gè)方面。肝主疏泄，其氣升發(fā)調(diào)運(yùn);肺主肅降，其氣清肅下降。肝升肺降，氣機(jī)協(xié)調(diào)，一起維持人體內(nèi)外環(huán)境的陰陽(yáng)平衡，促進(jìn)臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)及氣血、營(yíng)血的正常運(yùn)行。如肝失條達(dá)，肺失清肅，則出現(xiàn)咳喘。從臟與腑關(guān)系而言，肺除了與大腸關(guān)系密切外，肺與膽也應(yīng)引起重視。膽屬少陽(yáng)之火，膽火下降逆?zhèn)饔诜?，使肺失宣降，出現(xiàn)咳嗽、氣喘等肺系癥狀，其特點(diǎn)為干咳氣緊或喘，多于夜間加重，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦或沉遲有力。對(duì)于肝膽不利引發(fā)的咳喘，治療時(shí)應(yīng)疏泄少陽(yáng)、清肺平肝。

四逆散出自《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！睔v代醫(yī)家多認(rèn)為四逆散為治療陽(yáng)郁證的主方，由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草4味藥物組成。王玉光教授選用此方治療肝郁氣滯、肺失宣降引起的慢性咳嗽。其中柴胡入肝、膽、三焦、心包經(jīng)，主升，具有升舉陽(yáng)氣、疏肝和解的作用;枳實(shí)入脾、胃、大腸經(jīng)，主降，具有行氣導(dǎo)滯化痰之功;芍藥入肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝平肝之功，于土中瀉木;炙甘草入心、脾、胃、肺經(jīng)，補(bǔ)益中氣而協(xié)調(diào)上下。諸藥合用，共奏行氣化痰、疏肝肅肺之功，可用于治療肝膽氣機(jī)失調(diào)之咳嗽。

案例3.患者，女，56歲，2015年5月8日初診，以間斷性咳嗽2余年、加重3 d求診?；颊?年前因和家人生氣后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，曾就診于北京某醫(yī)院，胸部CT、肺功能等檢查均未見(jiàn)明顯異常，病情反復(fù)，自覺(jué)與情緒有一定的關(guān)系。3 d前因與人爭(zhēng)吵后咳嗽加重，干咳少痰，凌晨3、4點(diǎn)加重，咽部不適，咽癢則咳，呈刺激性咳嗽。平素性格較為急躁，時(shí)有脅肋部脹痛，口干，無(wú)明顯口苦，手足冷，納食尚可，夜寐欠佳，小便正常，大便偏干，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷為咳嗽(肝郁氣滯，肺失宣降)，治療以理氣疏肝、宣肺止咳為法，方以四逆散加減。具體藥物如下：柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，炙甘草10 g，地龍10 g，防風(fēng)10 g，香附10 g，玫瑰花15 g，前胡10 g，郁金10 g，7劑。水煎服，每日1劑。1周后，咳嗽緩解，手足冷減輕，稍感口干，仍覺(jué)咽部不適，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。上方加青黛散10 g，天花粉10 g，厚樸10 g，繼服14劑。2周后，癥狀明顯改善。

4 討論

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，證同則治同。如同上述3首名方，立方時(shí)分別用于治療外科陰疽、外感熱病及陽(yáng)郁證等，但王玉光教授在臨證時(shí)以辨證論治為主，根據(jù)辨證施治、異病同治的原則，有其證則用其方，不拘其主治所病而用其所證，辨證準(zhǔn)確，靈活運(yùn)用，療效顯著，值得借鑒學(xué)習(xí)。