從中醫(yī)“治未病”理論探討無癥狀心力衰竭的防治?

孫麗映 褚慶民 葉桃春 王 嵩 周小雄 吳 輝△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

無癥狀心力衰竭（AHF）是左室收縮功能障礙但無典型充血性心力衰竭臨床表現(xiàn)的一種臨床綜合征，為心力衰竭前臨床階段［1］。若未病失防、既病已變，AHF易惡化為顯性或失代償性心力衰竭。美國(guó)對(duì)心衰的統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)大約有200萬心衰患者，每年新發(fā)的心衰患者大概有40萬左右。其中顯性心衰的患病率為1.3%～1.8%，無癥狀性心衰的患病率達(dá)到1.5%～2.0%［2］，AHF的患病率高于顯性心力衰竭。人口老齡化的到來和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，延長(zhǎng)了高血壓、冠心病等心血管疾病患者的生存時(shí)間，心衰患者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，各個(gè)國(guó)家對(duì)心衰患者的治療亦花費(fèi)了大量的人力、物力和財(cái)力。如何預(yù)防心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展，是我們目前亟待解決的一個(gè)難題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正逐步向“生物—心理—社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式過渡，疾病的預(yù)防是目前健康醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方面。中醫(yī)“治未病”思想是預(yù)防保健的重要指導(dǎo)原則，在宏觀層面上與健康醫(yī)學(xué)的理念有共通之處。筆者結(jié)合中醫(yī)“治未病”理論，從“未病先防”“既病防變”兩個(gè)方面探討AHF的防治。

1 未病先防，治其未發(fā)

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》建議對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素，通過控制高血壓、糖尿病、血脂異常等心衰危險(xiǎn)因素有助于延緩或預(yù)防心力衰竭的發(fā)生［3］，體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”的防治理念，正如《丹溪心法·不治已病治未病》所言“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已，是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理。夫如是則思患而預(yù)防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也”。對(duì)于有心血管高危因素且尚未發(fā)展為心衰的人群，本文通信作者吳輝教授主張從易患體質(zhì)方面進(jìn)行早期預(yù)防。研究指出痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)者未來10年罹患缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高［4］，其中濕熱體質(zhì)是高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等心血管事件發(fā)病共有的體質(zhì)基礎(chǔ)。因濕邪易阻氣機(jī)，血行不暢則致血瘀；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，易煎灼津液，血液黏稠亦可致血瘀，故濕熱體質(zhì)者多兼夾血瘀。因此，濕熱膠結(jié)和瘀毒內(nèi)蘊(yùn)是AHF易患人群發(fā)病的病理基礎(chǔ)，治療上我們可從“濕熱”和“瘀毒”兩方面著手進(jìn)行AHF易患人群的防治。

1.1 濕熱論治 隨著工作和生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)壓力、焦慮抑郁情緒的出現(xiàn)，人們大多通過吸煙嗜酒或偏食肥甘厚膩來釋放壓力，因而損傷脾胃，氣機(jī)升降失司而內(nèi)生濕濁。若因居處潮濕、氣候潮濕或涉水淋雨等感受外濕之邪，外濕內(nèi)濕相互影響，濕濁久蘊(yùn)化熱而致病。濕熱之邪致病廣泛，病變部位外可侵犯肌膚腠理，內(nèi)可至五臟六腑，疾病復(fù)雜，病情纏綿難愈。正如清代葉天士所言“吾吳濕邪害人最廣”。預(yù)防濕邪患病，應(yīng)從內(nèi)濕和外濕兩方面進(jìn)行預(yù)防?！懊褚允碁樘臁焙侠淼娘嬍呈菑?qiáng)身健體、延年益壽的養(yǎng)生之道。脾胃為生痰濕的源頭，平素重視固護(hù)脾胃，避免因“飲食自倍，腸胃乃傷”而內(nèi)生濕濁。另外，強(qiáng)身健體、調(diào)暢情志、做好日常攝生調(diào)護(hù)是預(yù)防外濕之邪侵襲人體重要手段。

對(duì)于易患AHF的濕熱體質(zhì)者，治療以分消濕熱，調(diào)暢氣機(jī)為原則，清熱與祛濕兼顧。治療濕熱病，首當(dāng)辨清濕與熱之孰輕孰重，以指導(dǎo)選方用藥。濕熱偏重如何辨證，大多學(xué)者以熱象癥狀的輕重進(jìn)行劃分。有研究表示［5］以舌苔和小便之變化作為辨證的著眼點(diǎn)，治療濕熱證重視三焦辨治，在此基礎(chǔ)上提出宣暢肺氣，氣化濕化；健運(yùn)脾胃，調(diào)其升降；兩分濕熱，其病易解；給邪出路，宜利小便4個(gè)治療要點(diǎn)。三仁湯是治療濕熱證的基礎(chǔ)方，方中杏仁、蔻仁、薏苡仁是治療濕阻三焦的要藥，達(dá)到“宣上、暢中、滲下”的作用。如吳鞠通《溫病條辨》所言“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。上焦?jié)駸幔?zé)之心肺，出現(xiàn)咳嗽咯痰、心悸胸悶等表現(xiàn)，治療可選用辛溫芳香、宣通肺氣之品，常用藿香、佩蘭、杏仁、蘇葉、香薷等，配伍竹葉、扁豆花、荷葉、西瓜翠衣等輕清之品，宣透濕氣；中焦脾胃濕熱多見脘腹痞滿、疲倦納呆，治療可選用苦溫燥濕、調(diào)和脾胃之品，常用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、蔻仁、草果等，配伍黃連、虎杖、大黃、麥冬、竹茹等藥，取其清瀉濕熱兼養(yǎng)陰之效；濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，肝腎功能失調(diào)見水腫、少尿，治療選用甘淡滲濕之品，如澤瀉、茯苓、薏苡仁、豬苓、車前子、通草等，使邪有出路。濕熱偏重不同，或以清熱，或以化濕，具體用藥，宜臨證變通。

1.2 瘀毒論治 濕熱內(nèi)蘊(yùn)多為高血壓、冠心病等心血管疾病的始動(dòng)因素，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行不暢可致血瘀，濕熱瘀三者久蘊(yùn)可成毒邪，病機(jī)復(fù)雜，增加治療難度。臨床上，根據(jù)毒邪偏重的不同，有熱毒、瘀毒、濁毒、痰瘀熱毒等。不同的毒邪，辨證論治有利于預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展。袁氏等［6］研究發(fā)現(xiàn)高血壓與“熱毒”“濁毒”“毒損心絡(luò)”密切相關(guān)，在平肝潛陽(yáng)、滋水涵木基礎(chǔ)上，加用解毒瀉熱通絡(luò)法；冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化與“瘀毒”“痰瘀熱毒”“陰虛毒瘀”相關(guān)，治療上以解毒活血，祛濕通絡(luò)為主；糖尿病、病毒性心肌炎與“毒、瘀、虛”相關(guān)，治以清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為主?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于心血管疾病的防治，尤其是濕熱體質(zhì)和血瘀體質(zhì)的AHF易患人群，主張將治療防線前移，強(qiáng)調(diào)早期運(yùn)用中醫(yī)藥手段從瘀毒論治，避免瘀毒致變，出現(xiàn)急性心血管事件，增加心力衰竭疾病發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

瘀毒的病機(jī)貫穿于心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的始終，導(dǎo)師吳輝教授在診治易患AHF的血瘀體質(zhì)者，尤其是冠心病的患者，認(rèn)為發(fā)病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，常兼夾痰熱、血瘀等病理產(chǎn)物，蘊(yùn)久易成毒熱瘀之邪，誘發(fā)急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生。中藥配伍在健脾化濕、調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上，擅長(zhǎng)加用清熱解毒、活血化瘀類中藥，常用中藥有毛冬青、黃芩、玄參、魚腥草、丹參、桃仁、紅花、降香、牛膝、延胡索等。有學(xué)者［7］認(rèn)為內(nèi)生毒熱損心是心衰發(fā)病病機(jī)的重要方面，“內(nèi)生熱毒”和炎性反應(yīng)是一種內(nèi)在機(jī)制與外在表現(xiàn)的相關(guān)，各種炎性細(xì)胞通過釋放多種炎性因子導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展和惡化，一些具有清熱解毒功效的單味藥可降低炎性反應(yīng)以逆轉(zhuǎn)心力衰竭對(duì)組織器官造成的影響，為清熱解毒法防治心力衰竭提供了客觀依據(jù)。在痰熱、血瘀等病理產(chǎn)物尚未演變?yōu)槎攫鲋扒皯?yīng)用清熱活血法，符合“未病先防、治其未發(fā)”的原則。清熱解毒代表方多用四妙勇安湯、黃連解毒湯，或配伍兼有活血解毒作用的虎杖、大黃，或應(yīng)用兼有清熱、涼血、活血作用的生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍等。黃連解毒湯具有降脂、穩(wěn)定斑塊、減輕動(dòng)脈粥樣硬化、降血壓、抗血栓、抑制腫瘤血管生成、抗氧化、抑制炎癥因子、保護(hù)心肌細(xì)胞等多方面藥理作用，廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病［8］。清熱解毒法用于防治心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)分清虛與熱毒瘀的關(guān)系，辨證論治，不可盲目濫用。

2 既病防變，治其未傳

AHF多屬于中醫(yī)的“心悸”“胸痹”“眩暈”等病的范疇，病機(jī)多以氣虛為主，因心脾二臟受損，脾失健運(yùn)，氣血化生乏源兼運(yùn)行不暢，致使痰、瘀為主的病理產(chǎn)物生成，影響心臟功能。治療上應(yīng)以益氣化濁行瘀為法，輔以中醫(yī)外治法、調(diào)暢情志聯(lián)合治療，防止疾病由表入里傳變，進(jìn)展為充血性心力衰竭。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯；即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞，”體現(xiàn)中醫(yī)“既病防變、治其未傳”的防治原則。

2.1 益氣化濁行瘀 氣虛血瘀痰濁貫穿于心衰發(fā)生、發(fā)展的始終。采用益氣化濁血瘀法治療AHF患者，用藥不宜峻猛，注意補(bǔ)氣而不留邪，活血而不破血，祛痰而不傷正，以防病情加重，病程延長(zhǎng)。對(duì)于虛證，應(yīng)針對(duì)病情分別采用補(bǔ)益心脾、滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)心安神等法；對(duì)虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)虛實(shí)兼顧，治療時(shí)注意補(bǔ)益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。本文通信作者吳輝教授治療AHF患者擅長(zhǎng)應(yīng)用鄧氏溫膽湯加減以益氣化濁行瘀，在古方溫膽湯上，將枳實(shí)改為枳殼寬中又不破氣傷正，陳皮改為橘紅加強(qiáng)寬胸之力，法半夏多改用膽南星或兩者同用以燥濕化痰，并加桃仁、紅花、丹參、赤芍、延胡索等活血化瘀。AHF患者血瘀濕熱重者，臨證時(shí)補(bǔ)氣藥多用太子參或西洋參益氣養(yǎng)陰，清火生津；偏于氣虛者多用黨參或黃芪益氣扶正，與化痰、活血藥合用，共奏益氣化濁行瘀之效。同時(shí)重視固護(hù)患者的陰液，因濕熱陽(yáng)邪且應(yīng)用活血化痰類藥物偏燥易傷陰液，臨證多加竹茹、麥冬、石斛等清熱養(yǎng)陰。在臨床上，鄧氏溫膽湯加減應(yīng)用，可以治痰為主兼活血，也可以活血為主兼祛痰，廣泛用于心血管疾病的防治。

AHF患者病情發(fā)展易出現(xiàn)氣陰不足，臨床治療上除了益氣化濁行瘀為法，應(yīng)輔以養(yǎng)陰利水之品延緩心力衰竭的進(jìn)展，可選用玄參、葛根、麥冬等滋陰養(yǎng)心，茯苓、澤瀉、益母草、豬苓等化濕利水減輕心臟后負(fù)荷。經(jīng)臨床療效檢驗(yàn)，以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主的三參歸芪合劑［9］及穩(wěn)心顆粒［10］治療AHF患者能改善患者癥狀，提高臨床療效，臨床上可推廣應(yīng)用。疾病有發(fā)展傳變之勢(shì)，無癥狀心力衰竭階段臟腑病變多以心肺為主，易逐漸使其他臟腑受累，根據(jù)葉天士的“先安未受邪之地”的防治思想，根據(jù)臨床辨證，多加山茱萸、墨旱蓮、女貞子等補(bǔ)腎陰，或加淫羊藿、仙茅、杜仲等補(bǔ)腎陽(yáng)，以防心肺病變傳及肝脾腎。

2.2 中醫(yī)外治法 中藥沐足、穴位貼敷、耳穴壓豆療法、針灸治療等中醫(yī)外治法在治療心力衰竭方面的研究逐年增多，配合內(nèi)治法大多可獲得滿意的臨床效果。李金波［11］研究發(fā)現(xiàn)針刺具有與西藥同等的改善AHF患者心肌收縮功能的作用。中醫(yī)外治法因操作方便、安全有效、副作用低，在臨床上運(yùn)用廣泛，是改善患者生存質(zhì)量的重要治療措施。

AHF患者多屬于氣虛血瘀證，辨證論治，中藥沐足方藥常選用川芎、雞血藤、紅花、丹參、赤芍等活血化瘀之品，配伍使用附子、桂枝、澤瀉、茯苓、豬苓等起到溫陽(yáng)利水的作用，沐足可以改善血液循環(huán)，減少外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，從而改善心功能。穴位貼敷能激發(fā)經(jīng)脈之氣，調(diào)理臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。治療心力衰竭多選用白芥子、細(xì)辛、麻黃、延胡索、肉桂、川烏等辛溫之品，配伍活血化瘀類中藥組合成方，研成粉末，多以姜汁調(diào)勻外敷穴位。由桂枝15 g，細(xì)辛6 g，芥子 4 g，紅花10 g，紅參10 g，澤瀉10 g，鹿茸6 g共研細(xì)末，姜汁調(diào)勻成強(qiáng)心貼［12］，貼敷膻中、虛里、內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞、腎俞等穴位能改善心力衰竭的癥狀，提高患者的心功能狀況。中醫(yī)外治法治療心力衰竭療效顯著，值得臨床推廣使用。

2.3 調(diào)暢情志 從胡大一教授所倡導(dǎo)的“雙心醫(yī)學(xué)”以來，現(xiàn)代醫(yī)家越來越重視心血管疾病患者的心理疾病治療。中醫(yī)學(xué)早有“七情致病”學(xué)說，《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》記載“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心出發(fā)”。強(qiáng)調(diào)情志過激首先影響心神，心臟功能失調(diào)，從而出現(xiàn)心悸、失眠、健忘等心系疾病。情志致病與心血管疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有密切聯(lián)系。研究指出心理疏導(dǎo)結(jié)合常規(guī)藥物治療能夠有效抑制慢性心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能［13］。因此，應(yīng)把調(diào)暢情志貫穿于心血管疾病的預(yù)防和治療之中，達(dá)到“精神內(nèi)守，病安從來”的目的。

日常生活中，囑患者應(yīng)保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律與安定的生活可以讓人保持身心愉快，以愉悅的心情面對(duì)每一天。相關(guān)研究［14］發(fā)現(xiàn)中老年人群中長(zhǎng)期規(guī)律鍛煉者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是未鍛煉者的0.53倍。推薦中老年人堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律鍛煉以預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，也可使心情得到放松。出現(xiàn)焦慮抑郁者，臨床上多使用心理疏導(dǎo)和藥物兩種方法調(diào)暢情志。心理疏導(dǎo)的方法包括說理開導(dǎo)、親情療法、放松訓(xùn)練、音樂療法、運(yùn)動(dòng)療法、吐納導(dǎo)引等，使患者“移情易性”。音樂療法因不受時(shí)間、場(chǎng)地的限制且療效顯著臨床上多推廣使用，有學(xué)者［15］選擇在子午流注時(shí)運(yùn)用五行音樂療法治療AHF焦慮患者，可改善患者睡眠質(zhì)量，減輕日間疲勞程度。藥物治療方面，中醫(yī)認(rèn)為情志致病的病機(jī)主要為氣機(jī)郁滯導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，氣痰瘀火，郁而為病。在情志病的治療方面，主張遵循國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授的五臟相關(guān)理念，肝郁氣滯者，調(diào)暢氣機(jī)可選用柴胡加龍骨牡蠣湯；郁久化熱耗傷心陰者，宜用天王補(bǔ)心丹合交泰丸補(bǔ)心滋陰、交通心腎，配伍龍膽草、大黃、生地黃、麥冬、玄參、白芍等清熱養(yǎng)陰；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源者，宜用歸脾湯健脾補(bǔ)血養(yǎng)心；心脾氣虛兼痰濁擾神者，選用開心散益氣化痰，定神安志，人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志諸藥合用具有改善心功能和抗抑郁雙重作用，是治療雙心疾病的代表方。調(diào)暢情志，雙心同治是防治心血管疾病和改善其預(yù)后重要手段。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，由于心力衰竭的發(fā)病率、病死率逐年增高，嚴(yán)重危害人們的健康，防治心力衰竭是我們當(dāng)前面臨的一個(gè)難題。防治心力衰竭的根本在于未病先防和既病防變，減少有癥狀心力衰竭的發(fā)生。中醫(yī)“治未病”理論為心力衰竭的防治提供了理論依據(jù)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)和特色。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤說過，中醫(yī)“治未病”是醫(yī)學(xué)進(jìn)步發(fā)展的最高追求，是醫(yī)學(xué)未來研究發(fā)展的主流，是超前的理論。我們應(yīng)努力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)“治未病”理論的精神，將其運(yùn)用于心衰乃至更多慢性疾病的防治，從而降低疾病的發(fā)病率、病死率及復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量，適應(yīng)時(shí)代的需求。