“筋骨理論”對肌腱病的臨床診治指導(dǎo)探討

鄭揚康 詹杰 侯蕾 鐘廣玲 楊海韻

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院（廣東佛山528000）

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣東廣州510000）

3 廣東省中醫(yī)院（廣東廣州510000）

肌腱病是臨床常見和多發(fā)的運動損傷性疾病，該病在長期從事體育運動、過度勞作和中老年人群中常見[1-3]。肌腱病引起的反復(fù)持續(xù)性疼痛和活動受限使患者不僅承擔(dān)較大醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且喪失工作與體育鍛煉機會，給家庭和社會帶來極大負(fù)擔(dān)[4]。

中醫(yī)藥治療肌腱病具有簡、便、廉、驗的優(yōu)勢。本課題組基于“筋骨理論”探索，從肌腱與肌腱病的基本概念、肌腱病與慢性筋骨病的病因病機理論淵源，論證肌腱病屬于中醫(yī)學(xué)“慢性筋骨病”范疇，認(rèn)為肌腱病的病理基礎(chǔ)是“氣虛血瘀，本虛標(biāo)實”，治當(dāng)以“氣血兼顧、臟腑同治、筋骨并重”為原則，并確立了肌腱病的三期治則與治法，以饗讀者。

1 肌腱病屬于慢性筋骨病的理論構(gòu)架

1.1 肌腱、肌腱病的基本概念

肌腱起源于中胚層，是一種高度分化的致密結(jié)締組織，主要由腱纖維構(gòu)成。其色白、強韌而無收縮能力，位于肌腹的兩端，把骨骼肌附著于骨骼并能傳導(dǎo)骨骼與肌肉組織間強大的作用力以引起關(guān)節(jié)活動。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，《素問·五藏生成論》云：“諸筋者屬于節(jié)”，說明與骨節(jié)部位緊密連接的肌腱屬于“筋”的范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，……筋為剛”，生理狀態(tài)下“筋”“骨”緊密相連，關(guān)系極為密切。筋束骨，骨張筋，各歸其位，維系骨關(guān)節(jié)及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，二者處于動態(tài)平衡，完成人體正常的運動功能，即“筋骨和合”。

肌腱病，又稱肌腱炎或末端病，是以肌腱處疼痛、腫脹伴活動受限為主的退行性骨骼肌肉系統(tǒng)疾病[5，6]，肩袖、髕腱和跟腱是該病最常受累的三個部位[7]。肌腱病屬于中醫(yī)“筋痹”、“筋傷病”的范疇。《素問·長刺節(jié)論》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！闭f明傷筋會傷骨，引起“筋骨失衡”，促發(fā)氣血運行不暢導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)局部腫痛和活動不利，如肌腱周圍組織炎癥、粘連、斷裂會引起關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生[8]。

1.2 肌腱病與慢性筋骨病的病因病機理論淵源

慢性筋骨病是由于人體自然退變，并因創(chuàng)傷、勞損、感受外邪、代謝障礙等因素加速其退變，造成脊柱、骨與關(guān)節(jié)、骨骼肌等部位筋骨動靜力平衡失調(diào)，出現(xiàn)全身和局部的疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動受限等癥狀體征的綜合征[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要將慢性筋骨病分為脊柱退行性疾病、骨代謝相關(guān)疾病以及骨關(guān)節(jié)疾病三大類[9]。

Kaux 等總結(jié)和分析有關(guān)肌腱病病因、發(fā)病機制的文獻(xiàn)，認(rèn)為創(chuàng)傷、勞損、代謝障礙等因素，會加速肌腱處筋骨動靜力平衡失調(diào)導(dǎo)致肌腱病[1，10]。《素問·宣明五氣篇》提出“五勞所傷”，即久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。筋骨相連，五勞相關(guān)。肌腱病同慢性筋骨病具有相同病因病機，整個疾病在發(fā)生發(fā)展中也累及氣血、肝腎、經(jīng)絡(luò)。

1.2.1 肌腱病的氣血病機

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充全身?！薄端貑枴の宀厣善芬嘣疲骸案问苎芤暎闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝?！闭f明筋的正常生理依賴氣以煦之，血以濡之，則筋體強勁。老年人本身因機體老化，正氣損耗，臟腑機能減退而存在氣虛體質(zhì)的傾向，如《靈樞· 天年篇》中有載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄……百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”。倘若長時間過度勞累會加重耗氣，如《素問·舉痛論》云：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！币虼?，身體一旦在應(yīng)力較大部位受外邪侵襲，則經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血運行受阻，導(dǎo)致局部氣滯血瘀引起不通則痛。若反復(fù)勞損刺激，或新傷久患不愈，則瘀血不除，新血不生，氣虛無援，血運不暢，導(dǎo)致榮養(yǎng)失職引起不榮則痛，久成痿證。所以氣虛血瘀是肌腱病勞損內(nèi)傷、本虛標(biāo)實的病理基礎(chǔ)。

1.2.2 肌腱病的臟腑病機

《內(nèi)經(jīng)》指出五臟各有所主，肝腎二臟與肌腱病關(guān)系最為密切。肝主筋，藏血，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“其華在爪，其充在筋”，說明肝臟精血與全身筋肉的運動能力密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬?丈夫“七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。由此可見，隨著年齡增長會出現(xiàn)衰老狀態(tài)，肝臟精血虛弱，血不養(yǎng)筋，出現(xiàn)肢體拘攣、麻木、屈伸不利等癥，成為肌腱病發(fā)病的潛在高危因素。

腎藏精生髓，主骨，所以骨的生長、發(fā)育、修復(fù)均須依賴腎臟精氣所提供的營養(yǎng)和推動。若腎精不足，骨髓空虛，可致腿足痿弱而行動不便。肝腎同源，分主筋骨，筋骨相連，所以傷筋必動骨，損骨必傷筋。因此，在肌腱病的治療中，必須要有整體觀點，注意肝腎兩臟的聯(lián)系，養(yǎng)肝壯筋藥里常須配伍補腎壯骨藥物以增強療效。

1.2.3 肌腱病的經(jīng)絡(luò)病機

經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)支節(jié)，布滿全身，是營衛(wèi)氣血循行的通路?！鹅`樞·本臟》所言：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，即經(jīng)絡(luò)有營運陰陽，濡養(yǎng)筋骨，滑利關(guān)節(jié)的作用?！峨s病源流犀燭·跌撲閃挫源流》中說：“損傷之患，必由外侵內(nèi)，而經(jīng)絡(luò)臟腑并與俱傷”，“亦必于臟腑經(jīng)絡(luò)間求之”，說明經(jīng)絡(luò)受損就會使?fàn)I衛(wèi)氣血的通路受到阻滯，病變既可內(nèi)傳臟腑，反之也可由臟腑外傳受損筋骨。

綜上所述，肌腱病屬于中醫(yī)學(xué)“慢性筋骨病”范疇，其病理基礎(chǔ)是“氣虛血瘀，本虛標(biāo)實”，治當(dāng)以“氣血兼顧、臟腑同治、筋骨并重”為原則，防治的關(guān)鍵是“調(diào)和氣血，補肝益腎，平衡筋骨”。

2 基于“筋骨理論”診治肌腱病的思路與方法

上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所施杞和王擁軍教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊長期開展慢性筋骨病的研究工作，并由此創(chuàng)立了“益氣化瘀補腎法防治慢性筋骨病”的學(xué)術(shù)觀點[9］，為慢性筋骨病從氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨論治提供指導(dǎo)意義，也給我們臨床診治肌腱病提供了一些思路與方法。

肌腱的修復(fù)分為三個階段[11]：炎癥期，重建期，重塑期，不同生長因子與細(xì)胞在肌腱修復(fù)的不同階段互相作用，綜合調(diào)節(jié)肌腱愈合的微環(huán)境。本課題組基于多年的臨床經(jīng)驗與理論挖掘，確立肌腱病的三期治則與治法如下。

2.1 初期治則與治法

肌腱病初期，是肌腱修復(fù)的炎癥期，一般在傷后1周以內(nèi)。此期血管通透性增加，局部炎癥細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)，包括血小板、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，它們釋放趨化因子以募集血管、成纖維細(xì)胞和固有腱細(xì)胞。臨床以肌腱處疼痛腫脹伴活動受限為主要表現(xiàn)，偶見皮膚有瘀血和紅腫發(fā)熱。中醫(yī)病機為氣虛血瘀，治宜益氣化瘀，消腫止痛。肌腱病初期治療以包扎固定為主，配合內(nèi)服和外用活血化瘀、消腫止痛藥物，常用方有復(fù)元活血湯、活血止痛湯。對兼有濕熱患者，可改用黃芪四妙散配伍丹參，桃仁、川芎等活血化瘀藥物，外敷金黃散或傷柏膏。臨床根據(jù)病損部位，常加入引經(jīng)藥加強療效，如髕腱炎加牛膝引藥下行，肩袖損傷可加桑枝、姜黃、羌活，跟腱炎可加木瓜、千年健、防己，獨活。此期慎用手法，以防造成二次損傷。

2.2 中期治則與治法

肌腱病中期，是肌腱修復(fù)的增殖期，一般在傷后1周至2 月內(nèi)，損傷部位的成纖維細(xì)胞開始增殖并產(chǎn)生Ⅲ型膠原蛋白修復(fù)肌腱，此時形成的瘢痕組織脆弱，生物力學(xué)性能差。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在肌腱病中期，瘀血腫脹逐漸消退，氣血失和，則繼發(fā)水液代謝障礙，痰濕內(nèi)蘊，導(dǎo)致經(jīng)脈不暢。《素問·痹論》云：“痹在于脈則凝而不流?！碧崾狙涣鲃t為瘀，若累及骨則為骨痹，累及筋則為筋痹，累及肌肉則為肉痹。臨床患者疼痛較前緩解，伴有麻木、酸楚、重著、屈伸不利。病機為痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)。治宜行氣化痰、活血舒筋。中期治療宜遵循動靜結(jié)合的原則，既要預(yù)防長期制動引起的肌腱粘連，又要防止過度運動造成肌腱斷裂，建議以練功和外用藥物為主。外用舒筋洗或通絡(luò)洗，根據(jù)不同損傷部位進(jìn)行有步驟與針對性的鍛煉，并逐日增加活動量。

2.3 后期治則與治法

肌腱病后期，肌腱進(jìn)行重塑，多在傷后2 月以后。此期合成肌腱細(xì)胞和基質(zhì)的能力減弱，成纖維細(xì)胞調(diào)節(jié)Ⅲ～Ⅰ型膠原轉(zhuǎn)變，膠原纖維交聯(lián)并定向平行于肌力的方向。因此，肌腱病后期需要加強練功，通過應(yīng)力刺激肌腱重塑生物力學(xué)性能。凡外傷筋骨，長期臥床，或急于求成，持久鍛煉傷處，都易導(dǎo)致氣血耗傷，治宜補益肝腎，調(diào)和氣血?；颊咴诩哟蠊δ苠憻挼耐瑫r可配合內(nèi)服補益藥物促進(jìn)體能的恢復(fù)。補益藥物多滋膩礙胃，素體脾胃虛弱患者易引起納呆、便溏泄或便秘，故需稍佐健脾和胃藥物為宜。

3 小結(jié)與展望

肌腱病是骨科、運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見病。目前對肌腱病的病因、發(fā)病機制仍了解不足。西醫(yī)對肌腱病的治療主要偏向非手術(shù)治療，療效不確定，治療不徹底，常易復(fù)發(fā)，主要包括非甾體抗炎藥物、激光、沖擊波、類固醇注射、離心訓(xùn)練、基因治療、生長因子等療法。中醫(yī)藥治療肌腱病取得一定療效，主要包括內(nèi)服中藥，外用針灸、針刀、推拿、熏洗和貼敷等療法，具有簡、便、廉、驗的優(yōu)勢，但也存在以下問題：1.缺乏嚴(yán)密設(shè)計的隨機對照研究；2.缺乏中醫(yī)藥治療肌腱病系統(tǒng)的機理研究；3.如何應(yīng)用中醫(yī)藥縮短肌腱病的治療療程。

筆者課題組基于“筋骨理論”探析肌腱病，認(rèn)為其病理基礎(chǔ)是“氣虛血瘀，本虛標(biāo)實”，治當(dāng)以“氣血兼顧、臟腑同治、筋骨并重”為原則，主張分期而治，初期以益氣化瘀、消腫止痛為要，中期以行氣化痰、活血舒筋為重，后期以補益肝腎、調(diào)和氣血為樞。

“筋骨理論”在肌腱病的臨床應(yīng)用效果還有待進(jìn)一步研究，建議如下：1.研究國內(nèi)外文獻(xiàn)，探索合適的肌腱病動物模型的建立方法，包括體外細(xì)胞模型、離體組織模型和在體模型；2.運用生物力學(xué)和組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、酶化學(xué)等多學(xué)科相結(jié)合的方法，進(jìn)一步完善肌腱病的病因和發(fā)病機制等基礎(chǔ)研究；2.從生物力學(xué)、細(xì)胞、分子、基因水平闡述基于“筋骨理論”治療肌腱病的作用機理，為基于“筋骨理論”預(yù)防和治療肌腱病提供理論依據(jù)；3.結(jié)合現(xiàn)代藥學(xué)、材料學(xué)研究，開發(fā)新劑型新途徑的中藥療法，提高中醫(yī)藥治療肌腱病的臨床療效；4.基于循證醫(yī)學(xué)，設(shè)計更加科學(xué)合理的隨機對照研究證實中醫(yī)藥治療肌腱病的可靠性。