肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變的診療進(jìn)展

鐘名金 柳海峰 彭亮權(quán) 歐陽(yáng)侃朱偉民 陸偉 王大平

深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（廣東深圳518000）

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，人們對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）病變的認(rèn)識(shí)也不斷提高。LHBT 病變是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的常見(jiàn)疾病之一[1]，其病變類(lèi)型包括肌腱炎、部分撕裂和完全斷裂、半脫位和完全脫位[2]。目前對(duì)LHBT 在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的生物力學(xué)功能還不完全明確，因此對(duì)LHBT 病變的治療也一直存在爭(zhēng)議[3]。單純的LHBT病變比較少見(jiàn)，大多數(shù)LHBT病變常常合并肩關(guān)節(jié)其他病變，如肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、盂肱關(guān)節(jié)炎等，保守治療效果欠佳，通常需要手術(shù)治療[4]。針對(duì)大多數(shù)肩關(guān)節(jié)疾病的治療已由傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)（Tenotomy）或固定術(shù)（Tenodesis）是目前治療LHBT病變的主要方法[5]。在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中如何處理LHBT病變將直接影響到疾病的預(yù)后[6]。本文從LHBT病變的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)LHBT病變的認(rèn)識(shí)，從而選擇最佳治療方法。

1 LHBT的解剖

肱二頭肌是強(qiáng)有力的屈肘肌和前臂旋后肌。LH?BT起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)盂唇，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝出關(guān)節(jié)囊，在肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)被腱鞘滑囊包裹，最終在三角肌止點(diǎn)處與肱二頭肌短頭（short head of biceps ten?don，SHBT）匯合移行為一整塊肌腹，遠(yuǎn)端附著于橈骨結(jié)節(jié)上[7]。從它的起點(diǎn)至肌腱肌肉移行處總長(zhǎng)約9 cm，在關(guān)節(jié)盂起點(diǎn)處的寬約8.5～7.8 mm，向下逐漸變窄，到肌腱肌肉移行處寬約4.5～2.6 mm[8]。LHBT 全長(zhǎng)分為3個(gè)部分：關(guān)節(jié)內(nèi)部分，由盂上結(jié)節(jié)至結(jié)節(jié)間溝上界；腱鞘部分，即結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑膜包圍的部分；關(guān)節(jié)外部分，由結(jié)節(jié)間溝下界到肌腱肌肉移行處。LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)起點(diǎn)部和腱鞘部分是最常出現(xiàn)病變的部位[8]。

Tuoheti等[9]通過(guò)對(duì)101例肩關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行解剖，證實(shí)LHBT 起點(diǎn)（biceps anchor）與上方關(guān)節(jié)盂唇的前后部和盂肱韌帶（glenohumeral ligament，GHL）存在著緊密關(guān)系，并與上方關(guān)節(jié)盂唇的后部相連。LHBT起點(diǎn)附近的上盂唇撕裂稱(chēng)為SLAP（superior labrum anterior and posterior）損傷[10]。Syder 等[11]將上盂唇前后部是否累及LHBT分為4類(lèi)：Ⅰ型，上盂唇磨損、變性，未撕脫，有完整的盂唇緣和LHBT 錨；Ⅱ型，上盂唇及LHBT 自肩胛盂撕脫，此型最常見(jiàn)；Ⅲ型，上盂唇桶柄樣撕脫，但部分上盂唇及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱仍緊密附著于肩胛盂上；Ⅳ型，上盂唇桶柄樣撕脫，病變延伸至肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。部分上盂唇仍附著于肩胛盂上。撕脫部分可移行至盂肱關(guān)節(jié)。有時(shí)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱可完全撕脫。

LHBT 的關(guān)節(jié)內(nèi)部位是在胚胎發(fā)育過(guò)程中由關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)爬行穿過(guò)關(guān)節(jié)囊形成的[12]。Tena-Arrequi等[13]首次對(duì)3 例24 周胎齡的胎兒肩關(guān)節(jié)進(jìn)行探查發(fā)現(xiàn)LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分與上方關(guān)節(jié)囊存在腱膜組織連接，而24周以上的胎兒不存在這些結(jié)構(gòu)。Dierickx 等[12]分析了2976 例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視頻后，將LHBT 關(guān)節(jié)內(nèi)部分的變異結(jié)構(gòu)分為5 大類(lèi)共12 個(gè)亞型：肌腱鞘型（mesoten?don），共5 個(gè)亞型，LHBT 與肩袖和上方關(guān)節(jié)囊存在懸吊系膜連接，但LHBT 與肩袖間可以自由滑動(dòng)；連接型（adherent），共4 個(gè)亞型，LHBT 與關(guān)節(jié)囊有緊密的連接；分叉型（split），共2個(gè)亞型，LHBT在關(guān)節(jié)內(nèi)分叉成2部分；缺損型（absence），LHBT在關(guān)節(jié)內(nèi)缺損。

LHBT 進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝內(nèi)被纖維鞘管包裹。結(jié)節(jié)間溝的上方為肱骨橫韌帶，下方為盂肱上韌帶、喙肱韌帶、岡上肌腱和肩胛下肌腱纖維等構(gòu)成的腱滑（biceps pulley），外側(cè)壁為大結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)壁為小結(jié)節(jié)[8]。LHBT進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝成30～40°轉(zhuǎn)角，當(dāng)肱骨外旋時(shí)，LHBT 呈近90°橫跨在肱骨頭上部[14]。研究表明，結(jié)節(jié)間溝寬度增大、深度變小和內(nèi)側(cè)壁角過(guò)小與LHBT脫位和半脫位相關(guān)[15]。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁和底部的骨刺與LHBT的慢性肌腱炎有關(guān)，反復(fù)磨損和炎癥導(dǎo)致肌腱炎、磨損變性、部分撕裂至完全斷裂[16]。

LHBT 關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外部分的肌腱纖維在組織學(xué)上存在一定差異。Bottegoni 等[17]比較了肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者LHBT 和SHBT 的組織結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，LHBT 內(nèi)存在類(lèi)圓形的軟骨細(xì)胞，周?chē)植加孝裥?、Ⅱ型膠原纖維和蛋白多糖；而SHBT 完全是成纖維細(xì)胞和肌纖維，基質(zhì)無(wú)Ⅱ型膠原和蛋白多糖。LHBT 出現(xiàn)類(lèi)軟骨分化可能與關(guān)節(jié)內(nèi)缺氧環(huán)境和反復(fù)的應(yīng)力刺激有關(guān)。Glait等[18]對(duì)比分析了肩袖撕裂組和SLAP 損傷組的LHBT 近段（起點(diǎn)）、中段（結(jié)節(jié)間溝）和遠(yuǎn)段（肌肉肌腱移行處）的組織學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂組的LHBT 粘液性變性主要位于近段和中段，而SLAP 組主要位于近段在LHBT近段和中段，肩袖撕裂組粘液變性程度均比與SLAP組嚴(yán)重，而在遠(yuǎn)段，兩組間粘液性變性無(wú)顯著差異。

2 LHBT的生物力學(xué)功能

LHBT 在肩關(guān)節(jié)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的生物力學(xué)功能尚未完全明確。Itoi等[19]通過(guò)肩關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本證實(shí)LH?BT在肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)能限制肱骨頭前移，具有穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的作用。Pagnani 等[20]使用55 N 的力刺激LHBT 收縮，測(cè)量了肱骨頭向前、后和下方移動(dòng)距離，證實(shí)LHBT主要起限制肱骨頭上移的作用。Warner等[21]對(duì)7 名LHBT 斷裂患者進(jìn)行X 線影像學(xué)檢查，并與對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展0°、45°、90°和120°時(shí)，LHBT 斷裂側(cè)肩關(guān)節(jié)上移明顯高于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)鏡下電刺激肱二頭肌也可出現(xiàn)肱骨頭下壓的情況。Kumar 等[22]刺激SHBT 導(dǎo)致肱骨頭上移，而在屈肘和旋后時(shí)單獨(dú)刺激LHBT或聯(lián)合刺激LH?BT和SHBT，肱骨頭移位卻不明顯，當(dāng)LHBT切斷時(shí)，肱骨頭才出現(xiàn)明顯移位，這說(shuō)明LHBT是在屈肘和旋后位發(fā)揮下壓肱骨作用的。

3 LHBT病變的原因

LHBT 急性創(chuàng)傷性斷裂比較少見(jiàn)。大多數(shù)LHBT斷裂發(fā)生在LHBT 磨損退變的基礎(chǔ)上。Schoffl 等[23]報(bào)道了4 例攀巖運(yùn)動(dòng)員LHBT 急性斷裂的病例，認(rèn)為L(zhǎng)H?BT承受了來(lái)自肩袖、結(jié)節(jié)間溝、肩峰的巨大壓力，在劇烈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)法承受巨大的壓力就會(huì)發(fā)生斷裂。單純的LHBT病變很少見(jiàn)，90%以上的患者常合并肩袖損傷[24]。Chen 等[2]報(bào)道的一組122 例肩袖損傷患者中，LHBT有不同的病變類(lèi)型：肌腱炎（41%）、半脫位（8%）、完全脫位（19%）、部分撕裂（23%）和完全斷裂（5%）。Murthi 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，LHBT 在結(jié)節(jié)間溝中活動(dòng)時(shí)容易與小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁發(fā)生摩擦，反復(fù)的磨損會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，而長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)會(huì)引起肌腱退變，當(dāng)受到輕微外力時(shí)就容易發(fā)生磨損和斷裂。LH?BT 不穩(wěn)包括半脫位和脫位，其主要原因是由LHBT 的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷造成的。Gerber 等[26]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)前上撞擊（ASI）造成LHBT 結(jié)節(jié)間溝滑輪結(jié)構(gòu)（pulley）與肩胛下肌腱撞擊，引起滑輪結(jié)構(gòu)損傷，最終導(dǎo)致LHBT不穩(wěn)。Habermeyer等[14]在關(guān)節(jié)鏡下觀察了89例盂肱上韌帶損傷的患者，發(fā)現(xiàn)89.9%的患者伴有LHBT損傷和脫位。

4 LHBT病變的診斷

LHBT 病變的診斷需要依據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)。急性創(chuàng)傷性LHBT斷裂往往多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員，有明確的受傷因素。LHBT斷裂后典型的臨床表現(xiàn)為前臂二頭肌肌腹異常隆起畸形，稱(chēng)之為大力水手癥（Popeye sign）[3]。慢性LHBT 病變?cè)诎l(fā)生LHBT 斷裂前的臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前方疼痛。結(jié)節(jié)間溝壓痛具有很高的診斷意義。熊抱試驗(yàn)（bear hug）敏感性高，而壓腹試驗(yàn)（belly press）和Speed 試驗(yàn)的特異性高[27]。Taylor 等[28]回顧分析了145例肱二頭肌-盂唇復(fù)合體損傷患者的體征，認(rèn)為3-Pak 試驗(yàn)：結(jié)節(jié)間溝壓痛（bicipital tunnel paipa?tion）、O'Brien 癥、投擲試驗(yàn)（throwing test）對(duì)LHBT 結(jié)節(jié)間溝病變具有較高的敏感性和特異性。但Hegedus等[29]系統(tǒng)綜述了所有肩關(guān)節(jié)檢查法，認(rèn)為沒(méi)有一項(xiàng)試驗(yàn)有足夠的特異性，能夠獨(dú)立診斷LHBT病變。

LHBT 病變患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)X 線片檢查主要是排除盂肱關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)疾病和異常的骨刺增生引起的撞擊。MRI可以非常有效地分辨LHBT斷裂的位置、半脫位和完全脫位等病理改變，并可以準(zhǔn)確地診斷肩袖損傷、肩峰下滑囊炎等其他肩關(guān)節(jié)疾病[30]。超聲檢查是快速、簡(jiǎn)便的方法，能夠判斷出LHBT斷裂和脫位，特別是可以在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)下動(dòng)態(tài)觀察，但是對(duì)部分撕裂和肌腱炎的診斷準(zhǔn)確率較低[31]。關(guān)節(jié)鏡檢查是目前診斷LHBT病變的最佳方法，同時(shí)可在活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的情況下清、明確地診斷出某些隱匿損傷并進(jìn)行治療[30]。

5 LHBT病變的治療

5.1 保守治療

保守治療包括改變運(yùn)動(dòng)及生活方式、口服非甾體類(lèi)藥物和理療。結(jié)節(jié)間溝內(nèi)、肩峰下和盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和局麻藥物進(jìn)行封閉治療可以取得很好的短期臨床效果[8]。但是，對(duì)于合并肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征等疾病的LHBT病變，保守治療的長(zhǎng)期效果欠佳[4，5]。

5.2 手術(shù)治療

LHBT切斷術(shù)和LHBT固定術(shù)是目前手術(shù)治療LH?BT病變的兩種手術(shù)方式[5]。無(wú)論何種術(shù)式，LHBT的關(guān)節(jié)內(nèi)部分將被切除，其對(duì)肱骨頭的下壓作用被解除，盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)將發(fā)生改變。但是近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，LHBT切斷或固定后盂肱關(guān)節(jié)并未發(fā)生明顯的生物力學(xué)變化。眾多學(xué)者研究了LHBT 切斷后肱骨頭上移的變化。Giphart 等[32]對(duì)5 例患者進(jìn)行LHBT 切斷術(shù)，對(duì)比觀察雙側(cè)盂肱關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的位置變化平均小于1 mm，并認(rèn)為其在臨床上并無(wú)顯著意義。Boileau等[33]對(duì)LHBT切斷術(shù)或固定術(shù)后進(jìn)行3年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肩峰間隙減少僅1.1 mm，并認(rèn)為其無(wú)臨床意義。Gumina 等[34]進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)30年的臨床隨訪也認(rèn)為，LHBT 對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的限制作用可能并不是很重要。因此，雖然理論上LHBT 具有下壓肱骨頭的作用，但LH?BT切斷或固定術(shù)并未影響肩關(guān)節(jié)的術(shù)后功能。

5.2.1 LHBT切斷術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下LHBT 切斷術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后無(wú)需固定即可早期進(jìn)行功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，但其并發(fā)癥是可能出現(xiàn)大力水手癥、活動(dòng)時(shí)肱二頭肌痙攣性疼痛、屈肘及前臂旋后肌力下降。目前認(rèn)為該術(shù)式特別適用于老年人，以及功能要求不高及術(shù)后無(wú)需限制活動(dòng)的患者[5，8]。Duff 等[35]對(duì)比分析了年輕且活動(dòng)量較大的患者與年老活動(dòng)量較小的患者分別行LH?BT 切斷術(shù)后1 年的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年輕患者與年老患者術(shù)后在外觀畸形、肌肉痙攣和肌力下降等并發(fā)癥發(fā)生率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而患者對(duì)于手術(shù)的滿(mǎn)意度亦無(wú)顯著差異，從而認(rèn)為L(zhǎng)HBT切斷術(shù)在年輕患者中亦可獲得滿(mǎn)意的療效。

大力水手癥是LHBT切斷術(shù)術(shù)后最主要的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道該并發(fā)癥的發(fā)生率在3%～41%之間[5，8]。為減少LHBT術(shù)后的外觀畸形，有學(xué)者在進(jìn)行LHBT時(shí)進(jìn)行包括切除前后部分盂唇的“T”型切除，其殘端可固定在結(jié)節(jié)間溝，從而降低大力水手癥的發(fā)生率[36]。近年來(lái)，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)LHBT 切斷后殘端自身發(fā)生“自固定”現(xiàn)象。Kim 等[37]切斷兔LHBT 后發(fā)現(xiàn)，LHBT 的殘端與周?chē)M織發(fā)生炎性粘連而“自固定”。Karataglis 等[38]使用超聲觀察了52例關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷后肌腱殘端的位置發(fā)現(xiàn)，有43例（82.7%）仍位于結(jié)節(jié)間溝，9例（17.3%）位于結(jié)節(jié)間溝外。9 例患者中6 例剛好位于結(jié)節(jié)間溝外，僅3例（5.8%）患者LHBT殘端回縮至遠(yuǎn)端出現(xiàn)大力水手癥。

5.2.2 LHBT固定術(shù)

LHBT 固定術(shù)將殘端予以固定，可以保持肱二頭肌的張力，從而避免LHBT切斷術(shù)的一些并發(fā)癥，尤其是可以有效避免大力水手癥的發(fā)生。術(shù)后通常需要6周左右限制肘關(guān)節(jié)屈伸和旋前、旋后活動(dòng)角度的康復(fù)期[8]。LH?BT固定術(shù)根據(jù)固定的位置不同可分為近端固定術(shù)和遠(yuǎn)端固定術(shù)。固定的方式包括界面螺釘、紐扣鋼板、錨釘、骨隧道及軟組織固定。Kusma等[39]比較5種不同固定方式的固定強(qiáng)度發(fā)現(xiàn)，干預(yù)螺釘?shù)膹?qiáng)度最高，反復(fù)牽拉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的螺釘松動(dòng)移位最小。也有文獻(xiàn)報(bào)道采用紐扣鋼板的遠(yuǎn)端固定強(qiáng)度也并不低于界面螺釘[40]。

近端固定通常將LHBT 殘端固定在結(jié)節(jié)間溝近端位置，可在關(guān)節(jié)鏡下完成。但是需要注意的是采用近端固定，LHBT 殘端引起肌腱炎是術(shù)后疼痛的重要原因，況且LHBT在結(jié)節(jié)間溝的腱鞘炎、狹窄、骨贅等病變也容易被忽視，從而導(dǎo)致術(shù)后結(jié)節(jié)間溝處疼痛無(wú)法緩解甚至引起固定點(diǎn)以下肌腱自發(fā)性斷裂[40]。遠(yuǎn)端固定術(shù)是目前較為常用的固定方法，通過(guò)小切口將LHBT殘端固定在胸大肌下緣，不僅可以維持二頭肌的張力和外形，同時(shí)還能切除LHBT 結(jié)節(jié)間溝段的病變，因此能獲得更滿(mǎn)意的療效[5，41]。而且切開(kāi)固定的機(jī)械強(qiáng)度和翻修率明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下的近端固定。系統(tǒng)回顧性分析得出LHBT損傷患者手術(shù)后的翻修率，其中關(guān)節(jié)鏡下近端固定術(shù)35.7%，切開(kāi)近端固定術(shù)12.5%，切開(kāi)近端固定加腱鞘松解術(shù)0，肌腱切除術(shù)8.7%，切開(kāi)遠(yuǎn)端固定術(shù)2.7%，結(jié)果提示近端固定術(shù)后的翻修率高于遠(yuǎn)端固定術(shù)[5，8，10]。但是切開(kāi)遠(yuǎn)端固定術(shù)造成肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、肱深動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大。

O'Brien 等[42]提出了一種新的肌腱固定方法，將LHBT轉(zhuǎn)位固定在聯(lián)合腱上，不僅能夠?qū)Y(jié)節(jié)間溝進(jìn)行減壓松解和維持肌肉外形，而且軟組織愈合（soft-soft tissue healing）也優(yōu)于腱骨愈合（tendon-bone heal?ing）。Drakos 等[43]報(bào)道40 例將LHBT 轉(zhuǎn)位固定在聯(lián)合肌腱的一組病例，術(shù)后平均隨訪28個(gè)月，80%的患者自我評(píng)估良好，95%的患者結(jié)節(jié)間溝壓痛消失，5 例患者在屈肘抗阻時(shí)出現(xiàn)不適感，2 例患者出現(xiàn)Popeye 征。Taylor 等[44]評(píng)估了LHBT 轉(zhuǎn)位固定的中期臨床效果，42例患者術(shù)后平均隨訪6.3 年，AESE 評(píng)分提高到86 分，在10 磅的重量下雙側(cè)屈肘肌力無(wú)差異，88%的患者滿(mǎn)意。Pastor 等[45]通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試，LH?BT轉(zhuǎn)位和LHBT腱骨固定在固定強(qiáng)度上無(wú)明顯差異。

5.2.3 肌腱固定術(shù)與切斷術(shù)的分析

近年來(lái)已有大量文獻(xiàn)比較了LHBT 切斷術(shù)和固定術(shù)的臨床療效。Boileau等[33]回顧了68例巨大不可修復(fù)肩袖損傷患者單純行LHBT切斷或固定術(shù)，術(shù)后兩種術(shù)式的臨床效果無(wú)顯著差異。Osbahr 等[46]比較了肌腱切斷術(shù)和肌腱固定術(shù)治療慢性頑固性LHBT 疼痛患者的臨床療效，在肌肉外形、肌肉痙攣、肩關(guān)節(jié)前方疼痛方面，兩種術(shù)式無(wú)明顯差異。系統(tǒng)分析和Meta 分析結(jié)果也表明，LHBT切斷術(shù)與固定術(shù)在臨床療效上無(wú)顯著差異，肌腱固定術(shù)唯一的優(yōu)勢(shì)在于降低了大力水手征的發(fā)生率[6]。Ditsios 等[47]系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)得出結(jié)論：肌腱固定術(shù)的總體滿(mǎn)意度為74%，大力水手征發(fā)生率為8%；肌腱切斷術(shù)總體滿(mǎn)意度為77%，19%患者出現(xiàn)術(shù)后肱二頭肌疼痛，大力水手征的發(fā)生率為43%。Frost等[5]系統(tǒng)分析了LHBT切斷術(shù)和固定術(shù)的有關(guān)文獻(xiàn)得出結(jié)論，目前的研究結(jié)果很難判斷切斷術(shù)和固定術(shù)哪種具有優(yōu)勢(shì)，需要設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照研究，肌腱切斷術(shù)方法快速簡(jiǎn)便，術(shù)后可早期恢復(fù)活動(dòng)，是優(yōu)先推薦的手術(shù)方案。

Corpus 等[48]對(duì)417 名美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（Ameri?can Shoulder and Elbow association，ASES）會(huì)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，反饋率34%，大多數(shù)學(xué)者選擇肌腱固定術(shù)，但是肌腱固定位置的方式并不統(tǒng)一，關(guān)節(jié)鏡下或切開(kāi)遠(yuǎn)端固定（胸大肌上緣）是最常見(jiàn)的方式。Galdi等[6]綜合患者因素（年齡、性別、身高體重、優(yōu)勢(shì)手、運(yùn)動(dòng)要求、職業(yè)、受教育水平、收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)與福利）選擇肌腱切斷術(shù)或是肌腱固定術(shù)。女性、注重外形、疼痛恐懼的患者偏向于肌腱固定術(shù)。男性、疼痛劇烈、要求快速康復(fù)且介意使用內(nèi)固定物的患者偏向肌腱切斷術(shù)。而患者年齡、身高體重、職業(yè)、收入水平等不是主要因素。為此，選擇何種術(shù)式應(yīng)綜合考慮患者疼痛程度、肌肉外形要求、術(shù)后殘留疼痛、康復(fù)時(shí)間和內(nèi)固定的要求。對(duì)于那些對(duì)肌肉外形要求高及降低術(shù)后殘留疼痛的患者應(yīng)該選擇肌腱固定術(shù)；而疼痛癥狀明顯、介意使用內(nèi)固定及要求快速康復(fù)的患者應(yīng)選擇肌腱切斷術(shù)。

6 小結(jié)與展望

目前LHBT病變的治療方式仍存在爭(zhēng)議，尚未確定統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。LHBT 切斷術(shù)和固定術(shù)是主要的手術(shù)方式，兩種手術(shù)方式均能獲得滿(mǎn)意的臨床療效。選擇何種手術(shù)方式不僅需要綜合考慮患者性別、年齡和對(duì)外形的要求等因素，也需要結(jié)合術(shù)者的手術(shù)技術(shù)水平。肌腱切斷術(shù)操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快；肌腱固定術(shù)可以減少大力水手征的發(fā)生率，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、技術(shù)要求高及早期康復(fù)要求嚴(yán)格。在今后關(guān)于LHBT病變治療的研究中，尚需要更加嚴(yán)密的多中心隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究來(lái)比較LHBT 切斷術(shù)和固定術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥。