距骨骨軟骨損傷的診斷與治療研究進(jìn)展

鄧恩 史尉利 郭秦?zé)?/p>

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）

早在1737年，Monro[1]在從踝關(guān)節(jié)中取出移位的骨塊時(shí)首次報(bào)道了距骨骨軟骨損傷；1888年，Konig[2]首次用剝脫性骨軟骨炎來(lái)描述膝關(guān)節(jié)自發(fā)性軟骨下骨壞死；1922年，Kappis[3]將剝脫性骨軟骨炎用于描述踝關(guān)節(jié)類(lèi)似的病變；1924年，Phemister[4]提出距骨剝脫性骨軟骨炎；1932年，Rendu[5]首次報(bào)道了距骨骨軟骨骨折病例；1959年，Berndt 等[6]詳細(xì)定義了距骨剝脫性骨軟骨炎，認(rèn)為是創(chuàng)傷引起的骨軟骨骨折。距骨剝脫性骨軟骨炎、距骨骨軟骨骨折、距骨骨軟骨病等在既往文獻(xiàn)中均有使用[7]，然而上述疾病在癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)上難以區(qū)分，且治療原則、方法基本相同，因此統(tǒng)稱為距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesions of the talus，OLT）[8]。1960年以來(lái)，大量病例相繼被報(bào)道，距骨骨軟骨損傷已經(jīng)成為一種越來(lái)越常見(jiàn)的疾病，約50%～73%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷或骨折可導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷，多發(fā)生于20～40 歲，男性較女性多見(jiàn)（1.6∶1）[9-13]。本文從解剖及功能、損傷機(jī)制及分級(jí)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療方法等方面對(duì)距骨骨軟骨損傷進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，并介紹最新的研究進(jìn)展。

1 解剖及功能

距骨是足踝部重要的骨骼之一，連接下肢和足部，承受重力，作為運(yùn)動(dòng)樞紐，是踝關(guān)節(jié)重要的組成部分。距骨有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，分為體、頸、頭三部分，體部體積最大，位于后方；頸部脆弱，最易損傷；頭部完全被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋[14]。距骨大部分表面（約60%）被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，并且沒(méi)有任何肌肉的附著[15]。距骨關(guān)節(jié)軟骨是透明軟骨，主要由膠原、蛋白質(zhì)多糖和水組成，其內(nèi)無(wú)神經(jīng)、血管和淋巴系統(tǒng)，一旦損傷自身缺乏有效的修復(fù)能力。僅有軟骨下骨未被波及的表面軟骨損傷時(shí)，創(chuàng)傷性壞死的病變局限于軟骨細(xì)胞層，由于沒(méi)有炎性反應(yīng)和出血發(fā)生，受損軟骨因缺乏有效骨髓刺激而無(wú)法自行修復(fù)；當(dāng)損傷深達(dá)軟骨下骨時(shí)，大量生長(zhǎng)因子釋放，血纖維凝塊形成，并進(jìn)一步刺激軟骨下骨的骨髓細(xì)胞、軟骨源性和骨源性細(xì)胞滲透到損傷軟骨區(qū)域形成纖維軟骨[11]。距骨的滑車(chē)關(guān)節(jié)面前寬后窄，前方寬49～61 mm，后方寬35～47 mm，中間縱向有凹溝，與脛骨關(guān)節(jié)面的縱向隆起相吻合，因此踝關(guān)節(jié)能夠伸屈運(yùn)動(dòng)、前后滑移和內(nèi)外滑動(dòng)[16]。寬廣的外側(cè)關(guān)節(jié)面有助于足背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，但限制了距骨骨軟骨的血液供應(yīng)，血液供應(yīng)的缺乏可引起創(chuàng)傷后缺血性骨壞死、剝脫性骨軟骨炎、軟骨缺損、囊性變、骨缺損等一系列變化[17]。

2 損傷機(jī)制

2.1 創(chuàng)傷性因素

既往文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷是引起距骨骨軟骨損傷的主要病因。趙斌等[18]報(bào)道了兩種常見(jiàn)的距骨骨軟骨損傷類(lèi)型：一種是距骨頂前外側(cè)損傷，是由于踝關(guān)節(jié)背屈和內(nèi)翻時(shí)，與腓骨擠壓形成；另一種是距骨頂后內(nèi)側(cè)損傷，是由于踝關(guān)節(jié)跖屈和內(nèi)翻時(shí)，與踝關(guān)節(jié)脛骨面擠壓形成。Berndt等[6]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)背伸內(nèi)翻時(shí)，距骨上關(guān)節(jié)面外側(cè)與腓骨關(guān)節(jié)面撞擊，多導(dǎo)致前外側(cè)損傷；當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，距骨較窄的后部進(jìn)入踝穴，距骨上關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)與脛骨關(guān)節(jié)面撞擊，多導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)損傷。Stone等[19]認(rèn)為距骨骨軟骨損傷外側(cè)病損多由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻背伸時(shí)距骨頂前外側(cè)與腓骨撞擊所致，多位于關(guān)節(jié)面前中1/3，較淺，呈淺碟狀，骨軟骨片經(jīng)常移位，癥狀較明顯；內(nèi)側(cè)損傷則多由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈外旋力量使距骨表面后內(nèi)側(cè)與脛骨關(guān)節(jié)面撞擊形成垂直應(yīng)力導(dǎo)致深部杯形損傷，位置多位于關(guān)節(jié)面中后1/3，較深，呈杯狀，較少移位，癥狀較外側(cè)病損少。

Flick等[20]分析了500例距骨骨軟骨損傷病例，發(fā)現(xiàn)98%的距骨骨軟骨外側(cè)損傷和70%的內(nèi)側(cè)損傷與創(chuàng)傷相關(guān)，最常見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)扭傷。 Elias 等[21]首次采用9宮格分區(qū)法研究了424 例患者的距骨骨軟骨損傷MRI 特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)9 個(gè)分區(qū)中，4 區(qū)（內(nèi)側(cè)中部）和6 區(qū)（外側(cè)中部）是最常見(jiàn)的損傷區(qū)域。郭秦?zé)樀萚8]分析了35 例距骨骨軟骨損傷患者的X 線片和MRI 認(rèn)為，距骨骨軟骨損傷主要位于內(nèi)側(cè)中部及外側(cè)中部，內(nèi)側(cè)病損以Hepple Ⅱ型和Ⅴ型為主，外側(cè)病變以Ⅲ型為主。史尉利等[22]分析了107 例距骨骨軟骨損傷患者的MRI 認(rèn)為，Hepple Ⅴ型損傷多位于距骨內(nèi)側(cè)中部。

2.2 非創(chuàng)傷性因素

多種非創(chuàng)傷性因素已被報(bào)道可導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷，如血管或滑膜損傷、軟組織（前下脛腓韌帶）磨損、微創(chuàng)傷、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)分泌異常、遺傳因素、周?chē)懿　⑷毖詨乃?、新陳代謝及酗酒[10，13，23]等。Konig[2]認(rèn)為軟骨下血管阻塞可引起軟骨損傷、軟骨下骨囊變，最終導(dǎo)致軟骨下骨分裂和位移。Ferkel等[24]認(rèn)為一些先天或獲得性因素可以引發(fā)微血管血供減少，故引發(fā)缺血，繼而引起軟骨損傷、軟骨下骨壞死，并導(dǎo)致軟骨下骨折移位或塌陷。Looze等[13]認(rèn)為雖然骨軟骨損傷與血管損傷發(fā)病的前后關(guān)系尚未明確，但血管損傷仍被認(rèn)為與距骨骨軟骨損傷密切相關(guān)。此外，內(nèi)分泌異常如甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、維生素D及鈣的缺乏均被認(rèn)為可導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷[23]。

3 分類(lèi)分型

3.1 X 線分型

1959年，Berndt 等[6]基于X 線片對(duì)距骨骨軟骨損傷進(jìn)行了分型：Ⅰ型，軟骨下小片狀骨質(zhì)壓縮；Ⅱ型，骨軟骨碎片部分撕脫分離；Ⅲ型，骨軟骨碎片完全撕脫分離，但無(wú)移位；Ⅳ型，骨軟骨碎片完全撕脫分離，且移位。1993年，Loomer等[25]修改了這一分型，在Berndt分型基礎(chǔ)上，增加了第Ⅴ型，軟骨下骨囊腫形成。2004年，Raikin 等[26]在上述基礎(chǔ)上增加了第Ⅵ型，軟骨缺損區(qū)域面積超過(guò)3000 mm3。目前，Loomer 改良分型被廣泛運(yùn)用于臨床中，其他分型僅作為補(bǔ)充。

3.2 CT 分型

1990年，F(xiàn)erkel等[27]在Berndt X線分型的基礎(chǔ)上，基于CT評(píng)估骨壞死情況及軟骨下骨囊腫形成情況，首次提出CT 分型：Ⅰ型，距骨頂部軟骨下骨囊變，距骨頂部完整；Ⅱa 型，軟骨下骨囊變通入關(guān)節(jié)面；Ⅱb 型，距骨關(guān)節(jié)面損傷，但無(wú)骨塊移位；Ⅲ型，軟骨下骨囊變，且無(wú)骨塊移位；Ⅳ型，軟骨下骨囊變，且有骨塊移位。CT對(duì)診斷單純距骨軟骨損傷、骨挫傷和無(wú)移位的骨損傷及軟組織損傷敏感性低，因此CT分型在國(guó)內(nèi)外研究中尚未廣泛應(yīng)用。

3.3 MRI 分型

MRI 對(duì)診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷、軟骨下骨囊變以及軟組織損傷靈敏度高，目前，臨床上的MRI 分型多由X 線分型發(fā)展而來(lái)[28]。1989年，Anderson 等[29]首次提出MRI 分型：Ⅰ型，軟骨下骨小梁壓縮；Ⅱ型，骨軟骨塊不完全撕脫分離；Ⅱa 型，軟骨下骨囊腫形成；Ⅱb型，軟骨下骨囊腫塌陷；Ⅲ型，骨軟骨塊撕脫分離但無(wú)移位；Ⅳ型，骨軟骨塊撕脫分離且有移位。1991年，Dipaola等[30]改進(jìn)了基于MRI的分型：Ⅰ型，關(guān)節(jié)軟骨增厚，呈低信號(hào)改變; Ⅱ型，關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下有線狀低信號(hào); Ⅲ型，關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下有高信號(hào)改變; Ⅳ型，骨軟骨塊完全撕脫分離移位。1999年，Hepple等[31]提出Hepple 改良分型，目前是臨床中最常用的分型方法[28]：Ⅰ型，僅有關(guān)節(jié)軟骨損傷；Ⅱ型，關(guān)節(jié)軟骨損傷，伴軟骨下距骨隱匿性骨折；Ⅲ型，骨軟骨塊與距骨體撕脫分離但無(wú)移位；Ⅳ型，骨軟骨塊和距骨體撕脫分離且移位；Ⅴ型，軟骨下骨囊腫形成。2012年，Griffith等[32]提出了新的分型方法：Ⅰa型，有骨髓水腫，無(wú)軟骨下骨區(qū)塌陷，無(wú)骨軟骨損傷；Ⅰb型，骨髓水腫伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷；Ⅱa 型，軟骨下骨塌陷、骨軟骨塊分離、但軟骨關(guān)節(jié)面完整；Ⅱb 型，軟骨下骨塌陷、骨軟骨塊分離、但軟骨關(guān)節(jié)面不完整；Ⅲa型，軟骨下骨塌陷、無(wú)骨軟骨塊分離、但軟骨關(guān)節(jié)面完整；Ⅲb 型，軟骨下骨塌陷、無(wú)骨軟骨塊分離、但軟骨關(guān)節(jié)面不完整；Ⅳa型，骨軟骨損傷至關(guān)節(jié)軟骨面，無(wú)骨軟骨塊移位；Ⅳb型，骨軟骨損傷連同關(guān)節(jié)軟骨面損傷，無(wú)骨軟骨塊移位；Ⅴ型，有骨軟骨塊撕脫分離移位。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)

1986年，Pritsch 等[27]首次用關(guān)節(jié)鏡對(duì)骨軟骨損傷分級(jí)：1 級(jí)，軟骨完整；2 級(jí)，軟骨軟化；3 級(jí)，軟骨破損。2003年，Mintz 等[33]結(jié)合MRI 和關(guān)節(jié)鏡提出新的分期：0 期，正常；1 期，軟骨關(guān)節(jié)面完整但在T2WI 上呈高信號(hào)；2期，關(guān)節(jié)面纖維化或有裂隙，但未累及軟骨下骨；3 期，軟骨瓣?duì)顡p傷或暴露軟骨下骨；4 期，骨軟骨撕脫分離但無(wú)移位；5期，骨軟骨撕脫分離且移位。

4 診斷方法

4.1 癥狀、體征

距骨骨軟骨損傷患者通常是有腳踝部扭傷病史，典型臨床表現(xiàn)是有踝關(guān)節(jié)慢性持續(xù)非特異性疼痛，可與損傷區(qū)域不相關(guān)；其他癥狀包括反復(fù)腫脹、僵硬、彈響、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及交鎖[13]。查體發(fā)現(xiàn)通常是細(xì)微的，因此常需與健側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)比，距骨骨軟骨損傷的患者可有損傷區(qū)域壓痛，在踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)距骨頂?shù)那巴鈧?cè)存在壓痛，可提示距骨前外側(cè)骨軟骨損傷；而在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)距骨頂?shù)暮髢?nèi)側(cè)存在壓痛，可提示距骨后內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷[18，28，34]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)急性損傷的患者還應(yīng)注意排除是否合并韌帶損傷及脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。對(duì)于可疑距骨骨軟骨損傷或者可能存在其他損傷的患者均應(yīng)做相應(yīng)的輔助檢查來(lái)明確診斷。

4.2 輔助檢查

4.2.1 X線片

Stroud 等[35]認(rèn)為所有急性踝關(guān)節(jié)扭傷并伴關(guān)節(jié)內(nèi)出血或者疼痛明顯者均應(yīng)拍攝踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X 線片；Verhagen 等[36]分析了104 例距骨骨軟骨損傷患者的X 線片認(rèn)為，X 線片敏感度為59%，特異性為91%，漏診率為 41%，踝穴位X 線檢查可提高敏感度至70%。Hepple 等[31]認(rèn)為43%X 線片無(wú)異常的患者可用MRI 診斷為距骨骨軟骨損傷。由于X 線片的低敏感性，因此，對(duì)于懷疑距骨骨軟骨損傷的X線片無(wú)異?；颊?，并不能排除損傷，需進(jìn)一步完善MRI檢查。

4.2.2 CT

CT可以很好地顯示骨軟骨移位的大小、部位及缺損情況，但是對(duì)發(fā)現(xiàn)單純軟骨損傷、骨挫傷、沒(méi)有移位的損傷及軟組織損傷敏感性差。Verhagen 等[36]認(rèn)為CT 較X 線片能更清楚地發(fā)現(xiàn)距骨骨軟骨損傷范圍，CT 診斷骨軟骨損傷敏感性為81%，特異性為99%。Nakasa等[37]認(rèn)為CT對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨退化的診斷有助于距骨骨軟骨損傷患者治療方式的選擇。

4.2.3 MRI

MRI 具有較高的組織分辨能力，可清楚地顯示軟骨、松質(zhì)骨、骨囊變、骨壞死、軟組織（肌腱、韌帶）等的病變，對(duì)于診斷關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及軟組織損傷有巨大優(yōu)勢(shì)，而且準(zhǔn)確率與關(guān)節(jié)鏡接近[24]。Verhagen等[36]認(rèn)為MRI 診斷距骨骨軟骨損傷的敏感性和特異性均高達(dá)96%。雖然對(duì)軟骨自身的微小病變顯示不佳，但是對(duì)軟骨深層病變尤其是對(duì)軟骨下骨囊腫的顯示敏感，因此，對(duì)于距骨骨軟骨損傷患者的治療方式具有指導(dǎo)意義[30]。此外，Elias 等[21]認(rèn)為，MRI 可能會(huì)夸大了急性踝關(guān)節(jié)損傷后損傷區(qū)域的信號(hào)變化。

4.2.4 SPECT

SPECT/CT 結(jié)合了閃爍顯像的成骨活性信息和CT掃描的解剖學(xué)特征，因此不僅獲得了距骨骨軟骨損傷的形態(tài)學(xué)信息，也獲得了其生物學(xué)信息，并反映了局部區(qū)域的放射性核素濃聚[38]。與MRI 相比，SPECT 能夠提供額外的生物學(xué)信息，并影響距骨骨軟骨損傷治療方式的選擇。然而，目前國(guó)內(nèi)外尚未有關(guān)于SPECT 和MRI指導(dǎo)治療方式的術(shù)后臨床療效對(duì)比研究報(bào)道。

4.2.5 骨掃描

盡管目前在國(guó)內(nèi)外尚未被廣泛運(yùn)用，但骨掃描已經(jīng)被證明在診斷距骨骨軟骨損傷中有重要價(jià)值[13]。Loomer等[25]認(rèn)為锝-99m骨掃描在診斷距骨骨軟骨損傷中敏感度高達(dá)99%。

4.2.6 關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)雖然能清楚暴露軟骨表面病變，但發(fā)現(xiàn)深部軟骨、軟骨下骨病變較困難；此外，關(guān)節(jié)鏡檢查為有創(chuàng)性檢查，多用于需要手術(shù)治療的患者[39]。

5 治療方法

5.1 保守治療

治療方案的選擇取決于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度及病變的分型等[14，34]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，有癥狀無(wú)移位的骨骺未閉合患者保守治療效果較好[13，28]。對(duì)于Hepple改良MRI 分型Ⅰ型、癥狀較輕的Ⅱ型、損傷面積較小、剝脫骨塊穩(wěn)定以及無(wú)移位的距骨骨軟骨損傷也可以采用保守治療，決定手術(shù)前應(yīng)至少保守治療3 個(gè)月，即使病程相對(duì)較長(zhǎng)的病例采用保守治療仍能取得一定效果，且風(fēng)險(xiǎn)較小[40，41]。

5.1.1 傳統(tǒng)保守治療

傳統(tǒng)的保守治療包括：休息、制動(dòng)、非甾體抗炎藥[7]。休息與局部制動(dòng)是最常用的保守治療方法，早期休息、禁止負(fù)重并使用石膏固定，后期穿特制踝靴保護(hù)性制動(dòng)并逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[7，42]。非甾體抗炎藥及前列環(huán)素類(lèi)等藥物目前已被廣泛用于治療無(wú)軟骨下骨折或塌陷的距骨骨軟骨損傷，可減小損傷軟骨的負(fù)荷以減輕或消除距骨軟骨水腫并防止軟骨壞死，使分離軟骨重新黏附并自我修復(fù)[12，42，43]。

5.1.2 沖擊波療法

邢更彥等[44]首次利用沖擊波治療無(wú)骨軟骨塊分離及沒(méi)有明顯軟骨下骨囊變的患者，取得良好臨床療效。沖擊波可改善距骨骨軟骨損傷部位局部組織血液循環(huán)，減輕骨髓水腫，從而減輕癥狀。

5.2 手術(shù)治療

Hepple 分型Π～Ⅴ型癥狀明顯、保守治療3～6 個(gè)月以上無(wú)效或者損傷面積較大的、急性有分離移位的距骨軟骨損傷需要手術(shù)治療[28，41，42，45，46]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前已成為距骨軟骨損傷手術(shù)治療的重要手段[46，47]。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下病灶清理、微骨折及鉆孔術(shù)、骨軟骨塊復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，自體及異體骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植、自體骨骨膜移植術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物技術(shù)、組織工程技術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)等[48-54]。李延煒等[41]認(rèn)為目前距骨骨軟骨損傷的手術(shù)方法大都基于以下3 個(gè)目的：清除不穩(wěn)定骨塊及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，刺激組織生長(zhǎng)自我修復(fù)（包括病灶清理、微骨折及鉆孔術(shù)）；固定游離骨塊，保護(hù)病變距骨軟骨，防止繼發(fā)性損傷（復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）；損傷面積過(guò)大、形成軟骨下骨囊變而無(wú)法自我修復(fù)時(shí)，人工或自體組織移植修復(fù)（軟骨移植、植骨術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植、組織工程技術(shù)）。

5.2.1 關(guān)節(jié)鏡下病灶清理、微骨折及鉆孔術(shù)

此方法適用于初次發(fā)病、病灶直徑小于1 cm 的病灶。優(yōu)點(diǎn)是可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡完成，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后疼痛反應(yīng)輕；缺點(diǎn)是缺損區(qū)形成彈性及光滑等方面均不如透明軟骨的纖維軟骨，如果修復(fù)失敗，會(huì)對(duì)軟骨造成更大損傷，并且不適于直徑較大的病灶及合并軟骨下骨囊變的距骨骨軟骨損傷[28]。手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡下徹底清除所有松動(dòng)的軟骨組織，包括壞死的軟骨下骨，用直徑2 mm 或1.4 mm 的克氏針在缺損區(qū)骨質(zhì)上穿孔，破壞硬化區(qū)域，創(chuàng)建軟骨下骨開(kāi)口，破壞骨內(nèi)血管分支，促進(jìn)纖維蛋白凝塊形成，局部刺激新血管形成，刺激骨髓細(xì)胞、軟骨源性和骨源性細(xì)胞滲透到損傷區(qū)產(chǎn)生纖維軟骨。單純病灶清除術(shù)通常療效不佳，結(jié)合微骨折及鉆孔術(shù)可獲得更好的療效[55]。既往文獻(xiàn)報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡輔助逆行鉆孔技術(shù)，術(shù)后取得較好療效[56，57]；既往文獻(xiàn)報(bào)道采用微骨折技術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，術(shù)后骨軟骨損傷區(qū)域由不均勻的纖維軟骨填充，中期隨訪效果好，療效可靠，可有效修復(fù)距骨骨軟骨損傷并恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能[58-61]。

5.2.2 復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

此方法適用于移位的骨軟骨塊較大并且附有大量軟骨下骨的距骨骨軟骨損傷。骨軟骨損傷復(fù)位內(nèi)固定的材料有克氏針、皮質(zhì)骨釘、可吸收固定物等，均取得較好效果[28]。Schuh 等[62]報(bào)道20 例使用克氏針行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的距骨骨軟骨損傷患者，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后療效均良好；Kumai 等[63]報(bào)道27 例用皮質(zhì)釘內(nèi)固定治療距骨骨軟骨損傷患者7年以上，24 例（89%）術(shù)后療效好，3 例（11%）術(shù)后療效良；Zetent 等[64]報(bào)道1 例用可吸收針內(nèi)固定治療距骨骨軟骨損傷的患者術(shù)后無(wú)功能受限。

5.2.3 骨軟骨移植術(shù)

此方法適用于治療關(guān)節(jié)軟骨全層損壞并伴或不伴軟骨下骨囊變的距骨骨軟骨損傷。自體移植術(shù)供區(qū)多取自非負(fù)重區(qū)，如膝內(nèi)側(cè)、股骨外側(cè)髁或髁間窩軟骨的骨軟骨，優(yōu)點(diǎn)為移植物來(lái)自本體，無(wú)異物排斥反應(yīng)和傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)為存在供區(qū)并發(fā)癥，如膝關(guān)節(jié)疼痛、感染等[65]。Scranton 等[66]隨訪采用自體骨軟骨移植術(shù)治療50 例Hepple V 型的距骨骨軟骨損傷患者，優(yōu)良率達(dá)90%。Rodriguez 等[67]報(bào)道6 例用異體骨軟骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷患者，5 例術(shù)后臨床療效較好，缺損區(qū)平均術(shù)后16 周堅(jiān)固愈合，術(shù)后癥狀明顯緩解，無(wú)功能受限。此方法優(yōu)點(diǎn)為避免供區(qū)損傷問(wèn)題，適于對(duì)缺損較大、難以接受自體骨軟骨移植的患者；缺點(diǎn)為恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及排異、軟骨存活力有限及可能感染傳染病等問(wèn)題。此外，顆粒狀異體青少年軟骨移植是近年出現(xiàn)的一種新的軟骨移植方法，將新鮮的青少年軟骨剪切成顆粒狀碎塊，用纖維素膠將軟骨顆粒黏附在缺損區(qū)，從而達(dá)到修復(fù)大面積距骨骨軟骨損傷的目的，然而此種方法尚未得到廣泛臨床應(yīng)用，尚需更多的臨床研究來(lái)證實(shí)其療效[28]。

5.2.4 軟骨細(xì)胞移植術(shù)

此方法適用于軟骨關(guān)節(jié)面損傷面積較大的距骨骨軟骨損傷患者，優(yōu)點(diǎn)為能解決初次治療失敗后遺留的較大骨軟骨缺損，也可治療囊性變較大的病灶；缺點(diǎn)為治療時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴，軟骨細(xì)胞可向外滲漏及分布不均。由于需要健康的軟骨下骨促進(jìn)軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)，所以在治療軟骨下囊腫較大的距骨骨軟骨損傷時(shí)應(yīng)先清理囊腫并行囊腔松質(zhì)骨移植[28]。既往大量文獻(xiàn)報(bào)道，采用自體軟骨細(xì)胞移植，術(shù)中清理軟骨下骨囊腫的同時(shí)采用松質(zhì)骨填充囊腔，然后在軟骨缺損的表面用自體軟骨細(xì)胞覆蓋，術(shù)后影像學(xué)檢查顯示移植區(qū)域均被類(lèi)軟骨組織覆蓋，術(shù)后臨床療效優(yōu)良，患者滿意率高[68-70]。

5.2.5 骨-骨膜移植術(shù)

此方法適用于較大的骨軟骨損傷或合并軟骨下骨囊變的距骨骨軟骨損傷患者。優(yōu)點(diǎn)為骨膜具有一定的軟骨化生能力，骨-骨膜移植物的骨膜可與骨緊密結(jié)合，不存在修復(fù)軟骨與軟骨下骨之間分層的問(wèn)題；缺點(diǎn)是骨膜層有可能過(guò)度增生而需要二次關(guān)節(jié)鏡修復(fù)。目前常用的骨-骨膜來(lái)源包括髂骨來(lái)源和脛骨來(lái)源。胡躍林[51]和郭秦?zé)榌34]等通過(guò)自體髂骨取骨行骨-骨膜移植治療囊腫直徑較大的Hepple V 型距骨骨軟骨損傷，取得了滿意療效。袁毅等[71]報(bào)道28 例利用脛骨來(lái)源骨-骨膜移植修復(fù)距骨骨軟骨損傷患者，術(shù)后療效良好。

5.2.6 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物技術(shù)

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物技術(shù)包括透明質(zhì)酸、富含血小板血漿、濃縮的骨髓提取物及其他來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞[72]。該方法運(yùn)用于臨床的時(shí)間較短，尚未發(fā)現(xiàn)明顯副作用或并發(fā)癥，尚需更多的臨床研究來(lái)證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物技術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的長(zhǎng)期療效及安全性[73]。

5.2.7 組織工程技術(shù)

組織工程技術(shù)是將種子細(xì)胞在體外增殖后，經(jīng)支架材料搭載移植于骨軟骨損傷區(qū)域，使移植細(xì)胞分化成與原部位類(lèi)似的組織細(xì)胞，恢復(fù)缺損區(qū)域原有功能，其中，骨膜復(fù)合間充質(zhì)干細(xì)胞和軟骨細(xì)胞體內(nèi)移植、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞復(fù)合多肽凝膠及成軟骨生成因子等均可用于距骨軟骨損傷的修復(fù)[46]。

6 總結(jié)

距骨骨軟骨損傷是常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，病史采集、體格檢查及踝關(guān)節(jié)X 線、CT、MRI、骨掃描、SPECT 等影像學(xué)檢查對(duì)于診斷有重要意義，作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡檢查也可用于治療。早期診斷，兒童及部分成人保守治療臨床效果尚可；根據(jù)損傷部位、大小、程度及患者個(gè)體狀況選擇合理的手術(shù)方式治療距骨骨軟骨損傷，會(huì)取得良好的治療效果。