新形勢(shì)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)變的探討

張居正

隨著新醫(yī)改的深入，醫(yī)院的市場(chǎng)化和公益性的要求都將進(jìn)一步提高。面對(duì)“政府要公益、患者要滿(mǎn)意、醫(yī)保要控制、員工要績(jī)效、”的現(xiàn)實(shí)情況，公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任和醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)將日益加重，尤其在一二線城市，看病難、看病貴等醫(yī)療服務(wù)供給不足和供給質(zhì)量不高等會(huì)更加不均衡。為解決醫(yī)療領(lǐng)域的供需矛盾突出問(wèn)題，新醫(yī)改進(jìn)行了醫(yī)療系統(tǒng)綜合性改革，從醫(yī)院資源配置、醫(yī)藥分離、醫(yī)生薪酬等諸多方面實(shí)施了多項(xiàng)改革，改革的關(guān)鍵點(diǎn)之一是公立醫(yī)院職能優(yōu)化，以使中國(guó)醫(yī)療體系能適應(yīng)公眾對(duì)高質(zhì)量、低成本醫(yī)療服務(wù)的需求。

這一要求對(duì)公立醫(yī)院的有限醫(yī)療資源的有效整合和充分利用提出了重大挑戰(zhàn)，需要公立醫(yī)院能夠采用創(chuàng)新的制度建設(shè)和優(yōu)化的管理措施來(lái)適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展的需求。尤其是公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理責(zé)能轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵點(diǎn)，因?yàn)樾箩t(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品性質(zhì)與醫(yī)療主體的主觀積極性之間存在著一定的矛盾，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源有效配置需要財(cái)務(wù)資源的支持來(lái)化解與平衡。所以如何有效轉(zhuǎn)換公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式，重新定義公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理責(zé)能是醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)一步深化改革的重要方面。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

（一）財(cái)務(wù)管理定位較低不適應(yīng)新的發(fā)展需求

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理還是以核算型財(cái)務(wù)為主，主要關(guān)注于對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)收支過(guò)程的管控，這樣的財(cái)務(wù)部門(mén)僅僅是公立醫(yī)院的收入和支出管理和承擔(dān)部門(mén)，僅僅是資金核算中心，缺乏主動(dòng)性。財(cái)務(wù)部門(mén)由于其本身在公立醫(yī)院的定位缺乏戰(zhàn)略性，過(guò)于重視微觀層面的定額管理和指標(biāo)預(yù)算，缺乏整體性的宏觀整合、動(dòng)態(tài)調(diào)控的能力，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門(mén)大多數(shù)時(shí)間忙于瑣事，而無(wú)法整體性?xún)?yōu)化資金和資源，在現(xiàn)有醫(yī)療資源緊張的情形下，將使得公立醫(yī)院難以適應(yīng)新醫(yī)改的發(fā)展需求和社會(huì)需求。

（二）財(cái)務(wù)管理方式上醫(yī)療活動(dòng)與財(cái)務(wù)管理活動(dòng)整合低效

公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層大多是醫(yī)院業(yè)務(wù)專(zhuān)家出身，大部分財(cái)務(wù)管理理念比較落伍，也不重視財(cái)務(wù)部門(mén)的價(jià)值。目前公立醫(yī)院的財(cái)政投入占收入10%左右，而自己創(chuàng)收的現(xiàn)金流占其收入的90%，這導(dǎo)致公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面比較關(guān)注收支情況，并不注重收益影響因素的具體分析和過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)控制。這樣，在財(cái)務(wù)管理方式上比較輕視預(yù)算管理，而且預(yù)算管理執(zhí)行過(guò)程隨意性較大，偏重于預(yù)算收支編制，對(duì)于具體醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的計(jì)劃預(yù)測(cè)與安排重視不足，預(yù)算考核和評(píng)價(jià)流于形式，其醫(yī)療業(yè)務(wù)價(jià)值創(chuàng)造的支持能力不足，結(jié)果資金使用效率較為低下。

（三）財(cái)務(wù)管理制度不健全不完善

公立醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)管理制度是以醫(yī)療業(yè)務(wù)資金流的收支為主，它僅僅是一個(gè)資金核算中心財(cái)務(wù)管理制度，沒(méi)有把醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合起來(lái)，導(dǎo)致現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理制度不能適應(yīng)公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)的挑戰(zhàn)，尤其是現(xiàn)有財(cái)務(wù)管理制度對(duì)于提供醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)所帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足，醫(yī)療業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的分離使得醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，以及實(shí)施強(qiáng)度帶來(lái)的額外成本，都因?yàn)樨?cái)務(wù)管理制度的不健全不完善而凸顯。而現(xiàn)有財(cái)務(wù)制度設(shè)計(jì)忽視了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值低估的情形，使得醫(yī)生作為醫(yī)療單位的主體，其本身主觀能動(dòng)性不足，醫(yī)院資源的配置效率和使用效率因此不足。

（四）財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)不高

財(cái)務(wù)管理人員普遍缺乏足夠高的醫(yī)療業(yè)務(wù)能力以及信息化掌握能力，現(xiàn)有財(cái)務(wù)管理上財(cái)務(wù)流程和業(yè)務(wù)流程的匹配度不高，使得財(cái)務(wù)資金資源的使用效率不高，醫(yī)療項(xiàng)目及醫(yī)療設(shè)備的投資管理風(fēng)險(xiǎn)把控能力不足，先進(jìn)的信息化系統(tǒng)無(wú)法充分發(fā)揮效能，醫(yī)院業(yè)務(wù)等數(shù)據(jù)資源因財(cái)務(wù)人員缺乏大數(shù)據(jù)分析能力而無(wú)法產(chǎn)生額外的價(jià)值。所以普遍而言，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力有較大的提升空間。

二、新形勢(shì)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)變趨勢(shì)

新醫(yī)改形勢(shì)下，公立醫(yī)院需要自負(fù)盈虧且面對(duì)越來(lái)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)還需要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品的職責(zé)。公立醫(yī)院發(fā)展需求變化，作為其中一個(gè)重要組成部門(mén)的財(cái)務(wù)管理部門(mén)，首先應(yīng)適應(yīng)公立醫(yī)院的本身醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展和轉(zhuǎn)變需求。這要求公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)換其在財(cái)務(wù)管理上的認(rèn)知和意識(shí)，把核算型財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)換為管理型財(cái)務(wù)，讓財(cái)務(wù)管理部門(mén)成為公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展的支持和管理調(diào)控部門(mén)，從而通過(guò)資金流管理，形成公立醫(yī)院有限醫(yī)療資源的有效調(diào)配和充分利用。財(cái)務(wù)管理對(duì)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略性定位將進(jìn)一步突出，其在公立醫(yī)院的作用也將日趨重要。

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理必須從原有靜態(tài)財(cái)務(wù)管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槿^(guò)程動(dòng)態(tài)管理模式，改變?cè)蟹绞浇⒐芾碡?cái)務(wù)制度，讓財(cái)務(wù)管理制度與醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)緊密結(jié)合，應(yīng)對(duì)市場(chǎng)需求。以財(cái)務(wù)預(yù)算為核心的全面預(yù)算管理制度將逐漸建立，可以讓公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下，根據(jù)自身醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和具備的資產(chǎn)狀態(tài)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)盤(pán)活醫(yī)療資源和資產(chǎn)的方式與制度安排，激活醫(yī)生在醫(yī)療業(yè)務(wù)推動(dòng)中的作用，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇制定更為科學(xué)的戰(zhàn)略，開(kāi)展更為有效的投資，避免不必要的醫(yī)療資產(chǎn)的閑置浪費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的制度化、動(dòng)態(tài)化管理，建立現(xiàn)代化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度。

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知將進(jìn)一步加強(qiáng)，財(cái)務(wù)安全將成為公立醫(yī)院管理層實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵點(diǎn)。由于財(cái)務(wù)部門(mén)戰(zhàn)略性地位的逐漸建立，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制制度安排將是其核心，建立全面有效的財(cái)務(wù)管理體系，規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程，注重各醫(yī)療資產(chǎn)狀況的控制與配置，強(qiáng)調(diào)成本-效益-風(fēng)險(xiǎn)一體化財(cái)務(wù)管控模式，以市場(chǎng)化邏輯來(lái)配置和控制醫(yī)療業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。目前大部分公立醫(yī)院缺失的預(yù)警系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)防范體系將逐漸建立，以避免公立醫(yī)院處于高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，影響醫(yī)療服務(wù)供給的政策運(yùn)營(yíng)。

財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的信息化程度將進(jìn)一步加強(qiáng)和深化，信息安全將日益受到重視，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用將成為財(cái)務(wù)管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)流程結(jié)合的重要方面。財(cái)務(wù)管理部門(mén)將注重?cái)?shù)據(jù)價(jià)值的挖掘和應(yīng)用，在成本與收益評(píng)估體系下加強(qiáng)資金流和業(yè)務(wù)流的結(jié)合，優(yōu)化資源配置效率，促進(jìn)醫(yī)療資產(chǎn)的投資效率提升與加強(qiáng)醫(yī)療資產(chǎn)投資風(fēng)險(xiǎn)控制。

三、新形勢(shì)下財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)變的實(shí)施措施

作為新醫(yī)改的主力軍——公立醫(yī)院，要適應(yīng)新的發(fā)展需求，必須具有適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的能力，同時(shí)也要承擔(dān)醫(yī)療公共產(chǎn)品提供的社會(huì)職責(zé)。公立醫(yī)院的社會(huì)公益性和自身的經(jīng)濟(jì)效益都需兼顧，決定了公立醫(yī)院新戰(zhàn)略目標(biāo)和財(cái)務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)。這要求充分利用財(cái)務(wù)管理的職能，通過(guò)日常的合理財(cái)務(wù)管理方式，激勵(lì)與提升醫(yī)療業(yè)務(wù)承擔(dān)主體（醫(yī)生）的主觀能動(dòng)性，支撐公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)高質(zhì)量的提供。同時(shí)通過(guò)科學(xué)、全面的財(cái)務(wù)管理優(yōu)化醫(yī)療資源配置，不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療資源配置與相應(yīng)資產(chǎn)的有效積累，由此不斷增強(qiáng)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面來(lái)推動(dòng)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)這一變化趨勢(shì)。

（一）完成財(cái)務(wù)管理戰(zhàn)略定位

作為公立醫(yī)院管理層，需要認(rèn)識(shí)到提升財(cái)務(wù)管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略意義，由此重新界定財(cái)務(wù)部門(mén)在醫(yī)院系統(tǒng)中的價(jià)值和作用。認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理部門(mén)是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的核心部門(mén)，決定著醫(yī)療資源配置和使用效率。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力高低，不僅決定著短期經(jīng)濟(jì)效益的高低，而且還因?yàn)樨?cái)務(wù)管理制度影響著醫(yī)療資產(chǎn)投資方向和方式，由此決定著公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展能力。這要求從醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療業(yè)務(wù)需求角度出發(fā)，基于醫(yī)療活動(dòng)來(lái)規(guī)劃財(cái)務(wù)流程和管控體系與制度，使財(cái)務(wù)部門(mén)的財(cái)務(wù)規(guī)劃服務(wù)于醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略，促進(jìn)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的提升，適應(yīng)新醫(yī)改的要求。

（二）實(shí)施組織架構(gòu)和職能的調(diào)整

新醫(yī)改趨勢(shì)下，原有醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)變?yōu)榉旨?jí)診療、醫(yī)聯(lián)體重構(gòu)的新的醫(yī)療服務(wù)體系，打破了以藥養(yǎng)醫(yī)，新的補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系及醫(yī)生人事薪酬制度體系。公立醫(yī)院的市場(chǎng)職能，要求其具有更靈活和有效的應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的能力與資源組織配置能力。這要求公立醫(yī)院具有較強(qiáng)的財(cái)務(wù)管控能力和調(diào)配能力，才能讓自身的醫(yī)療資源可以應(yīng)對(duì)這一發(fā)展要求。所以，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)在組織架構(gòu)和職能上全面進(jìn)行調(diào)整，建立靈活性的組織架構(gòu)與醫(yī)療業(yè)務(wù)流程相匹配的財(cái)務(wù)資源調(diào)配方式。

首先，應(yīng)注重財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的設(shè)定與考核，由公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略需求，確定財(cái)務(wù)管理部門(mén)的短期與中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)，同時(shí)建立完備、科學(xué)的財(cái)務(wù)管理部門(mén)各業(yè)務(wù)部門(mén)的績(jī)效考核體系，以使財(cái)務(wù)管理體系能夠認(rèn)真實(shí)施落地。其次，應(yīng)建立總會(huì)計(jì)師的財(cái)務(wù)管理制度，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)管理進(jìn)行統(tǒng)一的戰(zhàn)略安排與管理。再者，建立其他職能部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，避免財(cái)務(wù)管理體系與業(yè)務(wù)流程體系的脫節(jié)，根據(jù)不同科室的業(yè)務(wù)要求，設(shè)計(jì)相應(yīng)的財(cái)務(wù)支持體系與風(fēng)險(xiǎn)管控體系，促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理專(zhuān)業(yè)化水平提升，有效對(duì)接資金需求與供給，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理在醫(yī)療業(yè)務(wù)上的戰(zhàn)略支撐作用。

（三）實(shí)施新的財(cái)務(wù)管理內(nèi)控方式和方法

在具體實(shí)施財(cái)務(wù)管理上應(yīng)該不斷改進(jìn)財(cái)務(wù)內(nèi)控方式，采用先進(jìn)的理念和方法，來(lái)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的轉(zhuǎn)變落地實(shí)施。

財(cái)務(wù)管理的內(nèi)控基本原則是采用量化管理方式，細(xì)化財(cái)務(wù)工作內(nèi)容，明確具體的財(cái)務(wù)流程與醫(yī)療業(yè)務(wù)流程關(guān)系，實(shí)施醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的全過(guò)程管理和醫(yī)療資產(chǎn)投資的全環(huán)節(jié)管控，重視大數(shù)據(jù)技術(shù)在財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用，通過(guò)大數(shù)據(jù)對(duì)資金流的監(jiān)管，把醫(yī)院各個(gè)管理部門(mén)和業(yè)務(wù)部門(mén)（門(mén)診、住院、護(hù)理、后勤等方面）緊密聯(lián)系在一起，通過(guò)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)資金流、人員流、物流、信息流的高度統(tǒng)一，集成化管控醫(yī)療業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資產(chǎn)投資風(fēng)險(xiǎn)，注重財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的價(jià)值挖掘，精準(zhǔn)地控制各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確為醫(yī)院管理層提供高質(zhì)量的財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的信息及決策依據(jù)，建立大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，重視財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)并行管理，使得公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方式現(xiàn)代化、智能化，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的靈活化與適應(yīng)能力。

（四）培養(yǎng)復(fù)合型財(cái)務(wù)管理人員

公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的全面轉(zhuǎn)變，最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是要培養(yǎng)或者引進(jìn)相應(yīng)的復(fù)合型財(cái)務(wù)人員。因?yàn)樾滦蝿?shì)下的財(cái)務(wù)管理，重視財(cái)務(wù)人員與業(yè)務(wù)人員的管理有效融合，重視資金流在醫(yī)療業(yè)務(wù)上數(shù)據(jù)價(jià)值的挖掘與管控，這意味著相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理部門(mén)的專(zhuān)家，不僅需要財(cái)務(wù)方面的專(zhuān)家，還要懂醫(yī)療業(yè)務(wù)的專(zhuān)家，懂大數(shù)據(jù)技術(shù)的專(zhuān)家。目前這樣復(fù)合型的人才是比較稀缺的，需要公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視其相應(yīng)的培養(yǎng)，或者組織建立相應(yīng)的專(zhuān)家小組，以保證管理型財(cái)務(wù)在公立醫(yī)院的有效實(shí)施，促進(jìn)公立醫(yī)院適應(yīng)新的發(fā)展形勢(shì)的要求。

四、總結(jié)

適應(yīng)新醫(yī)改的發(fā)展趨勢(shì)，公立醫(yī)院作為醫(yī)改的關(guān)鍵主體，需要在認(rèn)知、組織和制度建設(shè)等方面全方位的改進(jìn)，才能真正實(shí)現(xiàn)向管理型財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)變，讓財(cái)務(wù)部門(mén)起到支撐醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略功能，優(yōu)化醫(yī)療資源配置效率，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)公益與經(jīng)濟(jì)效益相兼容的目標(biāo)。