子宮肌瘤診治策略

劉文輝 趙紅

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤。發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)育齡期婦女的患病率可達(dá)25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率可達(dá)50%以上。本文主要闡述不同類型子宮肌瘤的診治策略。

1 子宮肌瘤的類型

1.1 按生長(zhǎng)部位分型 子宮體肌瘤、宮頸肌瘤，前者約占90%，后者僅占10%。

1.2 根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系分型 肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。

1.3 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分型 0型：有蒂黏膜下肌瘤。Ⅰ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%。Ⅱ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展＞50%。Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm。Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層＜5 mm。Ⅴ型：肌瘤貫穿全部子宮肌層。Ⅵ型：肌瘤突向漿膜。Ⅶ型：肌瘤完全位于漿膜下(有蒂)。Ⅷ型：其他特殊類型或部位的肌瘤(子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤)。

2 診斷

2.1 癥狀診斷要點(diǎn) 子宮肌瘤可無(wú)任何臨床癥狀。若為子宮黏膜下肌瘤(0～Ⅱ型肌瘤)，或壁間肌瘤靠近宮腔(Ⅲ型肌瘤)，可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短，可繼發(fā)貧血；可導(dǎo)致陰道分泌物增多或陰道排液；甚至導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)。黏膜下肌瘤還可引起痛經(jīng)、伴壞死感染時(shí)可有不規(guī)則流血或血性膿樣排液。漿膜下肌瘤，若發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急腹痛，肌瘤紅色變性可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱。肌瘤較大時(shí)，可捫及腹部包塊，清晨膀胱充盈時(shí)更明顯。肌壁間、宮頸、闊韌帶內(nèi)肌瘤較大時(shí)可壓迫膀胱、直腸、輸尿管等出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。

2.2 查體診斷要點(diǎn) 子宮增大，呈球形或不規(guī)則，或與子宮相連的腫塊；與肌瘤的大小、部位及數(shù)目有關(guān)。0型有蒂黏膜下肌瘤可從子宮頸脫出至陰道。漿膜下肌瘤易誤診為卵巢實(shí)性腫物。

2.3 子宮肌瘤常用輔助檢查方法

2.3.1 超聲 經(jīng)陰道超聲最常用。但對(duì)超出盆腔的腫物、肥胖及無(wú)性生活女性適用傳統(tǒng)的經(jīng)腹壁超聲檢查。三維較二維更可靠。超聲圖像特點(diǎn)：肌瘤多呈類圓形或橢圓形低回聲的實(shí)性結(jié)節(jié),單發(fā)或多發(fā),大多界限清楚。較大肌瘤的內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)片狀低回聲。肌瘤周圍有較清晰的直條狀血流，同時(shí)還表現(xiàn)為半環(huán)狀、環(huán)狀及弓狀血流信號(hào)，肌瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可有稀疏或豐富點(diǎn)狀、短線狀、細(xì)條狀和小分支血流或無(wú)血流信號(hào)。在子宮腺肌病時(shí)，超聲檢查影像與子宮肌瘤不同，顯示肌壁彌漫性增厚，病變回聲不均且邊界不清。

2.3.2 磁共振(MRI) 具有軟組織分辨率高、空間三維成像等優(yōu)點(diǎn),能清楚顯示肌瘤的數(shù)量、大小、位置及與宮腔的關(guān)系，特別是對(duì)于多發(fā)性及較小的子宮肌瘤。對(duì)于血管內(nèi)平滑肌瘤、富于細(xì)胞平滑肌瘤等特殊類型子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷具有一定的意義。

3 治療

3.1 手術(shù)治療 指征：子宮肌瘤合并月經(jīng)過(guò)多或異常子宮出血導(dǎo)致貧血，或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無(wú)效；子宮肌瘤合并不孕；子宮肌瘤準(zhǔn)備妊娠時(shí)肌瘤直徑≥4 cm建議剔除；絕經(jīng)后未補(bǔ)充激素治療但肌瘤仍生長(zhǎng)。

3.1.1 經(jīng)腹手術(shù) 包括腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，適用于有生育要求、期望保留子宮者。對(duì)于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大(＞10 cm)，特殊部位的肌瘤、盆腔粘連重手術(shù)難度增大，或可能增加未來(lái)妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)、或可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌瘤甚至平滑肌肉瘤者，應(yīng)選擇開腹手術(shù)。無(wú)生育要求，不期望保留子宮者可行子宮全切切除術(shù)。對(duì)于年輕希望保留子宮頸者也可以行子宮次全切除術(shù)，術(shù)前需注意篩查宮頸，除外宮頸癌。行腹腔鏡手術(shù)，行肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除、次全子宮切除術(shù)，需注意告知應(yīng)用子宮旋切器有導(dǎo)致腫瘤播散可能。

3.1.2 宮腔鏡手術(shù) 0型黏膜下肌瘤、Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5 cm；肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長(zhǎng)度≤12 cm；子宮體積＜孕8～10周大小，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。

3.1.3 經(jīng)陰道手術(shù) 可行子宮切除及子宮肌瘤剔除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證同經(jīng)腹手術(shù)。無(wú)開腹探查指征者均可考慮行經(jīng)陰道手術(shù)。其對(duì)合并盆腔臟器脫垂者可同時(shí)手術(shù)治療。陰道手術(shù)視野小，操作空間受到局限，手術(shù)難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會(huì)更增加手術(shù)難度，操作不當(dāng)易損傷臨近器官，增加感染機(jī)會(huì)，對(duì)術(shù)者要求高。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，應(yīng)選擇子宮活動(dòng)好的已婚患者、肌瘤數(shù)目≤2個(gè)，肌瘤直徑≤6 cm，位于子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮前后壁的子宮肌瘤。并需做好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)準(zhǔn)備。若有陰道炎、陰道狹窄、陰道畸形無(wú)法暴露術(shù)野者；盆腔重度粘連、子宮活動(dòng)度有限；2次或2次以上婦科手術(shù)史者；年老不能耐受手術(shù)或不能取膀胱截石位者；盆腔惡性腫瘤及有開腹探查指征者。保留子宮者術(shù)后應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤分型指導(dǎo)術(shù)后避孕時(shí)間，0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3個(gè)月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型為6～12個(gè)月。

4 其他微無(wú)創(chuàng)手術(shù)或局部治療

子宮肌瘤的微無(wú)創(chuàng)手術(shù)或局部治療還有其他的非主流方法，例如：經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)和高強(qiáng)度超聲聚焦消融(HIFUA)等。

4.1 UAE 是血管介入治療，用于治療子宮肌瘤有20多年的經(jīng)驗(yàn)。適應(yīng)證基本同手術(shù)治療，適用于子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)、有多次腹部手術(shù)史、不能耐受或不接受手術(shù)治療者。子宮大量急性出血時(shí)可行急診栓塞。禁忌證同血管造影，無(wú)絕對(duì)禁忌證。并發(fā)癥有栓塞術(shù)后綜合征，如下腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。

4.2 HIFUA 在超聲或MRI引導(dǎo)下，將體外低強(qiáng)度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域，形成高能量密度的焦點(diǎn)，致焦點(diǎn)區(qū)域內(nèi)的組織快速升溫，在很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固壞死，即消融。適應(yīng)證基本同手術(shù)治療。適用于要求保留子宮者，尤其適合不能耐受或不愿手術(shù)治療者。禁忌證：無(wú)安全聲通道的肌瘤及無(wú)有效通道的肌瘤，多見(jiàn)于部分位置低和深，最大直徑＜3 cm的子宮肌瘤頸肌瘤；不能被焦域有效覆蓋的肌瘤；合并膠原結(jié)締組織病史；合并盆腔或生殖道急性或亞急性期感染；合并子宮及附件的非良性病變；不能俯臥1 h者；治療相關(guān)區(qū)域存在皮膚破潰或感染時(shí)；治療相關(guān)區(qū)域皮膚接受過(guò)45 Gy以上放療者；有重要器官衰竭的患者；有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。并發(fā)癥有皮膚損傷、發(fā)熱、水腫、消化道癥狀、泌尿道癥狀、腹壁水腫、疼痛、陰道出血或血性分泌物等。

4.3 其他 如射頻消融術(shù)、微波消融術(shù)、冷凍治療、子宮熱球治療，臨床很少使用。

5 藥物治療

5.1 適應(yīng)證 子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術(shù)者；子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)前預(yù)處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積；子宮肌瘤患者孕前可使用藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準(zhǔn)備；多發(fā)性子宮肌瘤肌瘤剔除術(shù)后，預(yù)防肌瘤近期復(fù)發(fā)；有手術(shù)治療禁忌證者。

5.2 禁忌證 肌瘤生長(zhǎng)較快或肌瘤發(fā)生變性，不能除外惡變者；有異常子宮出血時(shí)須除外子宮內(nèi)膜病變，必要時(shí)行宮腔鏡檢查和診刮；懷疑漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。

5.3 治療藥物 治療子宮肌瘤的藥物可分為兩大類：一類只能改善月經(jīng)過(guò)多的癥狀，不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAID)等；另一類既可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積，如促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)和米非司酮等。

5.3.1 NSAID NSAID能夠抑制環(huán)氧合酶，使其在子宮內(nèi)膜減少前列腺素的合成，減少月經(jīng)出血，同時(shí)可緩解痛經(jīng)。不同類型NSAID的療效無(wú)差異，控制與月經(jīng)相關(guān)的貧血和疼痛的同時(shí)不影響肌瘤或子宮大小。

5.3.2 止血藥 氨甲環(huán)酸，用于治療月經(jīng)過(guò)多療效確切，也適用于子宮肌瘤合并月經(jīng)過(guò)多。用法為靜脈注射，一般成人0.25～0.50 g/次，必要時(shí)可1～2 g/d，分1～2次給藥。應(yīng)用本品要監(jiān)護(hù)患者以降低血栓形成并發(fā)癥的可能性，有血栓形成傾向及有心肌梗死傾向者慎用。

5.3.3 復(fù)方口服避孕藥(COC) COC不能縮小子宮肌瘤體積，但可以減少月經(jīng)量，控制月經(jīng)周期，能治療子宮肌瘤相關(guān)的點(diǎn)滴出血和月經(jīng)過(guò)多。尚無(wú)證據(jù)表明低劑量COC促進(jìn)肌瘤的生長(zhǎng)，世界衛(wèi)生組織推薦子宮肌瘤患者可以使用COC。

5.3.4 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(L N GIUS) LNG-IUS通過(guò)使子宮內(nèi)膜萎縮，可有效治療子宮肌瘤相關(guān)的月經(jīng)過(guò)多，提高血紅蛋白含量，但縮小子宮肌瘤體積的作用不明顯。LNG-IUS不適合黏膜下肌瘤，子宮腔過(guò)大者放置LNG-IUS容易脫落。

5.3.5 米非司酮 米非司酮縮小肌瘤體積及子宮體積的作用雖稍遜于GnRH-a，但其最大的優(yōu)勢(shì)是廉價(jià)、有效、且不良反應(yīng)少。米非司酮可達(dá)到快速止血、提高血紅蛋白含量，縮小肌瘤體積的目的。因此，臨床多用作術(shù)前預(yù)處理或圍絕經(jīng)期有癥狀的患者。一般治療子宮肌瘤的劑量為10 mg/d，療程3個(gè)月。

5.3.6 GnRH-a 具有顯著的縮小肌瘤體積及子宮體積，患者治療后痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛和壓迫癥狀等均可迅速緩解。自月經(jīng)第1～5天內(nèi)開始下腹部皮下注射(戈舍瑞林埋植劑，3.6 mg/支)、或皮下注射(醋酸亮丙瑞林，3.75 mg/支)、或肌內(nèi)注射(曲普瑞林3.75 mg/支)，每4周1針。療程3～6個(gè)月，超過(guò)6個(gè)月時(shí)必需行反向添加。

5.3.7 中醫(yī)藥 中醫(yī)藥治療子宮肌瘤以化瘀消癥為主，辨證論治，藥方眾多。但有無(wú)確切療效尚不肯定。