基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團化管理體制改革的彭水實踐

胡捷 閔平 梅哲

近年來，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力弱、發(fā)展水平參差不齊、經(jīng)營管理混亂、醫(yī)療專業(yè)人員缺乏等問題，重慶市彭水縣積極探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團化管理體制改革，著力增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身造血功能，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療水平，在筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)底、完善分級診療體系、為山區(qū)各族群眾就近就便提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上取得了初步成效。

一、探索推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團化管理體制改革，構(gòu)建以“資金池”為核心的資源互助共享機制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲取醫(yī)療資源、技術(shù)資源、人力資源能力不強，依靠自身“單打獨斗”難以較快提升綜合服務(wù)能力。彭水縣針對這一情況，創(chuàng)新建立集團化管理機制，通過體制機制改革，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“抱團”發(fā)展，取得了積極成效。

（一）建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團化管理體制

作為國家扶貧開發(fā)重點縣，彭水縣級財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)項目建設(shè)投入基本為零，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件一度非常落后——業(yè)務(wù)用房嚴(yán)重不足且分布不均，僅有的1.4萬平方米業(yè)務(wù)用房主要集中在8個中心衛(wèi)生院，有3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無業(yè)務(wù)辦公用房;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均只有開放床位12張，8所中心衛(wèi)生院只配有X光機等基本醫(yī)療設(shè)備，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查設(shè)備仍是血壓計、聽診器、體溫表“老三件”，提供公共衛(wèi)生和診療服務(wù)能力較弱，年均完成診療量僅46.4萬人次，無法滿足交通不便的貧困山區(qū)群眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)和診療服務(wù)的需求。

面對財政無力投、基層無錢建、硬件上不去、公衛(wèi)網(wǎng)底弱、病人留不住的不利局面，彭水縣近年來圍繞培育基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身發(fā)展能力，借鑒合作金融、共享經(jīng)濟的理念，探索將全縣40個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心衛(wèi)生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合為縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團，在集團內(nèi)部建立資源整合共享機制，逐步改變了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要依靠上級投入和幫扶發(fā)展的局面?？h委、縣政府授權(quán)縣衛(wèi)生行政主管部門組建縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團化管理委員會（簡稱基層醫(yī)管委），履行領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督責(zé)任;授權(quán)縣農(nóng)村衛(wèi)生管理中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團國有資產(chǎn)投資運營主體和政府辦醫(yī)主體，承擔(dān)集團日常管理職責(zé)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略，綜合管理成員單位人、財、物，對服務(wù)能力弱、管理水平低的成員單位進行直接參與幫扶或管理，形成了“基層醫(yī)管委監(jiān)督、內(nèi)部集團化管理、成員單位具體實施”的管理體制。

（二）構(gòu)建以“資金池”為核心的資源互助共享機制

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分散經(jīng)營效率低，單打獨斗發(fā)展慢等問題，縣農(nóng)村衛(wèi)生管理中心提取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)收入的10%、醫(yī)療純收入的10%，再整合各機構(gòu)閑置資金、原始積累資金以及衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費構(gòu)筑資金池，由基層醫(yī)管委根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)申請，用于各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)房屋改擴建、醫(yī)療設(shè)備采購、人才引進和培養(yǎng)等?！百Y金池”中提取的“兩個10%”以及各機構(gòu)閑置資金、原始積累資金部分帶有互助合作金融性質(zhì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用這部分資金后，需要免息還款;“資金池”中統(tǒng)籌的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費具有“填平補齊、均衡發(fā)展”的性質(zhì)，使用后不需還款。近年來，在縣級財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基建項目沒有投入的情況下，彭水縣依靠“資金池”累計籌集資金4.1億元改擴建基層醫(yī)療機構(gòu)40所、村衛(wèi)生室355個，新（改擴）建撤并鄉(xiāng)衛(wèi)生分院21所，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)用房、床位數(shù)分別較改革前增長7.2、3.4倍;統(tǒng)一配備醫(yī)療設(shè)備，全縣40所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）實現(xiàn)全自動生化分析儀、彩超、西門子DR（數(shù)字化直接成像系統(tǒng)）、數(shù)字化影像系統(tǒng)全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件條件得到明顯改善。

（三）實施統(tǒng)一核算的基層財務(wù)管理制度

將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所有資金和收支納入縣衛(wèi)生會計核算中心統(tǒng)一核算管理，實行“統(tǒng)設(shè)賬戶、歸集管理、分戶核算、統(tǒng)籌實施”。集團對各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的開支項目、方式、額度等作出明確規(guī)定，由縣衛(wèi)生會計核算中心按預(yù)算和集團審核意見，每月統(tǒng)一核撥，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟行為，降低運行費用，有效控制成本。對成員單位財務(wù)收支，領(lǐng)導(dǎo)、職工績效考核等情況在院務(wù)欄上統(tǒng)一公開，自覺接受社會和群眾監(jiān)督。

二、堅持引進培養(yǎng)并重，建立符合基層實際的人才保障機制

習(xí)近平總書記強調(diào)，要從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境等方面入手，著力發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員積極性。彭水縣貫徹落實習(xí)近平總書記重要講話精神，針對基層引才難、留才難，短期培訓(xùn)效果不佳等問題，依靠“資金池”支持，多措并舉健全完善本土醫(yī)療衛(wèi)生人才引進、使用、培養(yǎng)機制。一是建立全縣統(tǒng)籌的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員使用機制。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員實行定編定崗不定人，縣農(nóng)村衛(wèi)生管理中心根據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)范圍、實際業(yè)務(wù)需求等情況動態(tài)調(diào)配人員。二是建立吸引人才向基層流動的人事薪酬管理制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所需醫(yī)護人員，實行公開招聘、考核招聘相結(jié)合，對到基層工作的醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生可提前6個月轉(zhuǎn)正、高定2級薪級工資。從“資金池”中安排經(jīng)費，對到縣內(nèi)偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作的醫(yī)護人員，每人每月增加600元～800元特殊工資補貼;對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，再給予每人每月600元特殊人才津貼。三是建立健全全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)機制。創(chuàng)造性開展“全科醫(yī)生+臨床專科醫(yī)生”培訓(xùn)，每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年至少選派1名醫(yī)務(wù)人員到重慶市三甲醫(yī)院或縣醫(yī)院進修基層急需?？萍夹g(shù)，培訓(xùn)時間為半年或1年，提高基層全科醫(yī)生醫(yī)技水平;培訓(xùn)期間由“資金池”按每人每年6萬元、2萬元，半年4萬元、1萬元標(biāo)準(zhǔn)對所在單位予以補助，對參訓(xùn)人員績效工資予以保障。

三、健全績效考核機制，有效激發(fā)基層醫(yī)護人員活力

習(xí)近平總書記作出了“兩個允許”的重要指示，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。如何創(chuàng)造性地落實“兩個允許”，有效提高公平性的同時，又能激發(fā)醫(yī)護人員的活力，健全績效考核機制是關(guān)鍵。彭水縣針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重的特點，建立醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)并重的績效考核機制，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，充分調(diào)動基層醫(yī)護人員工作積極性。一是創(chuàng)新績效考核分配方式。建立月度“經(jīng)營量績效”獎勵+年終“財政工資支付”獎勵的“雙線績效考核分配”機制，允許基層醫(yī)療機構(gòu)打破現(xiàn)行工資績效控制。二是建立基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生并重的考核機制?？己朔种行男l(wèi)生院、普通衛(wèi)生院2類進行，其中基本醫(yī)療服務(wù)占40分、開展公共衛(wèi)生服務(wù)占40分，其他綜合指標(biāo)占20分，實現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)“兩手抓、兩手硬”。三是強化結(jié)果運用?；鶎俞t(yī)管委根據(jù)年度考核結(jié)果，核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其員工績效數(shù)額，對考核為優(yōu)秀等次的按績效工資標(biāo)準(zhǔn)總額的1.5倍加權(quán)核發(fā)。對公共衛(wèi)生工作開展好、但經(jīng)營績效欠佳的機構(gòu)，根據(jù)考核評分結(jié)果，從“資金池”中安排資金予以績效托底，改革以來累計安排托底資金1050萬元，增強了基層醫(yī)護人員做好公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

彭水縣推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團化管理體制改革以來，在以下幾個方面取得了積極成效：

一是解決了基層建設(shè)資金。短缺問題。通過“資金池”機制，將分散的資金“化零為整”統(tǒng)籌使用，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自有資金使用效能，既破解了過去基層機構(gòu)搞建設(shè)“等靠要”問題，也解決了基層機構(gòu)自行投資效率低問題，還提高了對中央和市級衛(wèi)生項目配套能力。比如，該縣高谷鎮(zhèn)衛(wèi)生院基建項目，獲得中央國債資金170萬元，通過“資金池”籌集投入1330萬元，有效保障了項目的實施效果。實行集團化管理體制改革以來，彭水縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共獲得投資4.6億元左右，其中通過“資金池”籌集資金約占88%，中央和市級衛(wèi)生項目資金約占12%。

二是基層人員隊伍更加穩(wěn)定、更具活力。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件條件的改善和人才引進培養(yǎng)制度的推行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量有顯著增長、結(jié)構(gòu)得到改善、收入明顯提升，彭水縣現(xiàn)有基層衛(wèi)生技術(shù)人員654人，較改革前增長2.7倍;擁有大專及以上學(xué)歷的占比提高6.65%、達到82.07%，多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備了藥劑師、檢驗人員等，改變了過去“一人身兼數(shù)職”的狀況;基層醫(yī)務(wù)人員2018年平均年收入達12.08萬元，較改革前增長5.6倍，為全市平均水平1.5倍。特別是全科加?？婆嘤?xùn)計劃的實施，提高了基層全科醫(yī)生醫(yī)技水平，在全科醫(yī)生基礎(chǔ)上又掌握了基層急需?？萍寄?，拓寬了全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展通道，穩(wěn)定了基層全科醫(yī)生隊伍。

三是醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力得到提升。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)增加、設(shè)備的完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)科室開設(shè)更加齊全，診療廣度得到拓展，專業(yè)化程度得到提高，檢驗檢查更加精準(zhǔn)有效，公共衛(wèi)生服務(wù)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早治療、早管理的能力均得到提升，以前查不出、治不了的病，也能查得出、驗得準(zhǔn)、治得好了，提高了基層群眾對公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度，推進了醫(yī)防融合發(fā)展?；鶎尤罕妼@些變化的感受是直接而深刻的：65歲以上老年人在完成規(guī)定的健康管理項目基礎(chǔ)上，還可免費做胸部數(shù)字化X線檢查;基層統(tǒng)一購置、配備有公共衛(wèi)生工作常備檢測儀器和治療常規(guī)疾病藥品的救護車每周進村入戶上門送醫(yī)送藥，農(nóng)村行動不便的老年患者在家門口就可以享受到優(yōu)質(zhì)健康管理服務(wù)。

基金項目：重慶市科技局資助項目“重慶市探索基層醫(yī)療機構(gòu)體制機制創(chuàng)新研究”。項目編號：cstc2019jsyj-zzysbA0024。

作? 者：胡 捷，中共重慶市委改革辦

閔 平，重慶工商大學(xué)社會與公共管理學(xué)院教授

梅 哲，重慶市委辦公廳副主任、市委改革辦副主任

責(zé)任編輯：馬 健