瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇

羅紅玉

（贛州市婦幼保健院產(chǎn)前診斷科，江西 贛州 341000）

瘢痕子宮指的是女性接受剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除手術(shù)后，其子宮出現(xiàn)的瘢痕。瘢痕子宮癥狀的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響女性的產(chǎn)后恢復(fù)和再次妊娠的孕期，誘導(dǎo)女性發(fā)生瘢痕子宮的危險(xiǎn)因素在于子宮彈性降低，大大增加女性子宮出血和破裂的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮的主要誘發(fā)原因在于子宮畸形矯治術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)以及剖宮產(chǎn)術(shù)等。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及其應(yīng)用率的提高，瘢痕子宮的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果證實(shí)，剖宮產(chǎn)手術(shù)在我國(guó)的應(yīng)用率占40%以上，且無下降的趨勢(shì)[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用率的提高也會(huì)增加女性再次妊娠過程中瘢痕破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式進(jìn)行合理選擇，具有十分重要的意義。目前，臨床上導(dǎo)致瘢痕子宮形成的最重要的原因就是剖宮產(chǎn)手術(shù)。但隨之而來的是手術(shù)并發(fā)癥，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠對(duì)婦女健康的影響。本研究對(duì)瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月在本院產(chǎn)科分娩100例瘢痕子宮產(chǎn)婦的資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，10例肌壁間肌瘤剝除術(shù)后，90例一次子宮下段剖宮產(chǎn)史。與孕婦及家屬告知剖宮產(chǎn)和陰道炎分娩的利弊后，自主選擇分娩方式，分成剖宮產(chǎn)組50例，陰道分娩50例，年齡22～37歲，平均（29.1±5.3）歲，孕周36～40周，平均（38.2±1.5）周。

1.2 適應(yīng)證 剖宮產(chǎn)適應(yīng)證：產(chǎn)婦或其家屬要求剖宮產(chǎn)；子宮壁檢查證實(shí)存在過度變薄區(qū)；B超檢查證實(shí)上次手術(shù)切口愈合瘢痕厚度在3 mm以內(nèi)，試產(chǎn)會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；試產(chǎn)存在異常情況，無法自然分娩；產(chǎn)婦存在嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；存在頭盆不稱、胎盤早剝、胎兒窘迫、巨大兒等異常情況。

陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：未合并新的手術(shù)指征，僅有一次剖宮史，剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，距前剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間2年以上，本次為單胎妊娠，估計(jì)胎兒大小為＜3 500 g，無明顯頭盆不稱；無其他產(chǎn)科合并癥；B超檢查證實(shí)上次手術(shù)切口愈合良好，子宮壁無過度變薄區(qū)，瘢痕厚度在3 mm以上。

1.3 分娩方式 剖宮產(chǎn)方法：通過改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)，沿原手術(shù)切口切開皮膚層，按解剖層次逐步開腹，充分暴露產(chǎn)婦子宮下段，實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩。

陰道試產(chǎn)方法：陰道試產(chǎn)過程中,按產(chǎn)科陰道分娩常規(guī)處理，同時(shí)做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮、腹形、胎心等指標(biāo)情況，如果產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頭盆不稱、不協(xié)調(diào)性宮縮、病理性縮復(fù)環(huán)、產(chǎn)程停滯或胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，則需要及時(shí)改為剖宮產(chǎn)。如果分娩過程中產(chǎn)婦發(fā)生緊急情況，則可實(shí)施會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引方式助產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組瘢痕子宮產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血量和住院時(shí)間等臨床觀察指標(biāo)情況。其中，在孩子出生后，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分。滿10分者為正常新生兒，評(píng)分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評(píng)分在4分以下考慮患有重度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰道分娩組觀察對(duì)象新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血量和住院時(shí)間等臨床觀察指標(biāo)結(jié)果均明顯少于剖宮產(chǎn)組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組瘢痕子宮產(chǎn)婦臨床觀察指標(biāo)結(jié)果分析

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩容易發(fā)生子宮切除、胎兒死亡以及產(chǎn)婦子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，而瘢痕子宮產(chǎn)婦再次實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)則會(huì)加大對(duì)于產(chǎn)婦造成的損害，提高其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，增加產(chǎn)后出血量，影響產(chǎn)婦的恢復(fù)速度[3-4]?，F(xiàn)階段，臨床上通常認(rèn)為瘢痕子宮誘發(fā)的破裂風(fēng)險(xiǎn)容易誘發(fā)胎兒早產(chǎn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響母嬰安全。如果產(chǎn)婦手術(shù)切口瘢痕愈合厚度在3 mm以下，則需避免妊娠，防止發(fā)生子宮破裂，或是子宮出現(xiàn)破裂征象后需及時(shí)終止妊娠[5-6]。36周后，在充分評(píng)估前次剖宮產(chǎn)指征、間隔時(shí)間、手術(shù)方式、產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥、胎兒大小、麻醉、輸血及條件，瘢痕子宮妊娠至足月是安全的，在39周后計(jì)劃剖宮產(chǎn)可降低子宮破裂和新生兒圍產(chǎn)期疾病[7-8]。

瘢痕子宮的發(fā)生會(huì)人為地破壞子宮前壁肌纖維，影響手術(shù)部位的愈合和恢復(fù)，女性子宮壁彈性會(huì)直接受到其子宮體部形成瘢痕的影響，進(jìn)而提高子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，所以，為了進(jìn)一步降低瘢痕子宮所致風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，需要嚴(yán)格控制醫(yī)源性早產(chǎn)問題，降低母嬰的分娩風(fēng)險(xiǎn)，避免新生兒體質(zhì)量降低或是先天發(fā)育不成熟的問題[9-10]。組織學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，子宮下段切口部位相對(duì)病理變化程度較輕，上世紀(jì)末期對(duì)子宮下段厚度在3 mm以上的產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果證實(shí)，子宮瘢痕情況愈合良好。子宮下段厚度在1.5～2.5 mm之間的產(chǎn)婦，盡量嘗試陰道自然分娩。另有其他醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，產(chǎn)婦未實(shí)施剖宮產(chǎn)，若其子宮下段相對(duì)較厚，且子宮下段瘢痕厚度在3 mm以下，則容易出現(xiàn)子宮破裂問題，若此時(shí)能夠通過超聲檢查技術(shù)對(duì)于子宮下段瘢痕厚度進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，并按照子宮瘢痕厚度確定分娩方式，則能夠顯著提高產(chǎn)婦分娩的安全性[11]。子宮體下段剖腹產(chǎn)手術(shù)是目前臨床上較為常用的一種剖宮產(chǎn)方式，這一分娩方式對(duì)于女性子宮前壁肌纖維的影響相對(duì)較小，且術(shù)后恢復(fù)速度較快[12]。對(duì)于合并癥較少或是妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率較低的產(chǎn)婦，新生兒分娩后狀況較好，較少會(huì)出現(xiàn)異常情況，如果不同分泌之間時(shí)間間隔較少，則需要保證瘢痕子宮患者足月生產(chǎn)[13]。

瘢痕子宮的再次分娩主要是要預(yù)防子宮破裂出現(xiàn)，在以前的觀念當(dāng)中，只要產(chǎn)婦進(jìn)行了一次剖腹產(chǎn)手術(shù)，那么之后的生產(chǎn)均要進(jìn)行剖腹產(chǎn)，一般不建議陰道分娩。但隨著VBAC例數(shù)在臨床上出現(xiàn)越來越多，有新的觀念認(rèn)為，只要對(duì)孕婦圍手術(shù)期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較低，無明顯的禁忌證的產(chǎn)婦，可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)。醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，產(chǎn)婦首次應(yīng)用剖宮產(chǎn)終止妊娠后，其將會(huì)形成子宮經(jīng)典切口或是T形切口，因而子宮破裂的發(fā)生率僅為1.5%左右，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是一種應(yīng)用范圍較廣的手術(shù)分娩方式，然而，因?yàn)楹ε庐a(chǎn)婦瘢痕子宮存在陰道失常情況，若產(chǎn)婦及家屬仍然堅(jiān)持陰道分娩，則臨床上選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占比仍然較高[14]。

由本次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果可知，陰道分娩組觀察對(duì)象新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血量和住院時(shí)間等臨床觀察指標(biāo)結(jié)果均明顯少于剖宮產(chǎn)組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，瘢痕子宮產(chǎn)婦針對(duì)其適應(yīng)證的不同選擇相應(yīng)的分娩方式和分娩時(shí)機(jī)，有助于產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后的改善，提高產(chǎn)婦分娩的安全性，有助于新生兒的健康和發(fā)育，因而具有較高的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。