遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理中的實(shí)施效果觀察

陸俐

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006）

神經(jīng)源性膀胱是指由各種病因引起的支配膀胱功能的 周圍神經(jīng)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的一種泌尿系統(tǒng)疾病，是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿儲(chǔ)留等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[1]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能恢復(fù)的有效方法，但因其缺乏系統(tǒng)性、個(gè)體化、針對(duì)性，訓(xùn)練方案不夠科學(xué)、合理，忽略了患者的具體情況，效果不佳。遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理是一種循序漸進(jìn)的新型護(hù)理模式，應(yīng)用于股骨頸骨折術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練中獲取了良好的效果[2]。為此本文通過(guò)選取86例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者為研究對(duì)象，旨在探討遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理在神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理中的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2017年4月本院收治的86例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和研究組，每組43例。對(duì)照組：男26例，女17例，年齡18～86歲，平均年齡（37.23±12.35）歲；病程12～76 d，平均病程（34.36±3.45）d；研究組：男28例，女15例，年齡19～86歲，平均年齡（37.86±12.48）歲；病程12～75 d，平均病程（34.14±3.23）d。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查確診為不同程度的神經(jīng)源性膀胱；②所有患者及家屬均對(duì)本次研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤。

1.2 研究方法 對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理：如按摩推拿、體位訓(xùn)練、起立訓(xùn)練、行為訓(xùn)練、留置導(dǎo)尿、針刺護(hù)理等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理。

1.2.1 病情評(píng)估 予以一般護(hù)理評(píng)估和常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)、脊髓損傷情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和合理的康復(fù)訓(xùn)練方式。

1.2.2 遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理的制定 ①總目標(biāo)劃分：根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，將康復(fù)訓(xùn)練總目標(biāo)分成逐步實(shí)現(xiàn)的若干個(gè)小目標(biāo)。②健康教育：護(hù)理人員向患者介紹康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和康復(fù)訓(xùn)練的方法、作用，提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的配合度。③心理指導(dǎo)：護(hù)理人員針對(duì)患者焦慮、緊張、不安等負(fù)性情緒給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的信心。

1.2.3 訓(xùn)練過(guò)程 ①擠壓排尿操作指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的攝水量進(jìn)行嚴(yán)格控制，導(dǎo)尿訓(xùn)練根據(jù)患者的導(dǎo)尿頻率、殘余尿量、排尿量等進(jìn)行，患者導(dǎo)尿管拔除后指導(dǎo)其對(duì)膀胱進(jìn)行按摩擠壓。②間歇導(dǎo)尿操作指導(dǎo)：擠壓膀胱無(wú)效時(shí)使用間歇導(dǎo)尿，可加快周期性擴(kuò)張膀胱和膀胱反射性功能恢復(fù)，周期為1次/h；2次導(dǎo)尿間排出尿液≥150ml，殘余尿量＜300 ml時(shí)，1次/6 h；2次導(dǎo)尿間排出尿液＞200ml，殘余尿量＜200 ml時(shí)，1次/8 h；每日排出尿液≥2 000 ml，殘余尿量＜100 ml時(shí)，1次/12 h；自主排尿≥1次/2 h，殘余尿量＜80 ml，可停止導(dǎo)尿。③建立反射性膀胱。盆底肌訓(xùn)練：定期指導(dǎo)患者對(duì)盆底肌進(jìn)行自主收縮，吸氣時(shí)收縮肛門周邊肌肉，收縮10 s/次，每天3次，15組/次，呼氣時(shí)放松；行為訓(xùn)練：護(hù)理人員針對(duì)患者的具體情況制定排尿計(jì)劃，提醒其排尿，幫助其形成排尿習(xí)慣；生物反饋：直腸或陰道內(nèi)放置生物刺激反饋儀治療棒，刺激神經(jīng)肌肉，每天1次，每次30 min；脊髓損傷嚴(yán)重者采用叩擊訓(xùn)練，指導(dǎo)患者排尿前培養(yǎng)尿意，使腹壓增大，使患者反射性排尿反應(yīng)產(chǎn)生，亦可按摩膀胱底向體部環(huán)形5 min，直至排尿。兩組均護(hù)理8周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 膀胱功能：①自行排尿頻次：責(zé)任護(hù)士采用專門記錄單記錄患者每日自主排尿次數(shù)。②殘余尿量：所有患者在護(hù)理前后于自行排尿后，對(duì)膀胱內(nèi)尿量采用膀胱掃描儀進(jìn)行測(cè)量。③膀胱容量：所有患者在護(hù)理前后于擠壓或自行排尿后，取平臥位，予以導(dǎo)尿，膀胱容量為導(dǎo)出的尿量與擠壓或自行排出的尿量之和。

1.3.2 記錄兩組尿路感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膀胱功能比較 兩組護(hù)理后膀胱功能均優(yōu)于護(hù)理前，且研究組護(hù)理后膀胱功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膀胱功能比較（±s）Table 1 Comparison of two groups of bladder function(±s)

表1 兩組膀胱功能比較（±s）Table 1 Comparison of two groups of bladder function(±s)

注：與護(hù)理前比較，aP＜0.05；與研究組比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組研究組t值P值護(hù)理后352.73±89.22ab 458.89±43.32a 7.019＜0.001例數(shù)43 43自行排尿頻次（次/d）護(hù)理前0.51±0.27 0.50±0.18 0.202 0.840護(hù)理后1.52±1.01ab 3.21±1.42a 6.360＜0.001殘余尿量（ml）護(hù)理前344.92±76.53 345.56±76.86 0.039 0.969護(hù)理后268.78±57.52ab 140.43±89.78a 7.894＜0.001膀胱容量（ml）護(hù)理前340.78±102.38 341.23±103.49 0.020 0.984

2.2 兩組尿路感染發(fā)生率比較 對(duì)照組43例中發(fā)生尿路感染11例（25.58%）；研究組43例中發(fā)生尿路感染3例（6.98%）；研究組尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.460，P=0.019）。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來(lái)伴隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)、社會(huì)建筑業(yè)的迅速發(fā)展與環(huán)境的改變，脊髓損傷的發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)，已成為醫(yī)院急救的重要工作，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[3]。既往相關(guān)臨床研究資料表明，雖然脊髓損傷患者的骶髓排尿中樞系統(tǒng)喪失了高級(jí)中樞控制，但低級(jí)反射弧仍較完整，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練仍能使患者的膀胱功能恢復(fù)，周期性擴(kuò)張膀胱，建立反射性膀胱，使患者的自主排尿功能得到恢復(fù)[4]。同時(shí)有相關(guān)文獻(xiàn)提及，脊髓損傷患者的膀胱排空功能存在障礙，影響膀胱壁的血流量，在一定程度上減弱了膀胱壁抵抗細(xì)菌的能力，而留置導(dǎo)尿使患者的泌尿系統(tǒng)處于開放狀態(tài)，導(dǎo)致尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。因此，優(yōu)化神經(jīng)源性膀胱患者的護(hù)理管理模式至關(guān)重要。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較機(jī)械化，缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性、個(gè)體性，制定訓(xùn)練方案時(shí)往往容易忽略患者的具體情況。而遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理是一種由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、層層遞進(jìn)的新型護(hù)理管理模式，通過(guò)對(duì)患者的一般情況進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定合理的針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和合理的康復(fù)訓(xùn)練方式[6]。向患者介紹康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃和康復(fù)訓(xùn)練的可行性，提高患者對(duì)膀胱康復(fù)訓(xùn)練的配合度；同時(shí)予以適時(shí)的心理疏導(dǎo)和適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，減輕或消除患者的負(fù)性情緒，提高患者對(duì)膀胱康復(fù)訓(xùn)練的信心。根據(jù)一般護(hù)理評(píng)估、常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)合一般情況的評(píng)估情況對(duì)患者實(shí)施不同的膀胱訓(xùn)練方案，將最終恢復(fù)患者膀胱神經(jīng)功能的總目標(biāo)劃分為直接導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿、建立反射性膀胱等若干個(gè)小目標(biāo)，使目標(biāo)的可行性得到提高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組護(hù)理后膀胱功能均優(yōu)于護(hù)理前，且研究組護(hù)理后膀胱功能優(yōu)于對(duì)照組，表明遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能，遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理通過(guò)擠壓膀胱排尿、間歇導(dǎo)尿等訓(xùn)練方法恢復(fù)膀胱肌肉的張力，構(gòu)建正常神經(jīng)反射，促進(jìn)患者自主排尿。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組，表明遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)恢復(fù)患者的膀胱功能，提高膀胱壁抵抗細(xì)菌的能力，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理實(shí)施在神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理中，可明顯改善患者的膀胱功能，減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。