內(nèi)固定加骨水泥治療老年性肱骨外科頸三部分或四部分骨折的臨床研究

路鵬飛，張榮，張健，陳曉林

（重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院骨一科，重慶 401220）

肱骨外科頸骨折是肱骨近端骨折中最常見的骨折類型[1]。隨著人口老齡化越來(lái)越明顯，越來(lái)越多的老年人出現(xiàn)肱骨外科頸骨折。目前對(duì)于嚴(yán)重移位的老年性肱骨外科頸三、四部分骨折，Dean BJ認(rèn)為手術(shù)在移位的肱骨近端骨折的治療中不優(yōu)于非手術(shù)治療[2]，Corbacho B認(rèn)為手術(shù)治療對(duì)于大多數(shù)的肱骨近端移位骨折是無(wú)效的[3]，所以臨床仍未形成一個(gè)固定的、被大多數(shù)學(xué)者接受的治療模式。我們采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定加骨水泥灌注的方法治療老年性肱骨外科頸三、四部分骨折，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月至2017年1月于本院治療的60歲以上（包括60歲）的肱骨外科頸三、四部分骨折患者36例，男17例，女 19例，年齡60～89歲，平均（72.08±7.980）歲。左側(cè)20例，右側(cè)16例。致傷原因：25例意外摔傷，11例車禍致傷。按Neer分類，17例為三部分骨折，19例為四部分骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～3 d，平均1.5 d。根據(jù)患者意愿分為有限切開復(fù)位內(nèi)固定加骨水泥灌注組（骨水泥組）和有限切開復(fù)位內(nèi)固定組（內(nèi)固定組）。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床資料Table 1 Clinical data of patients in the two groups

1.2 治療方法 內(nèi)固定組僅進(jìn)行有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而骨水泥組則在有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上加灌骨水泥。

1.2.1 切開復(fù)位鎖定鋼板固定組 患者仰臥位，在臂叢麻醉下實(shí)施手術(shù)。墊高患肩，自三角肌和胸大肌間隙處入路，長(zhǎng)約12 cm，保護(hù)好患者的頭靜脈，探至骨折端之后為其清理骨折處軟組織，將結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志實(shí)施整復(fù)對(duì)位。若患者骨缺損嚴(yán)重則需植入髂骨塊或者人工骨支撐。在C型臂X線機(jī)輔助下確認(rèn)骨折端已良好復(fù)位，而后選擇長(zhǎng)度適宜的肱骨近端的鎖定加壓鋼板置于患者的肱骨外側(cè)，位于其肱骨結(jié)節(jié)間溝外大約0.5 cm處，以及肱骨大結(jié)節(jié)的頂點(diǎn)下大約0.5 cm處。經(jīng)克氏針將鋼板近端予以固定，將1枚皮質(zhì)骨螺釘從鋼板遠(yuǎn)端通過(guò)加壓方式進(jìn)行擰入，確保鋼板貼合骨面，對(duì)骨折端加壓。在鋼板近端擰自攻鎖定螺釘，遠(yuǎn)端亦擰進(jìn)3～4枚。C臂透視結(jié)果滿意則可沖洗傷口，放入負(fù)壓引流管，關(guān)閉傷口。

1.2.2 有限切開復(fù)位內(nèi)固定加骨水泥灌注治療組 患者仰臥位，在臂叢麻醉下實(shí)施手術(shù)。墊高患肩，自三角肌和胸大肌間隙處入路，長(zhǎng)約4 cm，保護(hù)好患者的頭靜脈，用手指分離肌肉至關(guān)節(jié)囊電刀切開關(guān)節(jié)囊，將結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志實(shí)施整復(fù)對(duì)位，結(jié)合撬撥與助手牽拉在C型臂X線機(jī)輔助下確認(rèn)骨折端已良好復(fù)位，打入克氏針，順克氏針打入3.0 mm或4.5 mm空心釘，選擇頭部靠近肱骨頭中心周圍皮質(zhì)良好的空心釘2～3枚打入骨水泥，活動(dòng)關(guān)節(jié)確定固定良好。對(duì)于肩袖損傷的患者可用環(huán)扎鋼絲或不被吸收的線將岡上肌與肩胛下肌的肌腱固定于接骨板縫合孔上，若患者合并肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位則需對(duì)其關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修補(bǔ)?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，放入負(fù)壓引流管，關(guān)閉傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2天內(nèi)一代或二代頭孢預(yù)防感染，對(duì)于局部傷口發(fā)紅或體溫高，血象高的患者延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間至上述情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后24～72 h內(nèi)拔除引流，術(shù)后2周拆線。2周內(nèi)患肘懸吊并進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)間歇鐘擺鍛煉，2～3周進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)間歇外展鍛煉，6～8周后開始抗阻力功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后通過(guò)門診、電話、信訪、上門等方法隨訪患者。通過(guò)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定（根據(jù)Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定：Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，疼痛35分，功能30分，運(yùn)動(dòng)范圍25分，解剖位置10分）。臨床療效以Neer評(píng)分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后Neer評(píng)分比較 骨水泥組與內(nèi)固定組在疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)范圍和解剖位置上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骨水泥組在Neer評(píng)分上優(yōu)于內(nèi)固定組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of Neer scores of shoulder joints between the two groups after treatment(±s)

表2 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of Neer scores of shoulder joints between the two groups after treatment(±s)

組別骨水泥組內(nèi)固定組t值P值例數(shù)18 18疼痛24.44±4.817 19.72±5.550 2.726 0.010功能24.44±1.464 21.89±2.518 3.722 0.001運(yùn)動(dòng)范圍18.83±1.581 17.00±1.782 3.265 0.003解剖位置8.56±1.504 6.78±2.074 2.944 0.006總分76.28±5.085 65.39±8.952 4.487 0.000

2.2 兩組患者臨床療效比較 所有患者均獲隨訪，時(shí)間5～15個(gè)月，平均10個(gè)月。骨水泥組臨床療效優(yōu)于內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

肱骨外科頸位于肱骨頭與肱骨干的交界處，是松質(zhì)骨向密質(zhì)骨的轉(zhuǎn)化處，是應(yīng)力上的薄弱點(diǎn)。老年人由于?；加泄琴|(zhì)疏松，輕微的外傷即可造成肱骨外科頸骨折，并且骨折移位明顯、骨塊較多。另外，其鄰近肩關(guān)節(jié)，活動(dòng)度大，關(guān)節(jié)囊和韌帶松馳加上肱骨外科頸處血供豐富，故骨折后易發(fā)生血腫如長(zhǎng)期固定肌肉易粘連，致凍結(jié)肩，嚴(yán)重影響患肢功能。對(duì)于無(wú)移位骨折、二部分骨折及部分三部分骨折先考慮保守治療。嚴(yán)重移位的三、四部分骨折，需要盡早手術(shù)、早期進(jìn)行鍛煉，以更好恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定方法有克氏針或空心釘固定[5]、異體骨加鎖定板鋼板固定[6]、人工關(guān)節(jié)置換[7]等。但是各種方法均具有一定局限性。目前臨床治療仍未形成一個(gè)固定的、被大多數(shù)學(xué)者接受的治療模式。

表3 兩組患者臨床療效比較（n）Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

骨水泥目前已廣泛應(yīng)用于骨科的臨床工作上。Sanchez-Sotelo等[8]應(yīng)用骨水泥治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，與傳統(tǒng)保守的固定治療方法相比，骨水泥治療患者在疼痛、早期運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和握力方面由于傳統(tǒng)治療方法。馮晰旻等[9]報(bào)告骨水泥對(duì)于老年SchatzkerⅡ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折患者是一種理想的骨缺損填充材料。在老年性肱骨外科頸骨折方面，張懷等[10]回顧性分析了骨水泥及同種異體骨條結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折的療效。結(jié)果顯示，與同種異體骨條相比，骨水泥結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板不僅早期固定效果良好，并且遠(yuǎn)期療效佳。閆作[11]采用骨水泥強(qiáng)化空心釘治療43例老年肱骨外科頸骨折患者取得了顯著療效。先前研究雖然將骨水泥用于老年性肱骨外科頸骨折，但尚未有關(guān)于骨水泥在伴有嚴(yán)重移位的老年性三、四部分肱骨外科頸骨折療效的研究報(bào)道。本文針對(duì)這部分患者，采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上加灌骨水泥進(jìn)行治療。有限切開最大限度地減少對(duì)軟組織、血循環(huán)的破壞，保護(hù)了患者肩關(guān)節(jié)功能。鑒于老年人骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，在空隙處灌注載細(xì)小骨粒的骨水泥，利用骨水泥的粘合性解決微創(chuàng)手術(shù)穩(wěn)定性不足的問(wèn)題，以最大限度恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果顯示，在有限切開復(fù)位內(nèi)固定基礎(chǔ)上加灌骨水泥相對(duì)于單純有限切開復(fù)位內(nèi)固定具有較好的臨床療效，這為老年性三、四部分肱骨外科頸骨折的治療提供了較好的治療方式。

值得注意的是，雖然本研究發(fā)現(xiàn)在有限切開復(fù)位內(nèi)固定基礎(chǔ)上加灌骨水泥對(duì)老年性三、四部分肱骨外科頸骨折具有較好療效，并且術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但是有研究發(fā)現(xiàn)骨水泥在應(yīng)用中存在一定不良反應(yīng)。盡管這些不良反應(yīng)未發(fā)生在肱骨外科頸骨折治療中，但是關(guān)于骨水泥治療肱骨外科頸骨折的安全性問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。