2016—2017年靜脈用藥配置中心不合理醫(yī)囑分析

郭粵霞 余微蘭 鐘洪蘭

靜脈用藥配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service, 簡稱PIVAS)是指在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過專業(yè)培訓的審方藥師審核用藥醫(yī)囑后嚴格按照靜配用藥標準操作程序進行相應藥品的混合調配，為臨床提供優(yōu)質的產品和規(guī)范的藥學服務的機構[1]。PIVAS能夠對藥物進行集中配置，減少藥物浪費、藥物污染，利于合理用藥，加強醫(yī)、護、藥師間溝通合作等。我院2013年建立PIVAS以來，承擔了全院七個病區(qū)靜脈給藥醫(yī)囑的審核和調配工作，日均完成住院靜脈藥物配液1 000袋左右。靜脈用藥進行集中調配之前，PIVAS 的審方藥師需對每條醫(yī)囑進行審核，攔截不合理用藥的醫(yī)囑并及時反饋給臨床部門，從而協(xié)助規(guī)避臨床的不合理用藥行為，把臨床用藥風險扼殺在用藥前,從而保障病人的用藥安全、有效[2]。現(xiàn)將我院2016年1月—2017年12月PIVAS 審方藥師收集的891條不合理靜脈用藥醫(yī)囑進行統(tǒng)計和分析，總結不合理用藥醫(yī)囑應對措施，以期改善不合理用藥現(xiàn)狀，提高藥師審核和干預不合理用藥能力，提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 原始資料

原始資料為2016年1月—2017年12月本院PIVAS 審核的靜脈用藥醫(yī)囑共計723 274份，其中不合理醫(yī)囑共891條。

1.2 方法

以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》2015版及藥品電子說明書作為主要依據(jù)，同時參考《中藥注射劑臨床使用基本原則》《新編藥物學》(第17 版)、《最新450 種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》(中國醫(yī)藥科技出版社，2013)及相關專業(yè)文獻資料，對我院PIVAS 2016—2017年不合理用藥醫(yī)囑進行分類、統(tǒng)計和分析。

2 結果

從我院不合理靜脈用藥醫(yī)囑量看，以溶媒用量不當比例最高，達41.19%，其次是溶媒選擇不當。不合理用藥醫(yī)囑分類統(tǒng)計詳見表1。經過審方藥師干預，我院不合理用藥醫(yī)囑修改率由2016年的88.7%上升至91.1%。

表1 不合理用藥醫(yī)囑分類統(tǒng)計

3 分析

3.1 溶媒用量不當

在臨床用藥中，大部分的靜脈用藥均需以適宜適量的溶媒稀釋后才能輸注體內[3]。

溶媒用量過少，使得藥物濃度偏高，對于治療濃度與中毒濃度相近以及刺激性強的藥物，不良反應發(fā)生率增加。例如：①克林霉素磷酸酯1.2 g用5%葡萄糖注射液100 mL稀釋。按藥品說明書要求，靜脈滴注時每0.3 g克林霉素磷酸酯需用50～100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成小于6 mg/mL濃度的藥液，因此，1.2 g克林霉素磷酸酯至少需要用200 mL溶媒。另外，克林霉素磷酸酯單劑量過大，對神經肌肉具有阻斷作用，可致呼吸抑制。②頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.0 g用0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋。根據(jù)說明書要求，其適宜適量的溶媒應為5%GS或0.9% NS 150～250 mL。該用藥醫(yī)囑中輸液溶媒量過少，藥物濃度偏高，可能增加輸注部位疼痛感。③對氨基水楊酸鈉10.0 g用250 mL 5%葡萄糖注射液稀釋。按說明書要求應用500 mL溶媒量，以降低其皮疹、關節(jié)酸痛與發(fā)熱、黃疸和肝炎等不良反應發(fā)生率。

溶媒量過大，輸注時間延長，輸液不適感增加，患者依從性降低。例如：培美曲塞二鈉0.7 g用0.9%NS 250 mL溶解。按藥品說明書其適宜的溶媒量應為100 mL；哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋。不僅使得恒速滴注時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度偏低，而且由于靜滴時間過久容易產生降解反應，說明書推薦使用50～150 mL的0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或滅菌注射用水等配制。

3.2 溶媒選擇不當

在臨床醫(yī)囑中溶媒選擇不當較為常見，究其原因是醫(yī)生對溶媒選擇關注不夠。藥物與溶媒的相容性受藥物的藥理特性(包括溶解度、穩(wěn)定性、安全性、刺激性等)、溶媒的pH及所帶電荷影響，有些藥物與電解質溶液互為禁忌，還有些藥物因輔料原因需先用注射用水或專用溶劑稀釋。如果溶媒選擇不當，會出現(xiàn)混濁、沉淀、變色或降效等現(xiàn)象。如：①多烯磷酯酰膽堿注射液用0.9%氯化鈉注射液稀釋。藥品說明書顯示電解質為該藥品的禁忌物質，否則產生沉淀效價降低。②注射用燈盞花素30 mg用5%葡萄糖注射液250 mL稀釋，說明書中標明“一次20～50 mg,一日一次，用250 mL生理鹽水或500 mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用”，臨床反映，燈盞花素加入250 mL葡萄糖注射液中溶液出現(xiàn)混濁。③注射用奧美拉唑用5%葡萄糖注射液稀釋，說明書要求，藥物溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。

3.3 給藥劑量不當

用藥劑量不當包括給藥劑量偏小或偏大。用藥劑量過小可能達不到應有的治療效果，還可能貽誤病情或誘導耐藥(抗菌藥物)；給藥劑量過大增加了不良反應發(fā)生率，甚至可能出現(xiàn)中毒反應，嚴重的可能危及患者生命。部分醫(yī)師對藥品使用劑量的了解不全面，醫(yī)囑給藥劑量不合理。如：①小牛血去蛋白提取物醫(yī)囑用量為每日400 mg(總固體)。藥品說明書推薦的給藥劑量為每日800～1 200 mg(總固體)。②注射用頭孢地嗪鈉超極量用藥，如6.0 g/d：說明書要求，每日最大用量4.0 g。

3.4 給藥濃度不當

有些藥物在藥品說明書上對終濃度配制有明確限定，如長春西汀注射液的最終配制濃度不得超過0.06 g/L，否則有可能出現(xiàn)溶血現(xiàn)象；而有些藥物由于自身穩(wěn)定性的要求，對稀釋溶媒有最大限量的規(guī)定，若稀釋后濃度過低，藥物會因其穩(wěn)定性下降而影響療效，甚至增加不良反應的發(fā)生率[4]，如注射用蘭索拉唑30 mg應選用100 mL生理鹽水做溶媒而不是250 mL，否則會影響其穩(wěn)定性。

3.5 藥物配伍不當

藥物配伍不當會導致藥物制劑發(fā)生化學或物理反應，如產生沉淀、變色等現(xiàn)象，使藥物理化性質改變，從而影響療效，致使治療失敗，增加不良反應甚至使毒性增大[5]。如注射用脂溶性維生素(II)/水溶性維生素組合包裝與鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液配伍使用：水溶性維生素含有多種性質不穩(wěn)定的如VitC、B族維生素等成分，與含電解質的藥物進行配伍容易引起變色。

3.6 用藥頻次不當

用藥頻次不當即給藥間隔不合理，最常見的是抗菌藥物的用藥頻次不當。如注射用頭孢硫脒1.0 g，每天用藥一次：頭孢硫脒半衰期很短，一日應給藥2～4次。

3.7 其他

包括用藥醫(yī)囑輸入錯誤和用藥途徑不當?shù)取Ｓ盟庒t(yī)囑錄入錯誤主要是醫(yī)生或者護士輸入失誤造成，或醫(yī)生更改醫(yī)囑后未及時校對、更正。同一藥品不同的給藥途徑呈現(xiàn)不同的藥理作用。如硫酸鎂注射液口服給藥有導瀉、利膽的作用；注射給藥有抗驚厥、降血壓等作用；外用熱敷則有消炎去腫的作用。

4 討論

不合理用藥醫(yī)囑存在用藥安全隱患、療效不佳等醫(yī)療問題，值得引起重視。我院PIVAS的審方藥師在審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)不合理的用藥會及時電話告知臨床醫(yī)師，共同協(xié)商適宜的用藥方案。審方藥師通過電話對不合理用藥醫(yī)囑進行干預，發(fā)揮其專長與作用，防范醫(yī)生用藥差錯，確?；颊哂盟幇踩瑢Υ龠M臨床合理用藥具有重要意義。經過PIVAS藥師在用藥干預方面做出的努力，我院不合理用藥醫(yī)囑修改率由2016年的88.7%上升至91.1%，說明臨床對藥師提出問題的認可，我們藥師的干預取得了一定的成效。

目前我院用藥干預的方式主要為電話干預，為改善不合理用藥的現(xiàn)狀，提高工作效率，結合PIVAS藥師工作的特點和相關文獻資料，總結出以下幾點不合理用藥醫(yī)囑應對措施以供參考：

①加強與臨床科室的溝通和交流。為了提高用藥安全和療效，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑后及時與醫(yī)護進行溝通交流，確保用藥安全和療效。審方藥師每月對不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計和分析，匯總后反饋給相應臨床部門，并對其不合理用藥現(xiàn)象提出改進意見, 通過雙方的溝通和交流促進臨床合理用藥。②規(guī)范藥品管理，加強差錯防范措施，杜絕擺藥差錯的發(fā)生。③加強培訓，定期開展全員業(yè)務學習和總結會議，不斷豐富和鞏固藥學專業(yè)知識，提高醫(yī)囑審核能力，增強差錯防范能力，提升PIVAS 工作質量。④建立 “以患者為中心”的安全用藥文化[6]，醫(yī)藥工作者應自覺加強職業(yè)素養(yǎng)，心系患者，敬畏生命，自覺承擔起安全用藥的重任。⑤加強行政干預手段。對屢次出現(xiàn)相同不合理用藥醫(yī)囑或不合理處方多次出現(xiàn)的醫(yī)師，醫(yī)務部門可給予適當警告，必要時形成點評意見公示。醫(yī)院也可制訂相應的獎懲制度，對發(fā)現(xiàn)、糾正不合理處方/醫(yī)囑的藥師和每月沒有醫(yī)囑/處方差錯的臨床醫(yī)師給予適當?shù)莫剟?，對于每月開具不合理處方和醫(yī)囑的臨床醫(yī)師按點評頻次給予一定的經濟處罰，以此調動醫(yī)師開具合理醫(yī)囑、藥師發(fā)現(xiàn)糾正不合理醫(yī)囑的積極性[7]。⑥利用計算機輔助工作。例如利用臨床用藥系統(tǒng)軟件進行自動醫(yī)囑審核，出現(xiàn)不合理用藥時提醒醫(yī)師，攔截不合理醫(yī)囑，從而及時采取措施進行干預，顯著提高工作效率，更好地保障患者用藥安全、合理和有效。⑦優(yōu)化工作流程，提高審方效率。

為進行有效的不合理用藥醫(yī)囑干預，從藥師的角度可以從以下方面著手：①藥師可以參照藥物說明書及藥學相關專著資料，重點針對藥物溶媒限制、用法用量等常見錯誤，整理形成正確與錯誤對比分析集，方便藥師和醫(yī)師查閱和學習；②每天詳細記錄不合理醫(yī)囑內容，通過電話、網(wǎng)絡在線反饋及面談交流，及時與醫(yī)生溝通修改，每月進行記錄分析總結；③將電話溝通原則及技巧列入崗前培訓，使藥學人員自信、有技巧地投入到臨床溝通與服務工作中；④作為一名藥師，應不斷完善自身知識體系，提高醫(yī)囑審核能力，加強合理用藥宣傳，以促進臨床合理用藥，確保病人用藥安全、有效、經濟、適宜[8]。