甲苯中毒性腦病的影像表現(xiàn)與鑒別診斷

朱立欣 劉寶玉

（海城市中心醫(yī)院影像科，遼寧 海城 114200）

苯（benzene）是的一種芳烴化合物，具有高脂溶性，難溶于水，屬中等毒類。苯中毒是指在人體吸收苯氣體和（或）液體導(dǎo)致的一系列疾病，可以分為急性和慢性中毒。目前我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)血細(xì)胞計數(shù)及骨髓象檢查進(jìn)行診斷、分級及治療，神經(jīng)系統(tǒng)損害局限于患者本人的主觀癥狀描述、無客觀資料參考[1]。甲苯中毒性腦病在臨床中很少見，主要的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、意思障礙、嚴(yán)重者科出現(xiàn)昏迷、精神異常等改變，若診斷及治療不及時，可造成患者的嚴(yán)重后遺癥。本文收集本院于2013年～2017年治療的11例苯接觸的患者，均行CT及MR檢查，總結(jié)影像表現(xiàn)，以提高對苯中毒腦病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年～2017年在本院診治的11例患者，其中男性3例，女性8例，年齡范圍在19～41歲，平均28.3周歲。11例患者中有7例在制鞋廠工作，4例在化工廠工作。臨床表現(xiàn)均頭疼、惡心、嘔吐，其中3例患者出現(xiàn)意識障礙，1例較嚴(yán)重患者伴有輕度昏迷。所有患者都經(jīng)住院治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。

1.2 檢查方法：CT掃描采用SIEMENS雙源CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流380 mAs，層厚7.0 mm，掃描范圍從聽眥線至顱頂。MR采用GE1.5T和8通道線圈，協(xié)助患者取仰臥位，掃描范圍包括全腦，層厚6.0 mm。增強(qiáng)檢查時使用高壓注射器靜脈團(tuán)注歐乃影。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)：11例患者全部行CT檢查，其中有3例患者在CT上有明顯的異常改變，表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球皮層下腦白質(zhì)區(qū)、外囊呈對稱性彌漫分布的斑片狀低密度區(qū)，病灶多發(fā)、形狀不規(guī)整、邊緣模糊不清，其中1例患者累及蒼白球和丘腦、小腦齒狀核，并且伴有腦溝裂池的變淺，雙側(cè)腦室結(jié)構(gòu)對稱性變窄，中線無移位。

2.2 MR表現(xiàn)：11例患者行MR常規(guī)檢查及增強(qiáng)檢查，影像表現(xiàn)雙側(cè)大腦半球皮層下腦白質(zhì)區(qū)、半卵圓區(qū)、蒼白球及外囊等灰質(zhì)核團(tuán)長T1、長T2信號影，病灶呈對稱性、彌漫性分布，典型的表現(xiàn)是雙側(cè)半卵圓中心的“向日葵”征和雙側(cè)外囊“括號”征，T2FLAI高信號，DWI受限高信號。DWI能夠反映出腦組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動，當(dāng)組織中水分子擴(kuò)散越快，DWI信號越低，ADC圖像信號越高；擴(kuò)散越慢，DWI信號越高ADC圖像信號越低[2]。其中4例患者ADC值升高，7例患者ADC值降低，表明病灶內(nèi)包含血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫，但是以血管源性腦水腫為主，磁共振增強(qiáng)掃描病灶沒有明顯強(qiáng)化改變。其中6例患者行MRA檢查，1例患者左側(cè)大腦前動脈開口異常，余5例患者未見異常改變。

3 討論

苯導(dǎo)致的中毒性腦病發(fā)病機(jī)制到目前為止尚未完全明確。目前一致認(rèn)為是大量吸入高濃度的甲苯氣體時，通過肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)血液中。苯具有明顯的脂活性，同時中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)富含脂質(zhì)，甲苯能夠輕易通過血腦屏障而進(jìn)入脂質(zhì)豐富的顱腦實(shí)質(zhì)，并對細(xì)胞膜造成傷害，造成神經(jīng)組織脫髓鞘、膠質(zhì)增生和鐵的沉積等病理生理改變[3]，導(dǎo)致患者抑制神經(jīng)和興奮神經(jīng)的紊亂，嚴(yán)重時可以伴有昏迷，甚至導(dǎo)致呼吸停止。當(dāng)苯進(jìn)入人體內(nèi)后，通過腦組織的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞很快破壞血腦屏障，毛細(xì)血管的通透性增加，水分由細(xì)胞內(nèi)滲出到血管周圍及細(xì)胞間質(zhì)，出現(xiàn)血管源性腦水腫，伴有顱內(nèi)壓繼而增高。臨床上表現(xiàn)主要以頭痛、惡性、嘔吐，意識障礙為主，嚴(yán)重者可以伴有昏迷、甚至死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查主要依據(jù)尿酚值的測定，苯在人體內(nèi)代謝后的主要產(chǎn)物是酚，當(dāng)尿酚檢測結(jié)果很高時，說明患者體內(nèi)吸入或接觸過苯物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室腦脊液常規(guī)、生化細(xì)胞學(xué)血常規(guī)檢查均未見明顯異常。臨床診斷的主要依據(jù)《職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ68-2013）進(jìn)行診斷，急性苯中毒的診斷，根據(jù)短期內(nèi)吸入大量苯蒸氣職業(yè)史，以醫(yī)師障礙為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，參考實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，進(jìn)行綜合分析，并排除其他疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，方可診斷[4]。

苯中毒性腦病的CT異常影像表現(xiàn)不明顯，并且不具有特異性，病灶表現(xiàn)為雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)、蒼白球、小腦齒狀核的彌漫性對稱性分布的斑片狀低密度區(qū)，病灶邊緣模糊不清，與其他中毒性腦病在影像表現(xiàn)上無明顯區(qū)別。MR能夠充分彌補(bǔ)CT的不足，T2WI和FLAIR表現(xiàn)腦白質(zhì)區(qū)及部分神經(jīng)核團(tuán)受累，胼胝體等腦內(nèi)聯(lián)合纖維極少受累，呈現(xiàn)典型的“向日葵”征，當(dāng)雙側(cè)外囊受累時，呈對稱的“括號”征，這些影像改變與以往的報道一致。

中毒性腦?。╰oxic encephalopathy，TE）是指各種有害物質(zhì)包括金屬、農(nóng)藥、氣體、藥物以及乙醇等中毒所致的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱[5]。中毒性腦病的影像表現(xiàn)與接觸有毒物質(zhì)的時間、進(jìn)入體內(nèi)的劑量成正比關(guān)系，輕微的中毒改變腦部影像改變不明顯，我們暫不做討論。苯中毒性腦病影像上需與其他中毒性腦病鑒別，例如常見的CO中毒性腦病、缺血缺氧性腦病、酒精中毒性腦病等，還有需要注意的有海綿狀腦?。–JD）、神經(jīng)元核內(nèi)包涵體?。∟IID）等。CO中毒性腦病主要特點(diǎn)是蒼白球區(qū)呈對稱性長T1信號，長T2信號，尾狀核、殼核可受累。腦室周圍白質(zhì)、半卵圓中心融合狀長T2信號影，F(xiàn)LAIR高信號改變；患者早期的影像主要是DWI受限高信號、ADC低信號；慢性期DWI等信號，ADC高信號。MRS，Cho/Cr升高，NAA/Cr下降。缺血缺氧性腦?。℉IE）MR表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦白質(zhì)彌漫對稱性腦水腫，長T1WI、長T2WI信號影，F(xiàn)LAIR高信號，DWI受限高信號，皮質(zhì)與髓質(zhì)界限模糊、分界不清，這一點(diǎn)和甲苯中毒性腦病有一定的區(qū)別。乙醇性中毒性腦?。╓E）MR表現(xiàn)為小腦蚓部、大腦半球（額葉為主）萎縮，胼胝體（等T1WI信號影，長T2WI信號影）、基底節(jié)（短T1WI信號影，等T2WI信號影）。乳頭體、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、下丘腦、第三腦室鄰近丘腦長T1、長T2信號影，DWI受限高信號。MR增強(qiáng)T1WI可以顯示乳頭體、中腦導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)核團(tuán)及內(nèi)側(cè)丘腦的異常強(qiáng)化。雙側(cè)丘腦和腦干的對稱性病變，尤其是區(qū)第三腦室和導(dǎo)水管周圍有對稱性長T2信號增強(qiáng)影[6]。海綿狀腦病（CJD）MR表現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)、丘腦T2WI、DWI高信號，大腦皮質(zhì)彩帶樣DWI受限高信號。病灶的DWI隨著病程進(jìn)展呈進(jìn)行性改變。早期特征是皮層（稱之花邊征）或深部核團(tuán)（尾狀核頭）的異常高信號，中期特征是病變漸漸趨向?qū)ΨQ，進(jìn)展累及殼核，晚期特征是病灶對稱，全腦萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大[7]。也有人報道，晚期可能出現(xiàn)病灶高信號減弱或消失。散發(fā)性CJD通常不累及丘腦，但也不是很絕對。有時亦可累及丘腦病變，典型者則稱為“雙曲棍球征”。研究發(fā)現(xiàn)，DWI像花邊征的敏感性高于90%，高于T2像（40%）與Flair像（50%）。通常DWI病灶范圍大于Flair[8]。NIID顱腦MR影像表現(xiàn)是T2WI高信號和FLAIR出現(xiàn)高信號，具有特異性的影像改變是DWI顯示大腦灰白質(zhì)交界區(qū)曲線狀受限高信號，發(fā)病早期曲線狀高信號僅僅局限在皮髓質(zhì)交界區(qū)，但是隨著病情加重，病灶慢慢向額顳頂枕葉皮層發(fā)展，但是即使到了疾病后期，也不會深入到腦白質(zhì)，并伴有腦萎縮。

綜上所述，CT、MR可以顯示中毒性腦病患者的顱內(nèi)深部神經(jīng)核團(tuán)和彌漫腦白質(zhì)的變性、壞死，尤其是MRI能為臨床提供腦灰白質(zhì)改變的影像學(xué)信息，有利于積極治療[9]。甲苯中毒性腦病有特殊的MR影像特征，可以在一定程度上為與其他中毒性腦病鑒別診斷提供依據(jù)，當(dāng)有明確的苯接觸史，馬上可以做出正確的診斷。