瓜蔞薤白半夏湯之從肺論證※

李 琳

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

瓜蔞薤白半夏湯見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》原文：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之.”由瓜蔞、薤白、半夏、白酒四味藥組成，具有通陽散結(jié)、降氣化痰之功.現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸為“冠心病”“心絞痛”等范疇.而胸痹之意為胸中陽氣為陰寒之氣所乘，故而痹阻不通.“胸痹之病，咳唾喘息，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，是對胸痹臨床表現(xiàn)的描述.而觀其癥，心肺疾病均可出現(xiàn)類似癥狀.本方經(jīng)過加減用于治療肺系疾病的臨床報道較多，且療效肯定[1-2].

1 肺系疾病的病因病機

縱觀慢性肺系疾病病因病機，常因咳喘日久，耗傷肺氣，肺氣虛衰，五臟虛損，最終導(dǎo)致水飲、痰濕、瘀血互結(jié)于胸.肺氣虛衰，一方面致使機體抵御外邪的功能減弱，易受外感.如《靈樞·百病始生》所載“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深”.另一方面，肺氣虛致脾氣不足，脾運化水液的功能失調(diào)，水液不能布散而停滯體內(nèi)，繼而產(chǎn)生水飲、痰濕等病理產(chǎn)物，痰隨氣升，氣因痰阻，則發(fā)生咳唾、喘息等癥狀；亦可阻滯體內(nèi)氣血之運行，出現(xiàn)氣滯血瘀表現(xiàn).在疾病后期表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)，而此時只宜通其陽氣，祛其痰濁，化其瘀滯，才可使癥狀緩解，與瓜蔞薤白半夏湯之方義相符合.慢性呼吸系統(tǒng)疾病如在其疾病發(fā)展過程中幾乎都伴有“咳唾喘息”的咳、痰、喘等癥狀，發(fā)展至后期，影響到心臟功能，會出現(xiàn)“短氣、不得臥”的表現(xiàn)，表現(xiàn)為活動耐力下降，動則心悸、氣喘，不能平臥、夜間憋醒等心功能衰竭的癥狀.

2 方義分析及現(xiàn)代藥理學(xué)研究

本方瓜蔞甘寒，寬胸通下，化痰開結(jié)，而有散痰濁瘀滯之效；薤白有通陽走竄之力，化陰寒之飲，兩藥寒溫相配，辛開苦降，能使陰寒得散，痰濁得化.半夏燥濕化痰，下氣降逆，消痞散結(jié).最后以白酒溫通經(jīng)絡(luò)臟腑，其氣輕揚，載藥上行直達病所，與前藥相配一升一降，胸陽得以溫通舒展，陰邪得以行散，胸中大氣恢復(fù)運轉(zhuǎn)，諸癥漸消.

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，瓜蔞中的氨基酸具有良好的祛痰效果，瓜蔞煎劑體外對大腸桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌等具有一定的抑制作用[3].薤白除抑菌消炎作用外，能夠解除支氣管平滑肌的痙攣，進而發(fā)揮平喘作用[4].半夏所含生物堿可抑制咳嗽中樞，具有明顯的鎮(zhèn)咳作用[5].

3 臨證加減

咳痰甚者，加桔梗、紫菀、款冬花、炒薏苡仁等；惡寒者，加干姜、桂枝、制附片等；胸部滿悶甚者，加厚樸、枳殼等；氣短、乏力甚者，加紅參、太子參、麩炒山藥、麩炒白術(shù)等；痰黃難咯，兼有熱象者，加黃芩、梔子、知母、魚腥草、薏苡仁等；大便閉結(jié)者，加當歸、肉蓯蓉、枳實、大黃等；合并外感發(fā)熱者，加蘇葉、荊芥、金銀花等.

4 病案舉例

(1)患者，女，68歲，因“咳喘反復(fù)發(fā)作6年，再發(fā)伴加重1周”于2018年10月12日就診.6年前因感冒引發(fā)咳嗽、咯痰等癥狀遷延不愈1個月之久.后每于受涼后發(fā)作類似癥狀.此次發(fā)病1周，行胸部X線示：雙肺野透亮度增加，雙肺紋理紊亂，右下肺有斑片樣低密度影，雙側(cè)少量胸腔積液.刻下癥：咳嗽，喉中痰鳴，咯白色黏痰，動則氣喘，午后及夜間胸背部發(fā)涼，甚則覺背部如有冰塊，動則汗出，舌質(zhì)黯邊緣瘀斑，舌苔白厚，寸脈浮，關(guān)脈、尺脈弦細而弱.處方：瓜蔞15 g，酒薤白10 g，清半夏9 g，桔梗30 g，紫菀15 g，款冬花15 g，桂枝6 g，炙枇杷葉9 g，麩炒白術(shù)30 g，當歸9 g，炒萊菔子30 g，葶藶子15 g，麥冬30 g，茯神15 g，甘草片6 g，生姜3片.二診：服用5劑后，咳嗽、咯痰減輕，仍有氣喘，動則汗出，胸背部發(fā)涼癥狀減輕，舌質(zhì)黯、邊緣瘀斑，舌苔白，寸脈浮，關(guān)脈、尺脈細而弱.去炒萊菔子，加生曬參6 g，酒薤白加至15 g，清半夏加至12 g，葶藶子加至20 g.三診：服用10劑后，偶有咳嗽、咯痰、汗出、氣喘，胸背部發(fā)涼感基本消失，舌質(zhì)略黯，邊緣瘀斑較前有所減少，舌苔薄白，寸脈略浮，關(guān)脈、尺脈弱.去炙枇杷葉，生曬參加至10 g.四診：服用10劑后，偶有咳嗽、咯痰，活動量大時有輕微氣喘，未再出現(xiàn)胸背部發(fā)涼癥狀.舌質(zhì)略黯邊緣少量瘀斑，舌苔薄白，寸脈略浮，關(guān)脈、尺脈弱.復(fù)查胸部X線示：雙肺野透亮度增加，雙肺紋理紊亂.繼服5劑以鞏固療效.

(2)患者，男，72歲，咳嗽、咯痰、氣喘4年，于2018年10月22日就診.10年前發(fā)現(xiàn)矽肺，因無明顯癥狀，未規(guī)范治療.4年前活動后出現(xiàn)氣喘，平素有咳嗽、咯痰，間斷服用抗生素、氨茶堿、止咳化痰藥及激素類藥物治療，癥狀持續(xù)加重.刻下癥：面色晦暗，口唇發(fā)紫，靜息狀態(tài)指脈氧飽和80%～85%，氣喘，呼吸急促，活動后氣喘加重，咳嗽，咯白色黏液痰，感覺痰液發(fā)涼，杵狀指，脈滑數(shù)，偶有結(jié)代脈，舌質(zhì)絳紅，中有數(shù)條裂紋，苔白.處方：薤白15 g，瓜蔞15 g，清半夏9 g，桔梗30 g，紫菀12 g，款冬花12 g，桂枝6 g，干姜9 g，紅參6 g，當歸12 g，麥冬30 g，麩炒白術(shù)30 g，葶藶子15 g，炒蘇子15 g，丹參15 g，紅花15 g，忍冬藤30 g，炙甘草6 g.二診：服用10劑后，面色晦暗減輕，口唇顏色變淡，靜息狀態(tài)指脈氧飽和82%～90%，靜息狀態(tài)下未出現(xiàn)氣喘，自覺呼吸較前順暢，活動后氣喘加重，咳嗽，咯白色黏液痰，感覺痰液發(fā)涼，脈滑數(shù)，偶有結(jié)代脈，舌質(zhì)深紅，舌中裂紋變淺，苔白.上方薤白加至20 g，清半夏加至12 g，桂枝加至9 g，干姜加至12 g，葶藶子加至20 g，炒蘇子加至20 g.三診：服用10劑后，諸癥減輕，咯痰減少，但較前脈滑數(shù)，偶有結(jié)代脈，舌質(zhì)紅，舌中裂紋較前減少變淺，苔白.上方葶藶子加至30 g，炒蘇子加至30 g，忍冬藤加至40 g.服用10劑后，隨訪諸癥較前減輕，活動后有輕度氣喘癥狀，夜間咯痰，上方制為水丸，長期服用.

按語：患者有咳嗽、咯痰、氣喘等痰濁、水飲停于肺部之癥狀，胸背部發(fā)涼，甚則覺背部如有冰塊，為胸中陽氣虧虛，陰寒之邪所乘、胸陽痹阻之征，并兼有舌質(zhì)黯、邊緣瘀斑之瘀血的表現(xiàn)，為胸陽不振、痰瘀互結(jié)于胸的表現(xiàn).以瓜蔞薤白半夏湯為主方，意在掃胸中之陰霾；加入桂枝、茯神、白術(shù)取苓桂術(shù)甘湯溫化水飲之意；佐以消積泄肺之炒萊菔子、葶藶子，以桔梗、紫菀、款冬花、炙枇杷葉宣肺化痰；麥冬、當歸、生曬參補益氣血.諸藥合用，共奏通陽化飲之功.

5 小結(jié)

瓜蔞薤白半夏湯既往多用于胸痹(冠心病)的治療[6]，其在治療肺系疾病，尤其是伴有明顯胸陽不振的患者，值得繼續(xù)挖掘其臨床使用價值.