針灸對冠心病心絞痛的臨床治療研究進(jìn)展*

張燕麗，劉 鵬，付起鳳，孟凡佳，田 園，吳麗紅，許樹軍，康宇紅，張曉娟

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病心絞痛[1]是一種以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，當(dāng)冠狀動脈氧供不能滿足心臟作功的氧需時即可發(fā)生。低鹽、低熱量、低脂飲食、戒煙、休息、避免誘因等可減少發(fā)作。心絞痛的分類方法很多，國內(nèi)外均未統(tǒng)一，近年來根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”將心絞痛分3大類[2]。一類是勞累性心絞痛，又分為初發(fā)型勞累性心絞痛、穩(wěn)定型勞累性心絞痛和惡化型勞累性心絞痛，亦稱進(jìn)行性心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛；二類是自發(fā)性心絞痛，又分為臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗塞后心絞痛；三類是混合性心絞痛?，F(xiàn)將針灸療法治療心絞痛的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 單純針刺治療

針刺是針灸療法的一大類，多指體針[3]。針刺療法是指用金屬制的針刺激體表穴位，防治疾病的方法，具有調(diào)整營衛(wèi)氣血的作用。萬涌哲等[4]觀察針灸對冠心病心絞痛患者血脂水平的影響。選擇400例冠心病心絞痛患者，隨機分為觀察組和對照組，各200例。對照組采用藥物治療的方法(口服復(fù)方丹參滴丸)，觀察組采用單純針灸治療的方法(針刺主穴為膻中、內(nèi)關(guān)、心俞和厥陰俞，配穴隨證加減)。比較分析兩組治療前后血脂指標(biāo)變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患者的膽固醇(Cho)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)等數(shù)據(jù)都明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果說明,針灸療法具有良好的治療效果，降低血脂，有效改善相關(guān)血脂指標(biāo)。李帥[5]探討分析中醫(yī)針灸心俞、內(nèi)關(guān)、膈俞、膻中等穴位在治療冠心病88例病患臨床療效，借助心電圖等對病患進(jìn)行檢查，得出采用針灸治療冠心病的療效：非常顯著12例，有效56例，無效20例。在治療冠心病的時候選擇使用中醫(yī)針灸療法，不但操作簡單、副反應(yīng)少，而且能夠獲取十分明顯的療效。鄧曉喬[6]針刺取穴膻中、巨闕、內(nèi)關(guān)、足三里和神門，與口服復(fù)方丹參片治療對照觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為92.7%，明顯優(yōu)于對照組的68.3%。劉利欣[7]針刺治療本病，選取主穴為心俞、內(nèi)關(guān)、厥陰俞及膻中等，同時配穴通里、足三里、間使、巨闕及神門,治療總有效率92%，不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著優(yōu)于對照組。

2 溫針治療

溫針，又稱溫針灸、針柄灸[8]。指針刺后以艾絨裹于針尾，點燃加溫，《針灸大成》介紹溫針的方法有針上套上藥餅再加艾灸[9]。溫針灸療法在針刺的同時，借助了艾灸的力量，將燃燒獲得的溫?zé)岽碳ねㄟ^針刺傳送到患者的相應(yīng)穴位處，是針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法。吳長巖等[10]選取心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、厥陰俞為主穴，根據(jù)不同的證型配穴治療，如痰濁壅塞取豐隆、陰陵泉；心腎陰虛取腎俞、巨闕、關(guān)元和太溪。具體操作:首先對俯臥位下的患者常規(guī)消毒,針刺取穴，施以適當(dāng)手法得氣后，在心俞、厥陰俞上施以溫針灸，共施3壯，留針30 min。剪取艾段(2 cm左右),插在針柄上,點燃施灸。然后患者變換體位，取仰臥位。針刺后在膻中和內(nèi)關(guān)兩穴上取艾條(1 cm左右)施灸。治療3個療程后各指標(biāo)均有改善，說明溫針灸對冠心病心絞痛有較好的療效，能夠改善冠狀動脈血液循環(huán)、增加心肌供血、降低血脂和血液黏稠度及改善心肌細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)。孫晴等[11]在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，加用溫針灸(針刺內(nèi)關(guān)、膻中、三陰交、足三里、郄門等穴)檢測發(fā)現(xiàn)兩組治療后甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)及Hcy明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后的TG、TC、高密度脂蛋白(HDL-C)、LDL-C及Hcy低于對照組(P<0.05)。通過記錄發(fā)現(xiàn),兩組治療后心絞痛的發(fā)作頻率和持續(xù)時間均明顯降低，而觀察組低于對照組(均P<0.05)。結(jié)果說明溫針灸治療該病臨床有效，能夠減輕心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間。何文錦等[12]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的136例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者分為3組對照觀察治療。溫針灸組主穴選用厥陰俞、心俞、膈俞、膻中及內(nèi)關(guān)，同時按照臨床證型辨證取穴。針刺后進(jìn)行溫針灸治療，每炷燃燒約20 min左右。采用筆者自己設(shè)計的艾絨帽炷，長約2 cm，寬約1 cm，形狀似金字塔狀，底部有眼，可安裝在針灸針柄上。連續(xù)觀察1年后，發(fā)現(xiàn)溫針灸治療的患者臨床治療總有效率為92.6%，明顯優(yōu)于單純針刺和藥物治療(P<0.05)，說明該方法治療穩(wěn)定型心絞痛有顯著療效。此外，閆愛珍等[13]亦觀察溫針灸治療法對136例冠心病心絞痛患者血脂與血流變指標(biāo)的影響，同樣認(rèn)為溫針灸療法治療冠心病心絞痛患者，具有較高的臨床推廣價值。

3 電針治療

電針療法是應(yīng)用毫針刺入人體一定部位后，再在針上通以電流的治療方法[14-15]。根據(jù)治療的要求，可以適當(dāng)?shù)乜刂拼碳さ膹姸?、頻率等。章玲玲[16]探討復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合電針治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。選取收治的穩(wěn)定型心絞痛患者207例，隨機分為藥物組、針刺組和聯(lián)合組各69例，藥物組給予復(fù)方丹參滴丸，針刺組采用針刺內(nèi)關(guān)穴，聯(lián)合組采用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療，連續(xù)治療4周，比較3組的臨床療效。結(jié)果聯(lián)合組臨床總有效率為88.41%，心電圖總有效率為82.61%，顯著高于其他兩組(P<0.05)；治療后，3組患者VCG和HRV等指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)，且聯(lián)合組較其他兩組改善更明顯(P<0.05)。復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合電針治療穩(wěn)定型心絞痛不僅可以有效降低LF/HF、升高HF，而且還可以有效降低ET、升高NO，是穩(wěn)定型心絞痛治療的最佳方法之一。趙曉惠等[17]選擇老年冠心病患者80例，觀察組采用生活干預(yù)護理聯(lián)合電針預(yù)處理(取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、列缺、云門穴，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的華佗牌 SDZ-Ⅱ型電子針療儀給予疏密波，即疏波取5～6 Hz、密波取25～30 Hz，強度2.34～6.24 mA)。對照組僅采用常規(guī)護理，干預(yù)14天后比較兩組患者的心絞痛發(fā)生情況、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分及護理滿意度。結(jié)果表明電針療法可有效緩解老年冠心病患者的心絞痛癥狀，進(jìn)而改善焦慮及抑郁狀態(tài)。楊冠男等[18]亦通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),電針靈臺、神道穴對冠心病心絞痛下壁和前側(cè)壁心肌缺血狀況有顯著的改善作用,對比發(fā)現(xiàn)對前側(cè)壁心肌缺血的改善效果要顯著于下壁心肌缺血，為臨床優(yōu)選腧穴提供了客觀依據(jù)。

4 針?biāo)幗Y(jié)合治療

針?biāo)幗Y(jié)合，近年來研究成果眾多，多從結(jié)合中藥注射液、經(jīng)典方劑及西藥等方面進(jìn)行研究。

4.1 針灸配合中藥注射液

針灸聯(lián)合中藥注射液尤其是丹參制劑治療的研究較多。如王猛[19]納入符合WHO冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，均采用復(fù)方丹參注射液靜脈滴注，可以活血祛瘀、理氣止痛。治療組生脈注射液治療的同時，針刺神門、內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞和膈俞穴。治療10天后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的癥狀療效中，治療組總有效率94.3%，對照組總有效率81.4%；兩組的心電圖療效中，治療組總有效率71.4%，對照組總有效率52.8%。兩組療效比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詹艷等[20]對照組常規(guī)應(yīng)用西藥，予以口服消心痛片、腸溶阿司匹林片，必要時含服硝酸甘油片或靜滴硝酸甘油針治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上同時應(yīng)用丹參注射液和針刺治療(內(nèi)關(guān)、神門、心俞和膻中)。經(jīng)過4周治療后評定療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組心絞痛療效總有效率81.25%，高于對照組67.86%(P<0.05);治療組心電圖療效總有效率77.08%，高于對照組64.29%(P<0.05)。姜海生[21]選取心絞痛患者280例，分為對照組與觀察組各140例。兩組患者均采用丹參注射液進(jìn)行治療，觀察組同時應(yīng)用生脈注射液40～80 mL加入10%葡萄糖注射液150 mL之中；配合針灸治療，取穴神門、內(nèi)關(guān)、厥陰俞、膈俞和心俞。經(jīng)過10天的治療后，對療效進(jìn)行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn),對照組140例患者在經(jīng)過治療后，其臨床癥狀的總有效率為81.4%，明顯低于觀察組患者94.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，應(yīng)用心電圖對患者進(jìn)行檢查，對照組患者治療的總有效率為52.8%，低于觀察組患者71.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，針?biāo)幗Y(jié)合的方法適合對其進(jìn)行臨床應(yīng)用并推廣。

4.2 針灸配合經(jīng)典名方

中醫(yī)治療“胸痹心痛”的經(jīng)典名方眾多，如補陽還五湯、瓜蔞薤白半夏湯等，現(xiàn)代學(xué)者對針灸方法聯(lián)合中醫(yī)經(jīng)典方劑治療心絞痛進(jìn)行了積極的研究。如鞏倩惠等[22]將80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者分組對照觀察，均采用冠心病的二級預(yù)防藥物規(guī)范化治療，但治療組同時針刺(內(nèi)關(guān)、膻中、足三里、心俞、郗門、厥陰俞)聯(lián)合補陽還五湯口服，針刺穴位參考《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》相關(guān)記載[23]。經(jīng)4周治療后比較兩組心絞痛、心電圖、硝酸甘油停減率、中醫(yī)證候、實驗室指標(biāo)(血脂等)等臨床治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組心絞痛療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組心電圖改善亦優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組硝酸甘油停減率90%，明顯高于對照組的70%(P<0.05)；治療組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)；治療后兩組患者血脂指標(biāo)較治療前均有改善，且治療后組間各指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05或P<0.01)。說明該療法可有效緩解臨床癥狀，改善心電圖缺血征象，減少患者硝酸甘油使用量，改善中醫(yī)證候指標(biāo)，降低患者血脂，且無明顯不良反應(yīng)。石立鵬等[24]亦通過研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合補陽還五湯治療氣虛血瘀證冠心病穩(wěn)定型心絞痛有較好療效，對血脂水平具有積極的影響。陳洪利等[25]觀察針刺內(nèi)關(guān)穴并用瓜蔞薤白半夏湯加味對冠心病心絞痛的臨床療效。兩組均給予西藥常規(guī)治療，4周后評價療效。兩組患者臨床癥狀均得到改善，但針刺內(nèi)關(guān)穴并用瓜蔞薤白半夏湯加味治療的患者心絞痛癥狀緩解較快，且臨床總有效率也顯著高于西藥常規(guī)治療。結(jié)果說明,針?biāo)幉⒂弥委煿谛牟⌒慕g痛有顯著療效，值得臨床推廣。

此外，還有學(xué)者采用針刺結(jié)合辨證論治后自擬的活血方治療，如陸忠等[26]采用針刺心俞、巨闕、厥陰俞、膻中、內(nèi)關(guān)、郄門、通里、陰郄等穴位結(jié)合中藥當(dāng)歸、黃芪等活血方治療。療效確切，明顯優(yōu)于單純西藥治療，認(rèn)為其具體作用機制可能與改善血管內(nèi)皮功能相關(guān)。

4.3 針灸配合西藥

陳毅成[27]為了分析針刺聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛的療效,選取確診的78例冠心病心絞痛患者，隨機分為兩組，各39例。兩組患者均服用硫酸氫氯吡格雷片、單硝酸異山梨酯片、阿司匹林片和阿托伐他汀鈣膠囊，心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油片。研究組在此基礎(chǔ)上加用針刺療法，主穴取心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、關(guān)元和巨厥等，神門、間使、天突、郗門和厥陰俞為輔穴。治療后研究組心電圖ST段變化、心肌酶學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，研究組有效率94.9%高于對照組的79.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果說明,針刺聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛療效顯著，可推廣應(yīng)用。王紅濤[28]觀察在硝酸異山梨酯、辛伐他汀等西藥治療基礎(chǔ)上給予子午流注納甲法結(jié)合辨證取穴針刺治療冠心病心絞痛的臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合西藥治療患者在治療1個月后的臨床療效、心絞痛證候積分、發(fā)作頻次、每次發(fā)作持續(xù)時間、心電圖改變情況及硝酸甘油服用情況等方面，均優(yōu)于單用西藥治療的患者。

5 綜合療法

綜合療法是指研究者應(yīng)用3種以上的治療方法治療心絞痛。如陸華[29]應(yīng)用硝酸甘油5 mg舌下含服,同時給予雙內(nèi)關(guān)穴針刺,背部雙側(cè)心俞的穴位局部點刺放血,然后用大號火罐酒精點火拔罐。臨床胸痛癥狀改善總有效率達(dá)100%，與單用硝酸甘油比較，療效更為確切。王琳等[30]于試驗組給予自擬中藥方(丹參、黃芪各20 g，玄參15 g，當(dāng)歸、地龍、郁金各12 g，人參、威靈仙、皂刺各10 g，檀香8 g，紅花7 g，水蛭粉、炮鱉甲粉各4 g)、針刺(內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、郄門、心俞、至陽和膻中等，均取雙側(cè)穴位)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療103例冠心病心絞痛患者，對照組僅給予常規(guī)西醫(yī)治療。通過觀察發(fā)現(xiàn)自擬中藥方、針刺聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病心絞痛對患者血清可溶性白細(xì)胞分化抗原40配體(sCD40L)、白介素-18(IL-18)及白介素-1β(IL-1β)水平有改善作用。李晶等[31]對照組給予西藥治療，觀察組采用益氣化痰活血湯與針灸聯(lián)合西藥治療，觀察治療效果發(fā)現(xiàn)，對照組的總有效率為68.42%，明顯低于觀察組的89.47%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

6 其他

針灸療法治療心絞痛，除了上述治療方法外，還有學(xué)者應(yīng)用儀器，即針灸急救心肺腦復(fù)蘇治療儀治療該病，也取得了理想的臨床效果。如林廣華[32]、樸秀敏[33]分別應(yīng)用針灸急救心肺腦復(fù)蘇治療儀治療不穩(wěn)定性心絞痛。林廣華詳細(xì)介紹針灸急救心肺腦復(fù)蘇治療儀是由廣東藍(lán)金中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸研究所生產(chǎn)，型號CPCR-A型，專利號:20041002。將儀器的兩個電極分別貼在患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、心俞穴、厥陰俞上，將電極開到3～4檔，以患者感覺舒服為度，每次20 min，15天為1個療程。1個療程后發(fā)現(xiàn)采用針灸急救心肺腦復(fù)蘇治療儀的患者治療前后24 h心絞痛緩解時間、消失時間、心絞痛癥狀總有效率、24 h內(nèi)心肌缺血總負(fù)荷、治療有效率等均優(yōu)于常規(guī)對癥治療患者(P<0.05)，整個治療過程中沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)事件出現(xiàn)。結(jié)果說明針灸急救心肺腦復(fù)蘇治療儀治療不穩(wěn)定型心絞痛安全、有效、不良反應(yīng)小，具有臨床應(yīng)用價值。

7 小結(jié)

眾多學(xué)者的研究已經(jīng)證明，針灸治療心絞痛療效肯定[34]，而且治療的方法豐富多樣，為臨床開展針灸治療心絞痛提供了有力的依據(jù)。但縱觀所綜述的文獻(xiàn)，可以看到仍然存在不足:①針灸治療選取的主穴有相似性，但具體的應(yīng)用手法，尤其是針刺刺激量，沒有明確;②從對照研究來看，治療組或觀察組的治療方法多是在對照組治療的基礎(chǔ)上配合針灸治療，不利于明確針灸的本身療效;③療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一致，臨床療效與心電圖療效相比，較為常見，缺少客觀指標(biāo);④缺少隨訪和遠(yuǎn)期療效觀察;⑤討論內(nèi)容中，局限于單個穴位的論述，缺少針灸理論整體、全面的機制研究。

基于此，研究者在臨床治療的基礎(chǔ)上，從以下方面可以進(jìn)一步深入探討：①不同穴位的配伍及針刺方法的不同，這些是否影響治療差異，探討有無統(tǒng)一的臨床治療方法、療效判定標(biāo)準(zhǔn);②將公認(rèn)的成果、結(jié)論進(jìn)行整合，從單因素到多因素，以點帶面進(jìn)行歸納總結(jié);③借助分子生物學(xué)、免疫學(xué)、功能影像學(xué)等先進(jìn)手段繼續(xù)進(jìn)行深入研究。