淺談基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒童預防免疫接種工作中的技巧

竇立娟

預防免疫接種(以下簡稱接種)是指利用現(xiàn)代醫(yī)學技術，將各類病原微生物經(jīng)減毒或滅活等手段制成疫苗，經(jīng)口服、肌內(nèi)注射等途徑接種到人體內(nèi)，通過建立早期的細胞、體液免疫來使機體產(chǎn)生短期或者長期有益免疫反應的過程，其目的是預防、控制乃至治療傳染性疾病[1]?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》第十五條規(guī)定：國家實行有計劃的預防接種制度。國務院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門，根據(jù)傳染病預防、控制的需要，制定傳染病預防接種規(guī)劃并組織實施[2]。兒童是國家接種的主要目標群體，通過科學的計劃對兒童實施接種，可提高兒童對傳染病的抵抗能力，讓其獲得幾年甚至是終身的免疫保護。目前，我國主要接種工作由不同等級的預防保健機構(gòu)及基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心來承擔[3]。因此，我中心作為本地區(qū)基層衛(wèi)生服務機構(gòu)之一，一直承擔著雙口鎮(zhèn)社區(qū)周邊的計劃免疫工作，每天需要面對兒童群體開展預防接種。現(xiàn)就長期工作中的接種技巧進行總結(jié)，以期為預防工作同仁提供借鑒。

1 巧選接種部位

兒童接種的疫苗主要包括活疫苗、滅活疫苗和亞單位疫苗。由于疫苗的種類、用途不同，接種部位有所區(qū)別。兒童常用的疫苗接種部位包括：上臂外側(cè)三角肌下緣附著處、上臂外側(cè)三角肌的中部或臀部[4]。由于多數(shù)兒童臀部脂肪組織較少，因此臀部注射點的選擇較為簡單，這里我們著重總結(jié)一下三角肌處注射部位的確定方法。兒童肌肉組織發(fā)育不完全，因此其三角肌外觀特征性較差。而且兒童年齡越小，上臂外側(cè)中部的凹陷處越不明顯，這樣的話依據(jù)外觀直接判斷注射部位較為不便[5-6]。如果選擇三角肌作為接種部位，由于三角肌離腋下區(qū)域較近，因此一旦接種不準確可能會導致腋下淋巴結(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、硬結(jié)等炎癥反應。在長期接種實踐中我們發(fā)現(xiàn)，兒童三角肌下緣在上臂外側(cè)中點上兩橫指處(以兒童指寬為準)，三角肌中部在三角肌下緣附著處，即上臂外側(cè)中點上兩橫指與肩頭連線的中點為中心的周圍直徑1.5 cm區(qū)域，以此來判斷兒童三角肌邊緣更為方便。

2 高效稀釋藥液

目前，臨床上部分疫苗含有吸附劑，因此注射前需要進行混勻操作。如果混勻不充分，藥液可能會含有氣泡或者濃度分布不均，會刺激局部注射部位出現(xiàn)無菌性炎癥[7]。我們的體會是，每次開啟疫苗前可先用稍微劇烈的幅度進行震蕩，震蕩時間10～20 s；然后再將注射器斜面向下插入安培瓶內(nèi)，針頭探及瓶底后抽吸疫苗。抽吸完疫苗后，注射器內(nèi)很大概率存在氣泡，此時可將注射器針頭帽蓋在針頭上，先行吸入少量氣體后輕彈注射器，并在此震蕩注射器中疫苗，然后緩慢排空注射器內(nèi)空氣，直至針頭部位出現(xiàn)小液滴。這一過程中我們蓋上針頭帽的目的有4個：一是避免意外損傷護理人員；二是震蕩過程中方便手持固定；三是延緩排氣速度；四是減少排氣過程中的藥物損失[8]。

3 家長輔助固定體位

多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在接種時都將兒童置于接種臺上，此種方式雖然有利于醫(yī)義務人員操作，但是不利于固定兒童體位。這是由于兒童坐于接種臺上后，與家長距離較遠，而且下肢缺乏有效固定。一旦出現(xiàn)抵抗行為，容易損毀注射器械及備用藥品[9]。我們在實踐操作中發(fā)現(xiàn)，家長懷抱兒童更易于接種操作，現(xiàn)以左側(cè)注射為例說明。兒童面對面斜躺于家長身上，腹部貼于家長腹部，體位同母乳喂養(yǎng)。家長左臂抱緊兒童，讓其頭部靠在家長左上臂彎內(nèi)，右臂固定兒童雙腿；同時將兒童右臂置于家長身后，并以右手握住兒童左手，這樣就完全固定。此種方法不僅可以有效固定，還可以讓兒童在家長懷抱中得到安慰，有利于安撫情緒。

4 “二快一中”注射給藥

由于兒童常規(guī)疫苗注射體積多為0.5 mL左右，因此注射方式多為“三快”方式，即快進針、快給藥、快拔針[10]。進針和拔針速度快本身并沒有什么問題，可以減少對注射區(qū)域組織的損傷，還可以減輕兒童主觀疼痛感；但是從實際中我們發(fā)現(xiàn)，這種注射方法也存在著一定不足。注射快容易導致兩方面問題：一是如果護理人員工作經(jīng)驗較少，加之兒童不配合，一旦進針較淺并未達指定深度，注射太快容易出現(xiàn)“假皮丘”，拔針后藥液可能外滲并且增加兒童痛感；二是注射快可能會導致家長誤解，使其認為“暴力注射”“針打快了孩子才會哭得這么厲害”，這樣可能會增加醫(yī)患矛盾[11]。

5 引導分散兒童注意力

分散注意力有利于減輕兒童對接種的恐懼心理和主觀疼痛感。首先，接種室可布置一些卡通畫圖，墻面色調(diào)應該選擇清新明亮的樣式，墻面和門窗玻璃棉可粘貼一些卡通人物或者掛圖[12]。其次，如果條件允許可向接種的兒童發(fā)放一些免費小玩具。第三，在和兒童溝通時接種人員應該笑臉相迎，語氣溫柔，以鼓勵的方式讓兒童大膽接受疫苗接種。最后，對于在接種中情緒較為緊張的家長，護理人員也應該進行一定疏導，因為家長的不良情緒一樣會對兒童造成不利影響[13]。

6 結(jié)語

預防免疫接種是預防和控制傳染病在小兒人群之間傳染最經(jīng)濟、有效的手段，即便是我國近年來在小兒接種工作中投入了大量的人力、物力和財力，我們依然和歐美發(fā)達國家存在較大差距，這里面不僅有疫苗研發(fā)的技術問題，更有國家在疾控方面改革的“頂層設計”問題。改善此種局面尚需一定時日，這里面需要衛(wèi)生行政管理部門以及食品藥品監(jiān)督管理部門加強管控；需要疫苗生產(chǎn)企業(yè)加大新疫苗研發(fā)和上市后再評價的科研投入；需要預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、微生物學和免疫專業(yè)等多學科交叉融合[14]。然而，作為接種工作的具體執(zhí)行者，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員，我們應該從實際出發(fā)，在接種的各個方面提高工作質(zhì)量，重視經(jīng)驗和技巧在實踐操作中的價值，以便更好地為兒童提供接種服務。