學齡前兒童鋅缺乏癥及維生素A缺乏癥的診斷與治療

華天懿

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

隨著小兒年齡的增長，學齡前兒童開始逐漸建立規(guī)律的生活習慣、主動進食的飲食習慣，由于消化能力的提高、食物攝入的多樣性等，營養(yǎng)素缺乏性疾病的發(fā)生率比嬰幼兒時期明顯減少。但一些學齡前兒童仍由于挑食、厭食、較少進食肉類食物等不良飲食習慣或疾病等一些其他原因可能會導致營養(yǎng)素的缺乏。維生素A、微量元素鋅均為兒童生長發(fā)育過程的必需營養(yǎng)素，不論缺乏維生素A還是鋅均可引起相應的臨床癥狀，影響兒童的正常生長發(fā)育。筆者就學齡前兒童群體中與營養(yǎng)素缺乏相關的維生素A缺乏癥及鋅缺乏癥的病因、臨床表現、診斷及相應的干預策略等做簡要闡述。

1 鋅缺乏癥

鋅是人體內必需的微量營養(yǎng)素之一，參與體內多種酶的構成，是人體包括神經系統(tǒng)在內的大部分組織器官生理活動的必需元素，與兒童生長發(fā)育密切相關。鋅缺乏癥是指體內因長期缺乏鋅元素所引起的以食欲減退、生長停滯或減慢、異食癖以及皮炎等多系統(tǒng)功能紊亂為表現的的慢性營養(yǎng)性疾病。

1.1 鋅缺乏的原因①嬰幼兒期鋅缺乏未得到有效糾正。②攝入不足：動物性食物中鋅含量較豐富，且較易吸收。長期厭食、挑食，尤其長期素食，動物性食物攝入不足的兒童，由于膳食中鋅不足而致體內鋅缺乏。③吸收障礙：慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等影響鋅的吸收。④排泄、消耗增多：慢性腎病、各種創(chuàng)傷、長期大量出汗可使鋅從尿液、汗液等排泄物、滲出液中排出增多而致體內不足。燒傷、外科手術、反復急性感染等均可使鋅的消耗增加。⑤藥物影響：因病情需要而使用利尿劑、類固醇藥物或接受螯合劑如青霉胺等，或長期接受腸外營養(yǎng)、腹膜透析的兒童可能發(fā)生醫(yī)源性的鋅缺乏。另外過多的鈣劑、鐵劑攝入也會導致鋅吸收下降而出現鋅缺乏。⑥遺傳因素：先天性鋅吸收障礙，為常染色體隱性遺傳病。由于編碼鋅轉運蛋白的基因缺陷而使鋅轉運載體合成減少，因而小腸上皮黏膜細胞缺乏鋅吸收載體而對鋅的聚集能力降低，機體對鋅的吸收降低，常表現為嚴重缺鋅。

1.2 鋅缺乏的臨床表現①消化功能減退：因味覺敏感性下降、消化酶合成不足或活力不足等原因致食欲不振、厭食、挑食、異食癖(食土、墻皮、紙片等)及消化不良等消化道癥狀是鋅缺乏時最常見也最普遍的表現。②生長發(fā)育遲緩：長期缺鋅可致生長速度減慢，體格發(fā)育落后，體重、身高均可落后于同齡兒童。③免疫功能降低：缺鋅可致T淋巴細胞數量減少、功能損傷而引起細胞免疫功能下降，同時一些淋巴因子的免疫活性降低，兒童易反復發(fā)生各種感染性疾病。④還可見反復口腔潰瘍、地圖舌、傷口愈合慢，皮炎、皮疹、脫發(fā)等臨床表現。⑤智能發(fā)育緩慢：鋅參與腦發(fā)育，影響腦功能。嚴重缺鋅可使腦內DHA和蛋白質合成障礙，神經遞質濃度降低而影響神經系統(tǒng)的正常發(fā)育。對兒童行為、智力發(fā)育均有影響?？沙霈F注意力不集中、學習困難等。⑥腸病性肢端皮炎時除以上鋅缺乏的可能表現以外，還會出現遷延不愈或難治性慢性腹瀉、脫發(fā)、以口腔周圍和四肢末端為主的皮膚損傷(皮炎、脫發(fā)和腹瀉三聯征)。

1.3 鋅缺乏的診斷目前鋅缺乏癥尚缺乏一個可靠的生物學標志物來衡量和判斷。血清鋅測定可作為目前較為可靠的參考指標，但正常值判定尚有爭議，且敏感性較差。餐后血清鋅濃度反應試驗比1次血清鋅測定準確。當兒童有鋅缺乏的可能因素及可疑的臨床癥狀，具備下列5項中的3項可做臨床診斷。①膳食調查：連續(xù)3 d記錄法，每日鋅攝入量＜RNI的60%。②臨床表現：有消化功能減退、厭食、異食癖、地圖舌、反復口腔潰瘍、生長發(fā)育遲緩、皮炎、反復感染性疾病、脫發(fā)等2項及以上。③空腹血清鋅濃度＜11.47 μmol/L(原子吸收法)。④餐后血清鋅濃度反應試驗：進餐后2 h血清鋅濃度較餐前下降15%。⑤單獨鋅制劑治療臨床癥狀改善。

1.4 鋅缺乏的干預策略

1.4.1 飲食調整 堅持平衡膳食，鼓勵兒童進食種類多樣化，適當多進食富含鋅元素的動物性食物，如動物肝臟、瘦肉、禽蛋、魚、牡蠣等。

1.4.2 鋅劑補充 每日補充鋅元素0.5～1.0 mg/kg，直至血清鋅達到正常值，臨床癥狀緩。療程視鋅缺乏的嚴重程度不同，一般療程2～3個月。

1.4.3 治療注意事項 鋅劑毒性較小，臨床很少發(fā)生鋅中毒，但過量鋅攝入也可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等消化道刺激癥狀。過量鋅攝入還可干擾銅代謝，引起低銅血癥、貧血、中性粒細胞減少等。

2 維生素A缺乏癥

維生素A是兒童生長發(fā)育的必需營養(yǎng)素之一，對維持正常的視覺與感光，參與上皮細胞的正常形成，維持上皮細胞的正常功能，提高兒童機體免疫力，促進生長和骨骼發(fā)育等都有重要作用。隨著生活水平的提高以及出生后維生素AD的適量推薦補充的公共衛(wèi)生策略的實施，我國學齡前兒童中典型的維生素A缺乏已較少發(fā)生，但亞臨床型的維生素A缺乏仍不少見。

2.1 學齡前兒童維生素A缺乏的常見原因

2.1.1 食物維生素A攝入不足 膳食結構不合理、厭食、挑食等不良進食習慣影響維生素A的攝入。

2.1.2 吸收不良 維生素A是脂溶性維生素，長期素食可能影響維生素A的有效吸收，慢性消化道疾病如腹瀉、膽道疾病等也會影響吸收。

2.1.3 消耗過多 反復感染或慢性消耗性疾病均可導致維生素A的消耗過多而致體內不足。

2.1.4 轉化及利用障礙 甲狀腺功能減低或糖尿病時胡蘿卜素不能有效轉化為視黃醇，在低蛋白血癥和鋅缺乏時會發(fā)生維生素A的轉化與轉運障礙。

2.2 常見的臨床表現

2.2.1 眼部表現 ①暗適應能力下降是較早出現的癥狀，暗適應時間延長、暗光下視力減退，進而出現夜盲。②干眼癥：自覺眼干不適，畏光、經常眨眼、揉眼等，典型的維生素A缺乏時眼部檢查可見比脫氏斑。

2.2.2 皮膚指甲毛發(fā)表現 皮膚干燥、粗糙，鱗狀脫屑、角化增生，四肢伸側表現明顯，可呈棘皮樣改變；指甲薄、脆、易折，指甲條紋、欠光澤；頭發(fā)干枯、脫發(fā)等。

2.2.3 生長發(fā)育障礙 長期的維生素A缺乏可影響兒童的骨骼生長，表現為骨骼生長緩慢，身高落后。牙釉質發(fā)育不良，易發(fā)生齲齒。

2.2.4 貧血 長期的維生素A缺乏可引起與缺鐵性貧血相似血象改變的小細胞低色素性貧血。當臨床上缺鐵性貧血正規(guī)鐵劑治療后貧血無改善時要考慮有維生素A缺乏的可能。

2.2.5 抗感染能力降低 由于黏膜上皮細胞功能受損，以及免疫功能的低下而致兒童機體的易感性增高，抗感染能力下降，易反復發(fā)生呼吸道、消化道及泌尿道的感染。

2.3 維生素A缺乏的診斷有維生素A缺乏的可能因素，有相應的臨床表現，結合兒童體內維生素A營養(yǎng)狀況即可診斷。血清視黃醇(維生素A含量)測定是目前常用的評價維生素A營養(yǎng)狀況的指標：＞300 μg/L (1.05 μmol/L)為正常；200～300 μg/L(0.7～1.05 μmol/L) 為可疑維生素A缺乏；100～200 μg/L(0.35~0.70 μmol/L) 為維生素A缺乏的亞臨床狀態(tài)；＜100 μg/L(0.35 μmol/L)為臨床維生素A缺乏。

2.4 維生素A缺乏的干預策略

2.4.1 一般治療 積極治療原發(fā)病，查找導致維生素A缺乏的原因，采取有效的干預措施。調整飲食，增加富含維生素A或胡蘿卜素的食物攝入，如動物肝臟、魚、肉、蛋、奶制品、深綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄等。

2.4.2 口服維生素A制劑 （2.5～5.0）萬IU/d，2 d后改為4 500 IU/d，持續(xù)至維生素A達到正常水平。2.4.3 治療注意事項 維生素A是脂溶性維生素，可在體內儲存，在服用過程中切忌過量，也應避免學齡前兒童誤服。如長期過量服用或1次大量誤服可造成維生素A中毒。膳食中長期過量攝入胡蘿卜、橙子、南瓜等食物可致高胡蘿卜素血癥而致皮膚黃染。