長期照護(hù)評估工具的研究進(jìn)展

馮景景，張利，Sally CHAN

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽蚌埠市233030；2.紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)護(hù)理與助產(chǎn)學(xué)院，澳大利亞

自全球進(jìn)入人口老齡化社會以來，隨著人口老齡化的加劇，為缺乏自我照護(hù)能力的老年人提供長期照護(hù)服務(wù)已成為世界各國面臨的主要社會問題[1-2]。發(fā)達(dá)國家采取長期照護(hù)保險(xiǎn)制度應(yīng)對老年人長期照護(hù)問題[3]。我國從“十三五”規(guī)劃開始提出建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，2016年出臺《關(guān)于開展長期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[4]。如何篩選長期照護(hù)受益人、精準(zhǔn)地向有長期照護(hù)需求的老年人提供長期照護(hù)服務(wù)及賠付是長期照護(hù)保險(xiǎn)的重要部分[5-6]。而科學(xué)、統(tǒng)一的長期照護(hù)評估工具可以全面、客觀地評估老年人長期照護(hù)需求，以便提供更好的服務(wù)及賠付[7]。發(fā)達(dá)國家制定了相對成熟的評估工具，我國部分地區(qū)和試點(diǎn)城市也開始編制和應(yīng)用一些量表作為長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施中的評估工具。

本文主要介紹發(fā)達(dá)國家正在使用的長期照護(hù)評估工具以及我國目前正在使用的評估工具，為我國制定科學(xué)、統(tǒng)一的長期照護(hù)評估工具提供參考，為長期照護(hù)保險(xiǎn)的制定、實(shí)施提供依據(jù)，推動(dòng)我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

1 長期照護(hù)的概念

不同學(xué)者和組織對長期照護(hù)(long-term care,LTC)有不同的定義[8]。鄔滄萍[9]將老年人長期照料護(hù)理定義為：由于生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個(gè)較長時(shí)期內(nèi)甚至在無限時(shí)期都需要?jiǎng)e人在日常生活的各個(gè)方面給予廣泛幫助，包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理。施巍巍[8]將長期照護(hù)定義為：向缺乏自我照護(hù)能力的個(gè)人提供一系列生理、生活和心理幫助的綜合性服務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)、居家服務(wù)、社會服務(wù)、設(shè)施服務(wù)及其他支持性服務(wù)，其目的是提高生活質(zhì)量，使生活舒適、獨(dú)立、自主、有尊嚴(yán)、個(gè)人滿足。美國健康保險(xiǎn)協(xié)會將長期照護(hù)定義為：在一個(gè)比較長的時(shí)期內(nèi)持續(xù)地為患有慢性病、老年癡呆等認(rèn)知障礙或處于傷殘狀態(tài)下，即功能性損傷的人提供護(hù)理，其服務(wù)內(nèi)容有醫(yī)療、社會、居家等支持性服務(wù)[9]。世界衛(wèi)生組織對長期照護(hù)的定義為：由非正規(guī)照護(hù)者和專業(yè)人員進(jìn)行的照護(hù)活動(dòng)體系，以保證那些不具備自我照護(hù)能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)[10]。

長期照護(hù)的概念正在逐步發(fā)展和完善，從以上學(xué)者和組織對長期照護(hù)的定義中不難看出，長期照護(hù)主要是向缺乏自我照護(hù)能力的個(gè)人提供長期照護(hù)服務(wù)。長期照護(hù)由只關(guān)注失能老年人發(fā)展到既關(guān)注失能老年人又關(guān)注失智老年人[11]。照護(hù)者由正式照護(hù)者擴(kuò)展到正式照護(hù)者和非正式照護(hù)者[12]。為了使被照護(hù)者能夠獲得獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足和人格尊嚴(yán)，得到喜歡的、高質(zhì)量的生活，長期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容由滿足日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理擴(kuò)展到全面的長期照護(hù)服務(wù)[13]。

2 國外評估工具研究現(xiàn)狀

長期照護(hù)保險(xiǎn)制度被認(rèn)為是應(yīng)對老年人長期照護(hù)問題最有效的長期照護(hù)制度模式。德國和日本首先發(fā)展和實(shí)施了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。全面的長期照護(hù)評估被認(rèn)為是老年人獲得長期照護(hù)服務(wù)的重要依據(jù)，也是長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容設(shè)置與服務(wù)質(zhì)量評估的有力保障[14]。只有科學(xué)合理的評估標(biāo)準(zhǔn)和評估工具，才能保證長期照護(hù)服務(wù)資源合理分配，保證資源有效性和公平性[14]。對此發(fā)達(dá)國家制定了完善的長期照護(hù)評估工具及長期照護(hù)評估體系[15]。

2.1 日本要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表

日本采用要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表對65歲以上年老體弱者進(jìn)行長期照護(hù)評估。該調(diào)查表作為全國使用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的客觀性、合理性和科學(xué)性[16]。以往老年人能力評估量表主要包括日常生活能力和認(rèn)知能力評估，而要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表還包括醫(yī)療處置評估。其評估內(nèi)容有概況調(diào)查、基本調(diào)查和特別項(xiàng)目調(diào)查，基本調(diào)查作為該調(diào)查表的主體主要評估身心障礙程度和與醫(yī)療相關(guān)的項(xiàng)目[17]。反映身心障礙程度的7個(gè)組群包括肢體與關(guān)節(jié)功能組群、移動(dòng)能力組群、復(fù)雜動(dòng)作組群、日常生活活動(dòng)組群、言語交流能力、問題行動(dòng)和特別護(hù)理組群。與醫(yī)療相關(guān)的12個(gè)項(xiàng)目包括靜脈注射、中心靜脈營養(yǎng)、透析、人造肛門護(hù)理、吸氧療法、氣管切開或使用呼吸機(jī)的呼吸管理、氣管切開處置、疼痛護(hù)理、鼻飼護(hù)理、監(jiān)護(hù)儀管理、壓瘡處理和導(dǎo)尿管管理[18]。通過評估將老年人長期照護(hù)需求等級劃分為8個(gè)等級[19]。

該調(diào)查表的評估內(nèi)容不僅包括身心障礙程度還包括醫(yī)療處置。因?yàn)閷τ?5歲以上老年人來說，不僅存在機(jī)體功能和認(rèn)知能力下降的問題，還伴隨著各種慢性病、老年病多發(fā)的問題。因此，在對老年人能力進(jìn)行評估時(shí)，不僅要評估老年人日常生活能力和認(rèn)知能力，更要對醫(yī)療處置進(jìn)行評估，以便在給老年人提供日常生活照護(hù)的同時(shí)提供醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

2.2 德國新型長期照護(hù)評估工具

德國于2008年對其長期照護(hù)評估工具進(jìn)行修訂，形成新型長期照護(hù)評估工具(a new assessment tool for determining dependency on nursing care,NBA)。NBA包括8大模塊，分別為：移動(dòng)、認(rèn)知和溝通能力、行為和精神健康，自我照顧、處理疾病或治療相關(guān)需求及負(fù)擔(dān)的能力、管理日常生活和社會接觸、戶外活動(dòng)以及家務(wù)維持狀況[20]。NBA通過賦予每個(gè)模塊不同的權(quán)重計(jì)算總得分，將照護(hù)等級劃分為5個(gè)級別。

NBA不僅評估老年人軀體功能和認(rèn)知能力，還評估老年人疾病處理能力。同時(shí)社會參與作為積極老齡化的關(guān)鍵因素，也是評估當(dāng)中重要的一部分。評估老年人社會參與能力是為了在提供長期照護(hù)服務(wù)時(shí)不僅關(guān)注老年人身體健康還關(guān)注老年人社會參與能力，提高老年人生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)積極老齡化。關(guān)于家務(wù)維持狀況評估，研究人員認(rèn)為是為了在長期照護(hù)服務(wù)中更好地為老年人提供家政服務(wù)，例如提供送餐、房屋打掃等服務(wù)。

2.3 美國國際居民評估工具(Ⅰnternational Resident AssessmentⅠnstruments,Ⅰnter RAⅠ)

Ⅰnter RAⅠ是一個(gè)由32個(gè)國家組成的非盈利組織共同開發(fā)的評估工具，旨在構(gòu)建一個(gè)共享的綜合健康管理系統(tǒng)[21]。Ⅰnter RAⅠ廣泛應(yīng)用于多個(gè)國家和地區(qū)(加拿大、意大利、荷蘭、新加坡、瑞士以及我國的香港地區(qū))具有良好的信、效度[22]。我國作為Ⅰnter RAⅠ組織的成員國，參與了各個(gè)項(xiàng)目的科研、推廣和翻譯工作。例如清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共健康研究中心在Ⅰnter RAⅠ項(xiàng)目進(jìn)行過程中給予技術(shù)、應(yīng)用支持，并培訓(xùn)相關(guān)人員熟練使用該工具。目前，Ⅰnter RAⅠ已經(jīng)發(fā)展成為第三代評估工具，作為一個(gè)整體評估套件，能夠支持連續(xù)性醫(yī)療的連續(xù)性護(hù)理[23-24]。美國采用長期照護(hù)機(jī)構(gòu)評估工具(Ⅰnternational Resident Assessment Ⅰnstruments Long-Term Care Facilities, Ⅰnter RAⅠLTCF)對老年人長期照護(hù)進(jìn)行評估。

Ⅰnter RAⅠLTCF的評估內(nèi)容包括A個(gè)人信息、B基本資料、C認(rèn)知能力、D溝通與視覺、E情緒與行為、F社會心理健康、G生理功能、H自控力、Ⅰ疾病診斷、J健康狀況、K口腔與營養(yǎng)狀況、L皮膚狀況、M娛樂活動(dòng)、N藥物治療、O部分治療與處置、P責(zé)任和預(yù)囑、Q退出服務(wù)的可能性、R退出服務(wù)和S評估信息。工作人員將結(jié)果輸入系統(tǒng)后，Ⅰnter RAⅠ會自動(dòng)生成臨床評估報(bào)告，可以幫助專業(yè)人員明確老年人照護(hù)問題，輔助決定是否需要干預(yù)以及如何確定干預(yù)措施[25]。

Ⅰnter RAⅠ作為一個(gè)完整的評估體系，評估內(nèi)容完整而詳細(xì)，對于老年人身體狀況、認(rèn)識能力進(jìn)行充分的評估。同時(shí)，相對于其他長期照護(hù)評估工具，Ⅰnter RAⅠLTCF還包括對于口腔和營養(yǎng)狀況、皮膚情況、用藥以及治療情況的評估。同時(shí)Ⅰnter RAⅠLTCF還對機(jī)構(gòu)中老年人進(jìn)行娛樂活動(dòng)評估。Ⅰnter RAⅠ對于娛樂活動(dòng)的定義是：一個(gè)人追求任何活動(dòng)，以提高健康感。這些活動(dòng)包括提供更多的自尊、愉快、舒適、教育、創(chuàng)造力、成功、經(jīng)濟(jì)上的或者感情上的獨(dú)立。對于機(jī)構(gòu)中老年人來說，娛樂活動(dòng)是實(shí)現(xiàn)積極老齡化中社會參與的重要部分。對于居家養(yǎng)老老年人則采用家庭護(hù)理評估工具(Ⅰnternational Resident AssessmentⅠnstruments Home Care,Ⅰnter RAⅠHC)對社會參與和居家環(huán)境進(jìn)行評估。

3 國內(nèi)評估工具研究現(xiàn)狀

上海作為我國最早步入老齡化社會的城市，于2013年率先采用老年照護(hù)等級評估對老年人長期照護(hù)進(jìn)行評估。2013年民政部發(fā)布并實(shí)施《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》[26]。2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，啟動(dòng)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)[14]。隨后各個(gè)試點(diǎn)城市(以青島和成都為代表)開始使用評估工具對老年人能力進(jìn)行評估以及分級，作為獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)賠付和服務(wù)的依據(jù)。我國臺灣地區(qū)在2017年8月發(fā)布最新的長期照護(hù)評估工具——照護(hù)管理評估量表。

3.1 中國大陸地區(qū)

3.1.1 《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》

該標(biāo)準(zhǔn)于2013年發(fā)布，作為中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，包括日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通和社會參與4個(gè)一級指標(biāo)[27]。日常生活活動(dòng)采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評定。精神狀態(tài)通過認(rèn)知功能、攻擊行為和抑郁癥狀3個(gè)二級指標(biāo)進(jìn)行評定。感知覺與溝通通過意識水平、視力、聽力和溝通交流4個(gè)二級指標(biāo)進(jìn)行評定。社會參與通過生活能力、工作能力、時(shí)間/空間定向、人物定向和社會交往能力5個(gè)二級指標(biāo)進(jìn)行評定。將老年人能力劃分為4個(gè)等級[28-29]。

《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》主要評估老年人日常生活能力和認(rèn)知能力，不涉及疾病管理和醫(yī)療處置。因此，在提供長期照護(hù)服務(wù)時(shí)會造成只關(guān)注日常生活照護(hù)服務(wù)而忽略醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。該評估標(biāo)準(zhǔn)還涉及社會參與評估，提高老年人健康的同時(shí)提高生活質(zhì)量，以實(shí)現(xiàn)積極老齡化。該評估標(biāo)準(zhǔn)主要適用于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，因此沒有對家庭支持、居家環(huán)境進(jìn)行有效的評估。目前我國提倡以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系[30]。因此，對家庭支持、居家環(huán)境進(jìn)行評估必不可少。

3.1.2 上海市老年照護(hù)等級評估表

老年照護(hù)等級評估表于2013年在上海市發(fā)布并實(shí)施，主要適用于60歲及以上老年人[31]。老年照護(hù)等級評估表主要包括生活自理能力、認(rèn)知能力、情緒行為、視覺以及社會生活環(huán)境等參數(shù)。生活自理能力包括進(jìn)食、修飾及洗浴、穿(脫)衣、排泄及如廁、移動(dòng)。認(rèn)知能力包括記憶力、定向力、判斷。情緒行為包括情緒、行為、溝通力、視覺。社會生活環(huán)境包括居住狀況、家庭支持、社會參與、居住環(huán)境。單項(xiàng)分值加權(quán)處理后將照護(hù)等級劃分為4個(gè)等級[32]。

該評估表在全市各級社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域和部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)廣泛使用，并實(shí)現(xiàn)信息化管理[32]，是我國大陸地區(qū)評估內(nèi)容比較全面的評估工具。該評估表不僅評估日常生活能力、認(rèn)知能力、社會參與，還評估家庭支持和居住環(huán)境。這不僅與我國所提倡的社區(qū)-居家養(yǎng)老模式相一致，還符合我國傳統(tǒng)的孝道文化。一直以來我國都是居家式養(yǎng)老，因此不同于國外文化，家庭支持是我國老年人在申請長期照護(hù)服務(wù)時(shí)需要特別關(guān)注的一部分。

3.1.3 青島市老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)

青島市采用日常生活活動(dòng)量表評估老年人日常生活能力，包括行走、洗澡、如廁、穿衣、進(jìn)食、洗漱、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移和上下樓梯。評分低于60分者，可申請長期照護(hù)服務(wù)。隨后青島市人社局發(fā)布《長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)辦事指南》(失智區(qū))，采用中文簡易精神狀態(tài)檢查量表對失智老年人進(jìn)行評估，評分大于60者可申請長期照護(hù)服務(wù)。

青島市采用單一量表對老年人能力進(jìn)行評估，雖然簡易成熟，但是只能評估某一方面的能力，對于家庭支持、社會參與、居住環(huán)境等方面均缺少有效的評估。青島市使用的評估量表尚處于第一代評估工具，不能客觀、全面地評估老年人長期照護(hù)需求狀況。

3.1.4 成都市老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)

成都市老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)在《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上增加年齡指標(biāo)，對老年人的年齡進(jìn)行劃分，包括4個(gè)年齡階段：60～69歲、70～79歲、80～89歲以及90歲以上。最后綜合4個(gè)一級指標(biāo)的分級以及年齡因素將老年人能力劃分為4個(gè)等級。

3.2 中國臺灣地區(qū)

2001年我國臺灣地區(qū)開始整理國內(nèi)外長期照護(hù)相關(guān)文獻(xiàn)及長期照護(hù)評估工具，發(fā)展長期照護(hù)評估工具概念框架。依據(jù)長期照護(hù)評估工具概念框架設(shè)計(jì)評估工具。目前我國臺灣地區(qū)使用照護(hù)管理評估量表，該工具包括A個(gè)案基本資料、B主要及次要照護(hù)者資料、C個(gè)案溝通能力、D短期記憶評估、E個(gè)案日常生活活動(dòng)量表、F個(gè)案工具性日常活動(dòng)功能量表、G特殊復(fù)雜照護(hù)需要、H居家環(huán)境與社會參與、Ⅰ情緒及行為形態(tài)和J主要照護(hù)者負(fù)荷等方面。

經(jīng)過“長照十年”的發(fā)展，長期照護(hù)評估工具不斷完善。照護(hù)管理評估量表評估內(nèi)容全面，采用多個(gè)量表進(jìn)行評估。首先，該量表對老年人家庭支持和主要照護(hù)者負(fù)荷進(jìn)行評估。其次，照護(hù)管理評估量表在評估日常生活能力時(shí)，不僅使用日常生活活動(dòng)量表，還使用工具性日常生活活動(dòng)量表。最后，除了基本的溝通能力、記憶能力評估外，照護(hù)管理評估量表還對老年人居家環(huán)境和社會參與進(jìn)行評估。該量表還借鑒日本要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表中涉及的特殊復(fù)雜照護(hù)需求評估，包括皮膚、疼痛、醫(yī)療處置、疾病史、慢性病等評估。說照護(hù)管理評估量表是一套精準(zhǔn)的長期照護(hù)需求評估工具。

4 小結(jié)

發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)評估工具發(fā)展得相當(dāng)完善，在評估日常生活能力、認(rèn)知能力的基礎(chǔ)上，日本為應(yīng)對人口高齡化帶來的患病率上升問題增加了醫(yī)療處置評估；德國新型長期照護(hù)評估工具增加了老年人疾病處理能力、社會參與、家務(wù)維持評估。Ⅰnter RAⅠLCTF在生理狀況方面增加口腔與營養(yǎng)狀況、皮膚狀況評估；在疾病與治療方面增加用藥情況評估；同時(shí)增加社會參與、居家環(huán)境評估。

我國大陸地區(qū)長期照護(hù)評估工具雖然尚未統(tǒng)一，但評估內(nèi)容基本包括日常生活能力、認(rèn)知能力和社會參與。老年照護(hù)等級評估表將家庭支持、社會參與、居家環(huán)境納入評估范圍，以適應(yīng)目前我國所提倡的社區(qū)-居家養(yǎng)老模式。我國臺灣地區(qū)照護(hù)管理評估量表首次將主要照護(hù)者負(fù)荷考慮到評估內(nèi)容當(dāng)中。

目前我國現(xiàn)存的長期照護(hù)評估工具不能全面、客觀地反映老年人長期照護(hù)需求。建議我國在制定科學(xué)、統(tǒng)一的長期照護(hù)評估工具時(shí)，除了考慮老年人日常生活能力、認(rèn)知能力和社會參與，還應(yīng)加入疾病管理能力、醫(yī)療護(hù)理能力、藥物治療、家庭支持、居家環(huán)境、主要照護(hù)者負(fù)荷評估。因此，無論是從文化相似性考慮還是從評估內(nèi)容考慮，照護(hù)管理評估量表都應(yīng)該是我國長期照護(hù)評估工具發(fā)展的方向。