VTE合并惡性腫瘤的診斷和治療體會

許朝霞 鄭賢波

（大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2018年6月收治的VTE患者共有VTE患者153例，其中惡性腫瘤合并VTE患者為54例，占我院同期VTE患者總數(shù)的35.28%。合并惡性腫瘤的VTE患者中男性患者有31例，占57.4%。女性腫瘤患者有23例，占42.6%。發(fā)病年齡在32～91歲，大于60歲的共有43例，占79.6%。合并肺癌42例，占75.9%，其中男26例，女16例。合并肝癌1例，為男性。合并腎癌2例，男女各1例。乳腺癌1例。合并胃癌3例，其中男性患者為2例，女性患者為1例。骨腫瘤1例，為女性。子宮腫瘤1例。胸膜惡性腫瘤1例，為女性，其他腫瘤2例，男女各占1例。伴有合并癥下肢深靜脈血栓3例，占5.5%；合并下肢靜脈曲張2例，占3.7%；合并上肢靜脈血栓的1例，占1.8%；肺癌術(shù)后患者為2例，占3.7%；合并病理性骨折1例，占1.8%；合并房顫2例，占3.7%；合并高脂血癥2例，占3.7%；合并冠狀動脈肌橋1例，占1.8%；合并高血壓3例，占5.5%；合并高血壓、腦血栓后遺癥的1例，占1.8%；合并2型糖尿病2例，占3.7%；合并變應(yīng)性鼻炎1例，占1.8%；腫瘤合并VTE患者中，有31例是接受化療、放療或靶向藥物治療期間發(fā)生的肺栓塞，均采用個體化腫瘤的治療方案[1]。

1.2 臨床表現(xiàn)：54例患者均以胸悶氣短較前加重或突發(fā)的呼吸困難為首發(fā)癥狀，伴有胸痛的患者2例，伴有咯血的3例，伴有典型的肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)的1例，伴有血壓下降的1例，伴有一過性暈厥的1例。

1.3 理化檢查：血漿D-二聚體均高于500 mg/dL；血肌鈣蛋白升高5例，血CKMB升高26例，血CK升高31例；54例患者均有心率增快；動脈血?dú)夥治鲋?9例均出現(xiàn)較明顯的低氧血癥，32例伴有明顯的低碳酸血癥；心電圖出現(xiàn)典型SIQIIITIII改變的有3例；超聲提示下肢深靜脈血栓3例，上肢靜脈血栓1例；CTPA提示肺動脈有明顯的充盈缺損49例。

1.4 治療預(yù)后：54例患者中有2例是明確肺栓塞診斷后，尋找病因而確診為腎癌和肺癌各1例，其余為原發(fā)的腫瘤患者合并了VTE。明確診斷后給予臥床休息、氧療、保持大便通暢、監(jiān)測生命體征等，其中16例行文丘里面罩吸氧，1例行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，無有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。所有腫瘤合并VTE的患者均未采用溶栓治療，首選低分子肝素皮下注射治療49例，根據(jù)體質(zhì)量給予合適的劑量。有12例患者采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，單獨(dú)低分子肝素治療，總療程＞3個月。28例患者接受低分子肝素橋接華法林抗凝治療，動態(tài)監(jiān)測血細(xì)胞分析和凝血功能，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）穩(wěn)定在2.0～3.0[2]。1例接受口服利伐沙班抗凝治療。仍有2例患者未能按照要求完成抗凝治療，1例患者未同意抗凝治療。有3例患者應(yīng)用抗凝治療過程中出現(xiàn)了非致命性的出血。38例腫瘤合并VTE患者經(jīng)抗凝治療后癥狀緩解，1例患者死亡，有效率為70.3%。

2 預(yù) 防

VTE可以使所有患者的并發(fā)癥、病死率和治療復(fù)雜程度增加，特別在合并惡性腫瘤的患者，合并VTE時可以延誤腫瘤患者手術(shù)和放化療等治療，降低了患者的生活質(zhì)量。而預(yù)防性抗凝治療可明顯降低患者血栓并發(fā)癥的發(fā)生率，VTE的預(yù)防和控制將有利于改善腫瘤患者長期生存和生活質(zhì)量的提高，有利于抗腫瘤治療順利進(jìn)行[3]。

3 討 論

在惡性腫瘤患者可能發(fā)生的各種血栓事件中，最常見的是靜脈血栓栓塞。有的患者先發(fā)現(xiàn)血栓栓塞癥，在尋因后才確診為惡性腫瘤的。在整個腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中都是VTE高風(fēng)險的，惡性腫瘤合并VTE的發(fā)生率高于非腫瘤患者的風(fēng)險4倍，若進(jìn)行化療則升高至6.5倍，VTE的風(fēng)險貫穿在腫瘤患者的診斷、治療和轉(zhuǎn)移以及死亡過程中，只有腫瘤得以控制，病情好轉(zhuǎn)和治愈，其腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險才能降低。臨床中，VTE患者中4%～20%是腫瘤患者，而我院占35.28%，比例較大，可能與我院是胸科腫瘤醫(yī)院有關(guān)。

腫瘤合并VTE的治療與常見的VTE患者的治療是不一樣的，根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）第10版、腫瘤的NCCN指南和中國的肺栓塞指南，均提出腫瘤合并VTE的治療應(yīng)選用低分子肝素[4]，包括腫瘤患者合并VTE急性期的治療和長期治療，甚至延展期的治療。之所以選擇低分子肝素，主要考慮到早期應(yīng)用口服抗凝劑華法林治療VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險率高，而應(yīng)用低分子肝素可以抑制由于腫瘤所致的VTE的復(fù)發(fā)；同時是胃腸外給藥，方便對放化療患者發(fā)生惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng)時抗凝藥物的管理，防止抗凝療效的降低。另外低分子肝素與其他藥物和食物相互作用比較小，化療藥對低分子肝素?zé)o影響；低分子肝素有一定的抗炎作用，可以緩解腫瘤VTE患者的相關(guān)綜合征[5]。

VTE是腫瘤患者的第二死亡因素，一旦腫瘤患者合并了VTE，會嚴(yán)重影響腫瘤患者的生存期和生活質(zhì)量，因此腫瘤合并VTE患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療尤為重要，針對活動期腫瘤或持續(xù)高危的患者，若出血風(fēng)險不高的推薦長期抗凝，不限定時間的抗凝治療療效優(yōu)于短期抗凝治療，有出血風(fēng)險的腫瘤合并VTE患者，也建議延長抗凝治療，所以對于腫瘤合并VTE患者需要長期抗凝，甚至終生抗凝。

腫瘤患者由于疾病所致長時間抗凝治療的依從性低。腫瘤患者早期能否應(yīng)用口服抗凝藥，由于缺少相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，故中國指南未推薦，本院腫瘤合并VTE患者中有1例口服利伐沙班治療，療效較好，對于由于某些原因無法在家中應(yīng)用低分子肝素的，是否可以口服新型抗凝藥治療，還值得我們思考。雖然目前已經(jīng)有兩個前瞻性的隨機(jī)開放的多中心的研究，但口服抗凝藥與尿道和消化道出血相關(guān)，且指南未推薦，我們醫(yī)師還應(yīng)該與患者共同根據(jù)實際情況來選擇合適的藥物。

臨床工作中，惡腫瘤有VTE高風(fēng)險因素，同時應(yīng)注意有的腫瘤患者可能也合并有遺傳性易栓癥（常見有凝血酶缺陷疰、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、因子Vleiden等）和獲得性易栓因素（常見有活動受限、感染、抗磷脂綜合征、獲得性抗活化蛋白C癥等），因此在惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥后，仍需完成其他易栓因素的檢查。