老年病臨床診斷治療中幾個值得關(guān)注的問題

朱駿生

（南通大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇 南通 226001）

筆者長期從事老年內(nèi)科臨床一線診療工作，深深體會到，老年人患病無論是臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后與青年人、中年人相比，都有較大差異。只有掌握這些特殊性，才能及時作出正確的診斷并取得預期的療效。這是我們老年內(nèi)科醫(yī)師所面臨的一個重大課題，涉及內(nèi)容很多，本文初步歸納成以下幾個問題加以討論。

1 從老年患者的主訴獲取病情信息減少，須高度重視體格檢查

老年，尤其高齡患者往往伴有不同程度的認知功能障礙，記憶力減退，聽力障礙，與醫(yī)師間的言語交流發(fā)生不同程度的障礙，主訴含混不清，由患者本人提供的病史，不但信息量減少而且可靠性下降，往往需要家屬或陪護人員做出核實或較多補充，才能獲得對病情較為全面的了解，但有些老人獨居，子女了解的病情也有限。因此，筆者在接診老年醫(yī)學科患者時，十分注重細致全面的體格檢查，對于病史采集有困難的患者，由常規(guī)的先問診后體檢，改為邊問診邊體檢，或者先體檢后問診的順序，這樣可以迅速地判明病情。我曾在門診接診一例老年女性患者，該患者步入診室，胸部似有不適成了唯一的主訴，描述含混不清。無胸痛，也無氣急。我先體檢，再問診。仔細檢查發(fā)現(xiàn)，一側(cè)肺叩診稍呈鼓音，聽診呼吸音偏低。再追問病史，患者走路快時，有輕度氣急。我初步考慮患者為氣胸，立即拍胸片，單側(cè)氣胸，肺壓縮70%，診斷明確，收入住院。該患者如不能及時確診或者簡單地作為隨診處理，后果嚴重。另一例為高齡男性患者，住老年醫(yī)學科病房，伴有認知功能障礙，無主訴，腹脹顯著，無嘔吐，有少量排便排氣。白班醫(yī)師已給患者做了X線胸腹聯(lián)透，發(fā)現(xiàn)多個液平，診斷不全性腸梗阻。我夜班接班之后，查看患者，給他做了細致的體格檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)巨大腫脹的陰囊，診斷為斜疝嵌頓。立即請普外科會診，給予手法復位，一次成功。該患者腸梗阻的病因如不能及時明確，可能進一步發(fā)生絞榨性腸梗阻，危及患者生命。

2 老年患者病情復雜多變，須密切觀察，及時處理：

老年病常涉及全身多個系統(tǒng)，往往多種疾病并存，病程長，用藥種類多，病情不但復雜，而且多變，因臟器功能低下，在某些誘發(fā)因素作用下，心、肺、腎功能可以迅速發(fā)生惡化，往往需要詳細了解病情并密切觀察病情變化，隨時作出處理。長期以來，我堅持病重患者每日早晚兩次查房，病?；颊呙咳斩啻尾榭矗S時調(diào)整診療方案。高齡患者往往伴有心功能不全或者潛在的心功能不全，需要控制補液滴速、補液量，尤其是鹽水的補液量，否則可能加重心功能不全或誘發(fā)急性左心衰竭，對于這類患者，我習慣于用輸液泵控制滴速，安全可靠。因為臨床觀察到，如果不用輸液泵，隨著患者肢體的活動，靜脈穿刺針尖在血管的位置可能發(fā)生改變，滴速可能加快，造成安全隱患。高齡患者，有時發(fā)生并不嚴重的感染，就可能并發(fā)急性腎功能不全。我曾在門診接診一位主訴尿少的患者，近期輕度腸道感染，自行口服抗生素，患者有腎惡性腫瘤史，曾行一側(cè)腎切除術(shù)，既往腎功能正常。我了解到患者入量尚可，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱空虛，排除了尿潴留，考慮患者可能發(fā)生急性腎功能不全，給予急查腎功能，BUN、CR均大幅度增高，診斷急性腎功能不全，急請腎內(nèi)科會診，收住院行血透治療。高齡患者尤其是伴有認知功能障礙或者假性球麻痹的患者，須關(guān)注患者的服藥和進食情況，必要時給予鼻飼。多年前，我在病房值連班，一位老年癡呆患者午間突發(fā)高度呼吸困難，發(fā)紺，我向陪護人員了解到是在進食過程中發(fā)生，且既往無慢性肺部疾病史，迅速判斷患者發(fā)生氣道異物可能，急請耳鼻喉科醫(yī)師會診，緊急床邊氣管切開，吸出誤入氣道的食物，患者很快轉(zhuǎn)危為安。

3 老年患者的癥狀體征常不典型，須拓展診斷思路

老年患者的癥狀常不典型。咳嗽咳痰是肺部感染最常見的癥狀，但老年人咳嗽咳痰能力減弱，老年肺部感染特別是高齡肺部感染可以無咳嗽咳痰或者僅表現(xiàn)為喉部痰鳴，呼吸費力。老年人因為痛閾增高等原因，無痛性心肌梗死比例隨增齡而增加。老年患者體征也可不典型，例如高齡右心衰患者，因為長期臥床，水腫的部位往往下肢并不明顯，而骶尾部及陰囊部較明顯。有的老年患者癥狀及體征均不典型，我在老年醫(yī)學科門診曾接診一位老年女性患者，主訴為發(fā)作性胸痛2 d，每次發(fā)作持續(xù)時間10 min左右，部位位于劍突后，就診前胸痛一夜，劇烈，伴惡心、出汗，無腹痛。一般情況尚可，步入診室。曾有膽囊手術(shù)史。既往影像學檢查提示膽總管輕度擴張。查體：心肺無陽性體征，腹部無明顯壓痛。我初步考慮患者不穩(wěn)定心絞痛，但胸痛部位不典型，拓展診斷思路，從患者的膽道疾病史，進一步想到是否合并急性胰腺炎。急查心電圖，心肌標志物，血、尿淀粉酶，肝腎功能等。結(jié)果心電圖及心肌標志物均無陽性發(fā)現(xiàn)，而血淀粉酶高達810 U/L，尿淀粉酶高達1650 U/L，伴有肝功能損傷，診斷急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。該患者無腹痛主訴，腹部也無明顯壓痛，較容易漏診。只有充分掌握老年病癥狀體征的這些特殊性，才能及時作出正確的診斷。

4 正確認識正常值

正常值是一個統(tǒng)計學范圍，位于這一范圍的數(shù)據(jù)雖然屬于正常，但不一定代表個體正常。例如，外周血白細胞計數(shù)正常值（4～10）×109/L。筆者在臨床上觀察到，老年人往往機體反應性低下，因而相當一部分重癥感染患者尤其是高齡重癥感染患者，外周血白細胞計數(shù)低于正常值上限10×109/L，可以僅表現(xiàn)為中性粒細胞比例增高，而中性粒細胞計數(shù)也低于正常值上限。這時就必須對各方面的病情加以綜合分析，而不能拘泥于白細胞計數(shù)正常，延誤重癥感染的診治。這時往往發(fā)現(xiàn)，雖然白細胞計數(shù)未超過正常值上限，但動態(tài)觀察，已經(jīng)較發(fā)病前增高。又如，血清肌酐是目前臨床評價腎小球濾過功能的常用指標，但因受老年人肌肉含量和營養(yǎng)狀況的影響，往往不能真實反映腎小球濾過率。老年人腎功能減退時，因內(nèi)生肌酐減少，血清肌酐仍然可以在正常范圍，如果不充分認識到這一點，就可能延誤早期慢性腎功能衰竭的診治。因此必須正確評估老年患者的檢驗值。

5 老年患者治療依從性低，須過細的醫(yī)護工作

老年患者由于伴有不同程度認知功能障礙，依從性降低，醫(yī)囑難以落實到位。老年患者失眠發(fā)生率高，安眠藥成為常用的處方藥，但使用后可以增加老年患者的跌倒風險，我們往往吩咐患者，夜間起床小便時，先扶床坐一會兒，以防跌倒，但有時患者忘記了或者陪護人員沒有扶好，患者跌倒仍偶有發(fā)生。服藥方法錯誤也偶有發(fā)生。筆者曾遇到一例老年高血壓患者，開具硝苯地平控釋片（拜新同）30 mg口服，每日1次，并吩咐他藥片不可嚼碎結(jié)果他含服了。我晚查房時，他告訴我，走路時頭暈，我查詢服藥情況，意外的是，他拿出一枚藥片的空殼給我看，告訴我：他將藥片含服了。我當即糾正了他的錯誤服藥方法。第2天服用硝苯地平控釋片后，沒有發(fā)生頭暈，血壓平穩(wěn)下降，考慮第一天硝苯地平控釋片含服，引起血壓下降過快而致頭暈。甚至還有老年患者服藥時，把藥片連同外面的錫泊包裝吃下去，造成食道異物，后通過胃鏡取出。以上這些，都需要我們過細的醫(yī)護工作加以預防。我坐診老年醫(yī)學科門診時，往往要求患者就診時，將口服藥物帶過來，詳細了解用藥種類、劑型、劑量等，給予多方面的指導，尤其是院外用藥。

6 老年患者藥物不良反應發(fā)生率高，須謹慎用藥

6.1 與年輕患者相比，老年患者藥物不良反應發(fā)生率增高，須高度關(guān)注。當患者用藥后發(fā)生原發(fā)病不能解釋的癥狀體征，尤其要警惕是否為藥物不良反應，而不是僅僅簡單地給予對癥處理。筆者曾遇到多例高齡患者使用莫西沙星后出現(xiàn)精神癥狀，輕則失眠焦慮，重者興奮不安，徹夜吵鬧，甚至譫妄。經(jīng)停藥后，很快恢復。如果不仔細了解用藥史，僅僅加用抗焦慮藥甚至抗精神病藥，非但效果不好，還可能帶來新的藥物不良反應，使臨床表現(xiàn)更加復雜化。

6.2 高度重視藥物在CYP450亞型水平上的相互作用，盡量減少合并用藥種類。老年患者往往多種疾病并存，合并用藥普遍存在。CYP450氧化酶存在于肝細胞微粒體內(nèi)，是人體內(nèi)最重要的藥物代謝酶，常見的亞型有CYP450 3A4、CYP450 2D6、CYP450 2C9等。不同的藥物可以是同一亞型的底物、抑制劑或誘導劑，則構(gòu)成了在這一亞型水平上復雜的藥物相互作用，對一些治療窗窄的藥物，顯得尤為重要。臨床工作中，房顫患者常使用華發(fā)林口服以預防栓塞并發(fā)癥，如患者合并肺部霉菌感染，常用氟康唑靜滴抗霉菌治療。S華法林主要經(jīng)CYP450 2C9代謝，而氟康唑是CYP450 2C9的抑制劑，二者相互作用，可以使得華法林濃度大幅度上升，增加出血風險[1]。臨床使用華法林須密切監(jiān)測INR，INR控制在2—3，75歲以上老人控制在1.6～2.5，依據(jù)INR及時調(diào)整華法林劑量，避免華法林濃度過低或過高[2]。由于加強監(jiān)測，我多年來使用華法林，從未發(fā)生嚴重出血事件。他汀類藥物主要經(jīng)CYP450代謝，老年內(nèi)科醫(yī)師須關(guān)注他汀類藥物的合并用藥問題，掌握藥物在CYP450亞型水平上的相互作用，盡量減少合并用藥種類，防止橫紋肌溶解癥的發(fā)生[3]。

6.3 合理應用中藥。首先，必須明確中醫(yī)治療的基本原則是辯證論治，筆者從事西醫(yī)臨床研究生帶教工作多年，調(diào)查了大量西醫(yī)內(nèi)科各專業(yè)研究生，竟然無一人能回答出中醫(yī)治療的基本原則是什么，這一定程度上說明了他們在本科階段學習對中醫(yī)學不夠重視。目前西醫(yī)在臨床上廣泛使用中成藥，部分醫(yī)師缺乏對中醫(yī)基本知識的了解，存在不同程度的濫用中成藥現(xiàn)象。使用中成藥與湯劑一樣，也必須在患者陰陽屬性指導下用藥，寒證用熱藥，熱證用寒藥，虛證用補藥，實證用瀉藥[4]。否則起不到治療作用，相反會給患者帶來危害或不良反應。其次，必須糾正大眾及部分醫(yī)務人員的錯誤認識：中草藥無毒。是藥三份毒，老年人臟器功能衰退，多種疾病并存，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，尤其須密切觀察，及時識別不良反應。近年來中草藥的毒性尤其是肝腎毒性備受關(guān)注，這是一個很復雜的課題，有待于中西醫(yī)學界的深入研究。臨床醫(yī)師必須強調(diào)合理使用中藥，充分了解哪些中藥復方制劑含有毒性成分包括肝腎毒性成分，避免或謹慎使用這類中藥復方制劑，如果確需應用，也應注意劑量，療程，避免劑量過大或長期應用，療程過長可引起藥物蓄積，產(chǎn)生不良反應[5-8]。但也要注意防止走向另一個極端，“談中藥色變”只要合理應用，密切觀察，中藥與西藥一樣，大多數(shù)藥物不良反應，是可防可控的。第三，中西藥聯(lián)合使用的問題。臨床上中西藥常常聯(lián)合使用，這也是一個值得臨床醫(yī)師關(guān)注的課題，其中往往存在某些比較復雜的問題，期待著我們?nèi)ソ鉀Q。中西藥聯(lián)合使用，如果配伍合理，使用得法，可以產(chǎn)生協(xié)同效應，增強療效或相互制約，降低毒性；如果配伍不合理，則會降低療效，增加不良反應[4]。