玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

范雪春 薛 明

（上海市松江區(qū)岳陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201600）

退行性骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是中老年人常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率約占總?cè)丝诘?%左右，大多缺乏滿意的治療手段；而膝關(guān)節(jié)是最易累及的關(guān)節(jié)之一。膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的病變，主要臨床表現(xiàn)是膝部疼痛，久坐、久站感膝關(guān)節(jié)僵硬疼痛；嚴(yán)重時(shí)發(fā)展到膝關(guān)節(jié)畸形、行走困難，造成患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)損失[1]。膝關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)的治療方法包括藥物、理療、手術(shù)等，而藥物治療多用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）及糖皮質(zhì)激素，但只能短期緩解癥狀，不能阻止疾病的進(jìn)展。玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎近年來(lái)在臨床上已廣泛應(yīng)用[2]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液的主要成分為玻璃酸鈉，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到潤(rùn)滑和覆蓋、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，修復(fù)軟骨退行性變化表面，改善病理性關(guān)節(jié)液，從而改善和控制病情。2017年5月至2018年4月，我中心全科外科門(mén)診應(yīng)用上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)的玻璃酸鈉，為127例退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的151個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射治療，取得了一定的療效?，F(xiàn)將治療效果、不良反應(yīng)及注射技巧報(bào)道如下。

1 資科與方法

1.1 一般資料：本組治療127例患者（151個(gè)關(guān)節(jié)），男62例，女65例。年齡46～83歲，平均63.2歲。出現(xiàn)癥狀時(shí)間3個(gè)月～16年，平均6.7年。

1.2 觀察對(duì)象

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：膝骨關(guān)節(jié)炎按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②條、或①+③+⑤+⑥條、或①+④+⑤+⑥條者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列情況之一者：①治療前2周內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛劑等藥物者；②既往有藥物過(guò)敏史者；③孕婦及哺乳期婦女；④有肝腎功能不全的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀：采用Lequesne評(píng)分的六項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估患者治療前和治療后關(guān)節(jié)的功能和疼痛程度，主要包括行走能力、晨僵有無(wú)、腫脹壓痛程度、運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)休息痛。評(píng)分分為0、1、2、3分共4個(gè)等級(jí)。得分越高，表示臨床癥狀越重[4]。

1.3.2 輔助檢查：注射前拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片排除其他骨性疾??；治療前及治療結(jié)束后各查1次血、尿常規(guī)，血小板，血沉，谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶，血尿素氮。

1.3.3 隨訪：每次注射后詢問(wèn)并登記不良反應(yīng)。治療結(jié)束6個(gè)月后來(lái)院隨訪；無(wú)法來(lái)院復(fù)查隨訪的進(jìn)行電話隨訪，了解治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)的癥狀與體征的變化。

1.4 方法

1.4.1 膝關(guān)節(jié)腔穿刺注射玻璃酸鈉

1.4.1.1 藥品包裝及規(guī)格：本研究使用上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)的玻璃酸鈉注射液，為一次性使用無(wú)菌注射針制劑；規(guī)格 20 mg·2 mL/支，其分子式為：（C14H20NO11Na）n，相對(duì)分子質(zhì)量60萬(wàn)～150萬(wàn)。

1.4.1.2 用法、用量及療程：關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺注射，每次2 mL，間隔1周，療程3～5周。

1.4.1.3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射方法：屈膝坐位或伸膝坐位，皮膚常規(guī)碘伏消毒。根據(jù)不同關(guān)節(jié)疼痛位點(diǎn)選擇不同的穿刺入路（髕上內(nèi)側(cè)或外側(cè)、髕下內(nèi)側(cè)或外側(cè)）。髕上入路時(shí)伸膝坐位，針尖平行額面，斜向髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的間隙進(jìn)行穿刺；髕下入路時(shí)屈膝坐位，針尖斜向中、上進(jìn)行穿刺。穿刺后抽吸有無(wú)回血，確定穿刺在關(guān)節(jié)腔內(nèi)后抽盡關(guān)節(jié)腔積液，注入玻璃酸鈉；無(wú)菌紗布覆蓋針眼局部壓迫3 min；適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，穿刺部位6 h內(nèi)勿接觸水。

1.4.2 療效評(píng)價(jià)：①各項(xiàng)體征指標(biāo)的改善：治療前及治療3-5周后，對(duì)患者的各項(xiàng)體征指標(biāo)進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)評(píng)分情況。②治療效果判定：參考關(guān)節(jié)指數(shù)積分方式，評(píng)估患者臨床療效。關(guān)節(jié)指數(shù)積分劃分為6個(gè)等級(jí)，分別為0分、1～4分、5～7分、8～10分、11～13分、14分。0分為臨床緩解；積分進(jìn)步≥3個(gè)等級(jí)的表示顯效；積分進(jìn)步在1～2個(gè)等級(jí)的表示有效；積分進(jìn)步＜ 1個(gè)等級(jí)為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率+臨床緩解率[5]。

2 結(jié) 果

2.1 療效：①有效率：治療3～5周后觀察療效，除關(guān)節(jié)積液外，所有患者的各項(xiàng)癥狀和體征均有明顯的變化。151個(gè)關(guān)節(jié)中達(dá)到臨床緩解的72個(gè)（47.68%）、顯效63個(gè)（41.72%）、有效11個(gè)（7.28%）、無(wú)效5個(gè)（3.31%），總有效率為96.68%。②隨訪：治療結(jié)束6個(gè)月后，有123/151個(gè)關(guān)節(jié)（81.46%）未出現(xiàn)疼痛；80/151個(gè)關(guān)節(jié)（53.33%）無(wú)任何不適。

2.2 不良反應(yīng)：13/151個(gè)關(guān)節(jié)（8.6%）治療后即時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加重，1～2 d后自行消失，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1 玻璃酸鈉（又名透明質(zhì)酸）是關(guān)節(jié)腔液的主要成分，也是軟骨基質(zhì)的成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑和減少軟骨間摩擦的作用，同時(shí)還有彈性，能緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的沖擊。研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入外源性高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能提高關(guān)節(jié)腔液中玻璃酸鈉的含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)腔液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面，改善關(guān)節(jié)腔液組織的炎性反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨面的自生再生與修復(fù)，從而緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.2 既往的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎，其效果優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的封閉療法。另有臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，玻璃酸鈉治療后，其療效可持續(xù)1年[6]。我們的觀察結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似，總有效率為96.68%，81.46%的患者在治療6個(gè)月后未出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，53.33%的患者未出現(xiàn)任何不適。極個(gè)別患者在注射后出現(xiàn)暫時(shí)性的關(guān)節(jié)疼痛加重或局部腫脹，可能是由于玻璃酸鈉進(jìn)入軟組織內(nèi)而引起，但不影響治療效果。

3.3 注意事項(xiàng)

3.3.1 治療前拍攝X線片協(xié)助診斷和排除其他骨性疾??；其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、血小板、血沉、谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶及血尿素氮等，以觀察有無(wú)不良反應(yīng)。

3.3.2 局部紅腫、皮溫升高的急性化膿性關(guān)節(jié)炎和慢性的關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、各種出血性疾病和血友病等，為本治療法的禁忌證。

3.3.3 操作時(shí)應(yīng)盡量避免將藥物注入關(guān)節(jié)腔外，防止增加局部疼痛；穿刺針不易過(guò)深，以免損傷軟骨面和軟骨；同時(shí)避免多次穿刺，減少對(duì)局部組織的損傷。

3.3.4 注射后讓患者保持原來(lái)體位，協(xié)助患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)10余次，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨和滑膜表面后再下地；囑患者當(dāng)日勿多行走和過(guò)度勞累，3 d內(nèi)局部勿接觸水。

3.3.5 玻璃酸鈉務(wù)必注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)方能有效。在推注時(shí)如遇阻力，可能未穿刺在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，要仔細(xì)檢查或重新穿刺，確認(rèn)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)再注入藥物。注射后局部軟組織不應(yīng)腫脹隆起，否則藥物可能注射在軟組織內(nèi)。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果證實(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎，具有方法簡(jiǎn)便、療效確切、能明顯減輕患者痛苦的良好功效，從而提高患者生活質(zhì)量。該方法用于治療膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎，能避免長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛劑或皮質(zhì)激素所帶來(lái)的不良反應(yīng)，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。