阿替普酶溶栓結(jié)合十宣放血治療急性腦卒中1例※

符 昱，羅 毅，江國華，史秀麗，唐曉龍

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 蘇州215101）

患者，男，70歲，于2018年9月20日因“口齒不清伴左側(cè)肢體乏力2 h”入院?；颊弋?dāng)日19∶30無明顯誘因突然出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體乏力，口角斜，伴有惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次，無暈厥、意識(shí)障礙，無頭暈、頭痛，無復(fù)視、飲水嗆咳，無四肢抽搐。家屬于當(dāng)日20∶23將患者送至本院急診，立即給予頭顱CT檢查，未見腦出血。見圖1（圖1～3見文章標(biāo)題處二維碼）。于21∶10收住入院?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈窋?shù)年，平素口服苯磺酸氨氯地平片控制血壓；有慢性阻塞性肺疾病病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。無特殊個(gè)人史及家族史?，F(xiàn)癥見：神志清，言語謇澀，口角斜，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，面紅耳赤，口苦咽干，心煩尿赤。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：血壓129/82 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg），神志清，口齒不清，反應(yīng)稍遲鈍，對答切題，查體配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，光敏，雙眼向右側(cè)凝視，額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不能，頸軟，無抵抗，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，左側(cè)上下肢肌力3級(jí)，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：9分。實(shí)驗(yàn)室檢查：急診血糖3.4 mmol/L，電解質(zhì)、心肌酶譜、腎功能、血常規(guī)、凝血系列大致正常。心電圖提示房顫。西醫(yī)診斷：腦梗死、高血壓病、房顫。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)（風(fēng)火上擾證）。患者具備靜脈溶栓指征，排除溶栓禁忌證，經(jīng)家屬簽字同意后于21∶20給予阿替普酶靜脈溶栓治療，總量50 mg；同時(shí)配合十宣放血治療（取三棱針點(diǎn)刺出血，以擠壓3～4滴血為度）。溶栓1 h后患者面癱、左側(cè)肢體乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，NIHSS評分為4分。溶栓24 h后癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈微弦。復(fù)查頭顱CT未見出血。見圖2。給予阿司匹林10 mg抗血小板治療，口服天麻鉤藤飲加減治療，組成：天麻9 g，鉤藤10 g（后下），石決明30 g（先煎），山梔9 g，黃芩片9 g，川牛膝10 g，首烏藤15 g，茯苓10 g，茯神10 g。9 d內(nèi)病情穩(wěn)定。住院期間完善相關(guān)檢查：總膽固醇3.93 mmol/L，低密度脂蛋白2.79 mmol/L，同型半胱氨酸15.4μmol/L，肝腎功能、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)六項(xiàng)及人類免疫缺陷病毒等檢測均正常。顱腦MRA示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支稀少，左側(cè)大腦前動(dòng)脈優(yōu)勢征。顱腦MRI+MRA示：右顳葉新發(fā)腦梗死；兩側(cè)放射冠多發(fā)腔隙性腦梗死；篩竇炎癥。見圖3。頸動(dòng)脈B超：右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊形成；雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。10 d后患者出院，NIHSS評分為1分。

按語：急性缺血性腦卒中是臨床常見的腦卒中類型，發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率均較高，并發(fā)癥多［1］，治療關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗區(qū)。靜脈溶栓是目前臨床恢復(fù)血流最主要的措施，治療藥物包括重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA是我國目前使用的主要溶栓藥物，有效挽救半暗帶組織時(shí)間窗為4.5 h內(nèi)［2］。針灸治療腦梗死安全、有效，在西藥治療病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者不同情況聯(lián)合針灸或針?biāo)幉⒂弥委熌X梗死可明顯緩解腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，改善卒中后吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、失語等運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷［3］。目前國內(nèi)已開展相關(guān)研究，探索針灸在超早期干預(yù)缺血性腦卒中的療效及機(jī)制，大多數(shù)取得肯定的結(jié)論。張臻年等［4］研究發(fā)現(xiàn)，通腦活絡(luò)針刺療法在降低大鼠急性腦梗死神經(jīng)行為學(xué)評分、降低Caspase-3表達(dá)、提高Bcl-2蛋白表達(dá)方面療效較好。劉?；ǖ龋?］采用尿激酶聯(lián)合針刺法治療急性腦梗死患者，治療后，NIHSS評分、日常生活活動(dòng)能力評分及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)、治療總有效率均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用尿激酶。

目前，國內(nèi)外針刺配合溶栓的臨床及實(shí)驗(yàn)研究尚少。本病例在阿替普酶輸注中，輔以十宣針刺放血，選穴簡單，操作簡便。放血療法是中風(fēng)的急救方法之一，可以明顯改善微循環(huán)障礙、緩解血管痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)［6-8］。十宣位于十指指端，是急救要穴，《針灸大成》言：“十宣：十穴，在手十指頭上，去爪甲一分?！笔哂行涯X開竅、調(diào)和陰陽氣血、活血化瘀的作用。因十宣位于肢體循環(huán)末端，布有指掌側(cè)固有神經(jīng)及豐富的痛覺感受器，十宣放血可直接作用于末梢神經(jīng)，刺激局部豐富的痛覺感受器，改善血液循環(huán)，促進(jìn)血液循環(huán)通暢。目前已有研究表明，十宣放血能有效改善缺血性腦卒中急性期患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，促進(jìn)手指功能恢復(fù)，加速中風(fēng)患者的康復(fù)［7-9］。

本案用阿替普酶結(jié)合十宣放血治療急性腦卒中，屬國內(nèi)外首次報(bào)道。十宣放血是一項(xiàng)有效、簡便的中醫(yī)治療方法，易于掌握，急救人員可以在第一時(shí)間對患者進(jìn)行干預(yù)。其是在食指末端小血管放血，放血量小，相對安全，但也應(yīng)注意篩查，選取凝血指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)正常的患者。針灸在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)的運(yùn)用，值得進(jìn)一步研究與探索，為中西結(jié)合治療急性腦卒中提供新思路。