中醫(yī)藥治療疼痛臨證舉隅

舒小妹

（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳518172）

疼痛是多種疾病的常見癥狀，也是患者個體的主觀感受，可因人因病不同而致疼痛程度、疼痛性質(zhì)不同。中醫(yī)對疼痛的認(rèn)知?dú)v史悠久，而中醫(yī)多學(xué)科、多治療方案的整合對疼痛的治療有著巨大的作用。現(xiàn)筆者就近5年來采用中醫(yī)藥綜合方法治療疼痛的病例及體會介紹如下，以供同仁參者。

1 中藥內(nèi)服配合艾灸治療胃癌根治術(shù)后之腹痛案

患者，女，23歲，2013年5月5日初診。主訴：胃癌胃大部切除根治術(shù)后腹痛3個月余。刻下癥：上腹痛，以脹痛為主，拒按，呃逆，乏力，無口渴口苦，無反酸、胃灼熱，納少，眠差，大便不化，每日1次，小便正常。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緩。腹平軟，劍突下壓痛明顯。胃鏡示殘胃炎、胃內(nèi)大量食物殘留。西醫(yī)診斷：胃癌胃大部切除根治術(shù)后、殘胃炎、食物儲留；中醫(yī)診斷：胃脘痛。給予附子理中丸合平胃散加味治療。處方組成：炮附片10 g（先煎），黨參片30 g，干姜10 g，麩炒白術(shù)20 g，炙甘草10 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g，5劑。每日1劑，水煎煮，早晚飯后30 min溫服，配合中脘、神闕、足三里隔姜灸。2014年7月28日二診：患者因復(fù)查胃鏡來診，訴初診治療后癥狀大減，因就診不便，自行隔姜灸中脘、神闕、足三里等約半年余，期間有上腹脹痛，飽餐后明顯，無口干口苦，納眠可，大便軟，每日1次，小便正常。舌淡，邊齒痕，苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查胃鏡示殘胃炎、吻合口炎。效不更方，繼以原方3劑做丸藥，緩而圖之，并囑其堅持艾灸。后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陰成形，陽化氣”，意為“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。目前諸多文獻(xiàn)均已報道了腫瘤的形成與機(jī)體陽氣受損、陽化氣不足而陰聚成形有關(guān)［1-2］。該例患者為年輕女性，為陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛體質(zhì)，加之術(shù)后氣血大傷，脾土虧虛，土不制水而致腹痛。腹脹、呃逆、苔白滑、脈沉緩及大便不化均為陽虛濕阻、本虛標(biāo)實(shí)之證，故辨證屬脾胃陽虛，中焦?jié)窈Ｖ我愿阶永碇型韬掀轿干⒎鲫柹⒑?、健脾祛濕，加炒稻芽、炒麥芽消食、除有形之陰邪；并配合隔姜灸，借助艾灸與藥物的雙重作用，激發(fā)局部經(jīng)氣，以溫陽健脾、逐寒除濕、行氣通絡(luò)止痛。

2 中藥內(nèi)服配合中藥穴位貼敷治療急性上呼吸道感染之身痛案

患者，女，26歲，2013年5月26日初診。主訴：身痛1周，伴鼻塞?？滔掳Y：周身酸痛，鼻塞鼻癢，頭昏，咽癢欲咳，乏力，畏寒，無發(fā)熱，無胸痛，口渴喜溫飲，心悸，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)弱。既往服用抗病毒口服液治療3 d，癥狀無明顯改善?；颊咂剿匾赘?，畏寒神疲，勞累后即感心悸。查血常規(guī)、心電圖均正常。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：感冒。給予麻黃附子細(xì)辛湯加味治療。處方：麻黃10 g，炮附片10 g（先煎），細(xì)辛3 g，蒼術(shù)15 g，2劑。每日1劑，水煎煮，早晚飯后溫服，配合中藥穴位貼敷大椎。貼敷藥物組成：葶藶子10 g，芥子5 g，細(xì)辛5 g，肉桂3 g，麻黃5 g。諸藥搗碎研粉，陳醋調(diào)勻后均勻涂抹于10 cm×15 cm大小的無紡布帖內(nèi)，貼敷于大椎處，每日1貼，每貼4 h。共貼敷2 d。2013年5月27日二診：訴身痛、頭昏、鼻塞、咽癢等癥已除，唯有乏力、畏寒同前，眠好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。囑其外購中成藥附子理中丸口服2個月，溫中健脾，緩而圖之。

按語：患者平素易感、畏寒、勞累后心悸、舌質(zhì)淡胖及脈沉細(xì)弱，均體現(xiàn)了患者陽氣虛之體質(zhì)，周身酸痛、頭昏、白膩苔等癥狀乃外感寒濕引起，故辨證屬陽虛外感。治以麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)解表，加蒼術(shù)燥濕健脾解表；并選用葶藶子、芥子、細(xì)辛、肉桂、麻黃等藥物貼敷于大椎，具有宣肺解表止痛、溫陽祛濕通絡(luò)之效。大椎為人體陽經(jīng)之匯，通過局部刺激可益氣壯陽，以助解表止痛，外感得解后以附子理中丸培土生金。

3 刺絡(luò)放血配合中成藥內(nèi)服治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之關(guān)節(jié)疼痛案

患者，男，49歲，2015年11月24日初診。主訴：左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)紅腫痛2 d?？滔掳Y：跛行入診室，痛苦貌。左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，呈撕咬痛，夜間痛甚，局部皮膚暗紅，口微渴，無口苦，無發(fā)熱畏寒，納可，眠差，大便正常，小便偏黃。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑略數(shù)。觸診局部波動感明顯，皮溫高。既往有急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高尿酸血癥病史，長期服用別嘌醇片及金水寶膠囊。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證。局部常規(guī)消毒后，采用三棱針于左側(cè)太白刺絡(luò)放血，每日1次，共2次。每次均引出白色絮狀物混合暗紅色血液約15 mL，后以中成藥四妙丸鞏固治療1個月，并囑其停用他藥，飲食有節(jié)。療程結(jié)束后電話告知諸癥皆除。隨訪至今，痛風(fēng)未再發(fā)作。

按語：謝建祥等［3］認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)為濕濁毒邪滯留血中，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)；現(xiàn)代醫(yī)家朱良春亦指出，痛風(fēng)多有先天稟賦不足或年邁臟氣日衰，若加飲食不節(jié)，可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，脾腎清濁代謝紊亂，水谷不歸正化，濁毒內(nèi)生，積漸日久，或偶逢外邪相合，終必瘀結(jié)為害［4］。故本病急性發(fā)作期治其標(biāo)，以三棱針于太白刺絡(luò)放血。刺絡(luò)放血療法基于“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”“盛則瀉之，菀陳則除之”。太白乃足太陰脾經(jīng)之原（輸）穴，具有祛邪扶正補(bǔ)虛的功效，該穴刺絡(luò)放血不僅能快速祛除瘀積于局部的濕濁瘀毒之邪，還能通達(dá)三焦原氣，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，從而發(fā)揮維護(hù)正氣、抗御病邪的作用。疾病緩解期則以四妙丸健脾祛濕清熱治其本而收效。

4 中藥內(nèi)服配合火針治療帶狀皰疹之右脅疼痛案

患者，女，55歲，2016年10月19日初診。主訴：右脅部群集性水皰、疼痛6 d?？滔掳Y：右脅部群集性皰疹、灼痛，口苦，口渴喜涼飲，無發(fā)熱畏寒，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡。給予龍膽瀉肝湯治療。處方：龍膽草10 g，黃芩片15 g，梔子10 g，川木通10 g，車前子15 g（包煎），當(dāng)歸10 g，生地黃30 g，澤瀉15 g，柴胡20 g，炙甘草10 g，3劑。每日1劑，水煎煮，分2次空腹涼服。配合毫火針多針淺刺阿是穴（皰疹處），使皮損部位完全暴露，并用無菌棉簽擠凈皰液。2016年10月21日二診：治療后排出極臭之糊狀便，每日2～3次，疼痛大減，無口苦，口渴喜涼飲減輕。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)略弦。查皰疹已結(jié)痂，給予一貫煎養(yǎng)陰柔肝鞏固療效。處方：生地黃30 g，北沙參15 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子30 g，麥冬15 g，川楝子15 g，5劑。每日1劑，水煎煮，分2次餐后涼服。2017年2月6日其子因病來診，訴患者治療后諸癥皆除，未再發(fā)作脅痛。

按語：中醫(yī)認(rèn)為蛇串瘡多因濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，困阻肌膚經(jīng)絡(luò)而發(fā)為皰疹。此案皰疹分布于肝經(jīng)循行部位，灼痛感、口干苦及舌脈均為濕熱之象，故辨證屬肝經(jīng)濕熱。急性皰疹期給予龍膽瀉肝湯內(nèi)服以清肝膽、利濕熱、通絡(luò)止痛，火針局部點(diǎn)刺阿是穴以熱引熱使郁發(fā)之?；疳樖羌玲?、三棱針及灸法三者為一體的治療方法，具有清濕熱、除火毒、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛的效果。研究發(fā)現(xiàn)，火針治療帶狀皰疹可明顯縮短帶狀皰疹急性期的疼痛時程，促進(jìn)皮損愈合結(jié)痂，增加治療后疼痛消失率，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生［5-6］。待濕熱之邪從大便及局部清除后，患者即表現(xiàn)出一派肝陰不足之象，故予以一貫煎養(yǎng)肝陰、疏肝氣、柔肝止痛。

5 針刺配合拔火罐治療肋間神經(jīng)痛之脅痛案

患者，女，26歲，2016年12月16日初診。主訴：生氣后左脅下痛3 d?？滔掳Y：左脅下痛，呈攣痛或掣痛，急走、深呼吸、大笑及轉(zhuǎn)身活動時痛甚，無畏寒發(fā)熱，無口干口苦，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦。左側(cè)腋前線第9、10肋間隙壓痛明顯，按壓左側(cè)章門疼痛完全消失。既往體健。查消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)彩超均無異常。西醫(yī)診斷：肋間神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：脅痛。給予毫針針刺左側(cè)腋前線第9、10肋間隙阿是穴及左側(cè)章門。阿是穴采用瀉法疏通局部，每10 min行針1次，共行針3次；章門采用補(bǔ)法以榮養(yǎng)局部氣血，行針頻率同前，出針后給予拔火罐。治療結(jié)束后患者訴疼痛大減，已能轉(zhuǎn)身、深呼吸，唯有按壓阿是穴尚有少許疼痛。囑其注意休息，避免重體力活。次日清晨患者來電訴疼痛消失，未再治療。1個月后因感冒就診，訴經(jīng)治后脅痛未再發(fā)作。

按語：患者因情緒不暢而發(fā)病，病程較短，無明顯表里寒熱之證，乃肝經(jīng)氣機(jī)郁滯不通所致，故辨證屬氣滯。循經(jīng)觸診時發(fā)現(xiàn)阿是穴拒按，考慮局部氣機(jī)郁滯不通，故以瀉法疏導(dǎo)氣機(jī)；章門屬足厥陰肝經(jīng)，是脾經(jīng)的募穴，又是八會穴之臟會，五臟氣血匯聚于此，章門喜按，故考慮肝經(jīng)榮養(yǎng)不足，給予補(bǔ)法針刺章門，再繼以拔火罐改善局部血液循環(huán)。

6 中藥內(nèi)服配合艾灸治療腰椎間盤突出癥、巧克力囊腫之腰痛、痛經(jīng)案

患者，女，42歲，2017年1月16日初診。主訴：腰痛2個月余，月經(jīng)淋漓不凈半個月?？滔掳Y：腰酸痛如折，久站及勞累后加重，腹以下畏寒，乏力。末次月經(jīng)2016年12月30日，淋漓未凈，色暗紅，量少，無口干口苦，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，舌下絡(luò)脈曲張，苔薄白，脈沉細(xì)無力。平素月經(jīng)第1～3日痛經(jīng)，熱敷可稍減輕，痛甚則需服用止痛藥。既往有腰椎間盤突出癥、巧克力囊腫、痛經(jīng)病史。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥、月經(jīng)不調(diào)、巧克力囊腫。中醫(yī)診斷：腰痛、痛經(jīng)、崩漏。給予溫經(jīng)湯加味。處方：吳茱萸3 g，麥冬15 g，酒當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，黨參片30 g，桂枝10 g，阿膠5 g（烊化兌服），牡丹皮10 g，甘草片10 g，法半夏15 g，續(xù)斷片30 g，杜仲30 g，5劑。每日1劑，水煎煮，早晚飯后30 min溫服，并配合艾灸腎俞、三陰交、地機(jī)等穴以補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、溫經(jīng)散寒止痛。2017年1月20日二診：訴服藥后腰痛大減，月經(jīng)已凈，無畏寒乏力。舌質(zhì)淡暗，舌下絡(luò)脈曲張，苔薄，脈沉細(xì)。予原方調(diào)整川芎、牡丹皮均為5 g，繼續(xù)服用7劑，煎服法同前。2017年2月6日三診：訴末次月經(jīng)2017年1月31日，至今未凈，色暗紅，量少，少許腰痛乏力，無口干苦，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。上方加熟地黃30 g，5劑。3 d后電話告知月經(jīng)已凈，勞累后少許腰痛，囑其堅持艾灸1個月。

按語：姜勁挺等［7］認(rèn)為腎氣虛損不固可導(dǎo)致腰椎間盤突出；趙瑞華等［8］認(rèn)為腎虛是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的根本原因，血瘀是其基本病機(jī)。經(jīng)血不循常道排出體外，反而逆行積聚于他處，久之成瘀，形成巧克力囊腫，結(jié)合患者腰酸痛不耐久站、畏寒乏力及舌脈等癥可辨為腎虛夾瘀之體質(zhì)，故辨證屬腎虛不固，腰府失養(yǎng)，寒瘀阻滯。治以溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒止痛、養(yǎng)血祛瘀調(diào)經(jīng)，加杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)腰府、強(qiáng)筋骨、調(diào)血脈。三診加大量熟地黃以填精補(bǔ)髓、生血通脈。艾灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪、逐寒濕、散腫結(jié)等作用，配合艾灸腎俞以培補(bǔ)腎元、溫運(yùn)血行，灸地機(jī)、三陰交以健脾補(bǔ)肝、調(diào)經(jīng)止痛，三穴配伍，扶正祛邪而收效。

7 小結(jié)

筆者發(fā)現(xiàn)，按照八綱辨證，表里、寒熱、陰陽、虛實(shí)均會出現(xiàn)疼痛的癥狀，無論外感六淫，還是內(nèi)生寒、濕、熱、瘀血及氣機(jī)郁滯等實(shí)邪，又或者局部陰陽氣血津液不足，均會導(dǎo)致機(jī)體某個部位甚至多個部位出現(xiàn)疼痛?！巴ā焙汀皹s”是眾多醫(yī)家對疼痛比較一致的治療大法?！巴ā奔词柰?，意即消除一切瘀堵之病理產(chǎn)物，使機(jī)體局部氣血得以流暢、循行不息；“榮”即榮養(yǎng)，意即補(bǔ)足機(jī)體缺失之陰陽氣血津液，使局部機(jī)體得到充分的濡養(yǎng)及溫煦。然而每于臨證之時，多以寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證常見，故標(biāo)本兼治實(shí)為治療疾病之大法。機(jī)體局部出現(xiàn)有形之邪可觀之觸之，臨床可采取針刺、刺絡(luò)放血、拔火罐、中藥穴位貼敷、艾灸等治療手段，直搗病灶以通之；機(jī)體出現(xiàn)無形之邪可辨之論之，臨床可采取中藥內(nèi)服調(diào)整機(jī)體陰陽偏頗，調(diào)理氣血榮之，“通”“榮”兼顧，內(nèi)調(diào)外治，方能效如桴鼓。