李清文教授治療外障眼病經(jīng)驗(yàn)探析

任孟偉，李清文，白世淼，甘露，龐璐

中醫(yī)將眼病分為外障眼病和內(nèi)障眼病。外障眼病是指發(fā)生于胞瞼、兩眥、白睛、黑睛的病變，按五輪學(xué)說(shuō)分屬肉輪、血輪、氣輪、風(fēng)輪，多以外眼紅赤腫脹、云翳遮睛、羞明流淚、痛癢、眼眵為主要臨床表現(xiàn)，其證候特點(diǎn)為起病急、發(fā)展迅速、自覺(jué)癥狀明顯?！对瓩C(jī)啟微》論治外障眼病強(qiáng)調(diào)火邪致病[1]。《審視瑤函》云：“目為竅至高，火性上炎，最易從竅出”，六淫之中，又以風(fēng)、火二邪為眼病所害最多[2]。李清文教授（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“李老師”）依據(jù)多年眼科臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外障眼病病因不外乎“風(fēng)、熱、瘀、虛”四證，治療當(dāng)以疏、清、通、養(yǎng)為主，即疏風(fēng)、清熱、通脈、養(yǎng)陰，疏風(fēng)多用羌活、荊芥、防風(fēng)；清熱多用金銀花、蒲公英、黃芩；通脈多用當(dāng)歸、赤芍、川芎；養(yǎng)陰多用生地黃、天花粉、知母、生石膏。

1 目位至高，易受風(fēng)邪

風(fēng)為六淫之首，是主要的致病因素。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“傷于風(fēng)者，上先受之”，眼位至高，最易受風(fēng)邪侵襲[3]。且風(fēng)屬肝臟，肝開(kāi)竅于目，所以風(fēng)證在眼科比較多見(jiàn)。中醫(yī)有“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“風(fēng)性善行而數(shù)變”之說(shuō)，其他外邪多依附于風(fēng)而侵犯人體。李老師在臨床上非常重視辨證，認(rèn)為眼科的風(fēng)證與內(nèi)科的風(fēng)證不同，眼科風(fēng)證可表現(xiàn)為眼痛眼癢、羞明流淚、沙澀難睜；頭痛、眉棱骨痛或惡風(fēng)鼻塞；胞瞼浮腫、皮色光亮，多見(jiàn)于外眼病早期風(fēng)腫的表現(xiàn)；風(fēng)牽偏視、上瞼下垂、口眼斜、胞輪振跳，多起病突然，為風(fēng)邪中絡(luò)的表現(xiàn)。正如《原機(jī)啟微》[4]所說(shuō)，風(fēng)熱不制之病：“風(fēng)加頭痛、風(fēng)加鼻塞、風(fēng)加腫脹、風(fēng)加涕淚、風(fēng)加腦巔沉重、風(fēng)加眉棱骨痛，有一于此，羌活勝風(fēng)湯主之”。病邪在表者當(dāng)發(fā)散，故治療以散風(fēng)為主，散風(fēng)可以使病邪從表而解，有疏風(fēng)止痛、勝濕止癢、退翳消腫等多種功能。臨床辨證之時(shí)常風(fēng)多與熱并見(jiàn)，但李老師散風(fēng)以辛溫解表藥居多，如防風(fēng)、荊芥、羌活等與清熱藥配伍，代表方劑有羌活勝風(fēng)湯（銀柴胡10 g，黃芩6 g，白術(shù)12 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，白芷10 g，前胡9 g，川芎10 g，枳殼6 g，桔梗10 g，甘草3 g）、雙解湯（經(jīng)驗(yàn)方，組成為：金銀花15 g，蒲公英10 g，天花粉10 g，黃芩9 g，龍膽草6 g，蜜桑白皮10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，枳殼6 g，甘草3 g）。《古今醫(yī)鑒》[5]有云：“目病固由火熱，然外無(wú)風(fēng)寒閉之，目亦不病，雖病亦不甚痛。蓋人感風(fēng)寒則腠理密閉，火熱不得外泄，故上行走竅而目病矣”。《眼科奇書(shū)》[6]亦云：“外障之病因，實(shí)為陳寒外束，當(dāng)用發(fā)散藥物散其陳寒，寒去則火自退”，可見(jiàn)外障眼病并非純屬熱證，其本質(zhì)為外有風(fēng)寒，內(nèi)有火熱之證，郁火不得外泄而發(fā)病。故以辛溫解表藥與清熱藥配伍，內(nèi)清外解，目中之火由表而解。而對(duì)于風(fēng)熱輕證者可用辛涼解表藥，如柴胡、薄荷、蟬蛻等，這些藥臨床證明具有很好的抗病毒的作用。

2 熱（火）為陽(yáng)邪，其性炎上

中醫(yī)講“火為熱之源，熱為火之性”“熱為火之漸，火為熱之極”，不難看出，二者只是程度上有所區(qū)別，本質(zhì)皆屬陽(yáng)盛?；馂殛?yáng)邪，其性炎上，《素問(wèn)·至真要大論》亦云，“諸逆沖上，皆屬于火”[7]，中醫(yī)眼科也有“目不因火則不病”之說(shuō)，故眼病多表現(xiàn)為熱證。臨床所見(jiàn)胞瞼紅腫，白睛紅赤，黑睛潰爛，黃液上沖，灼熱疼痛等多因火熱之邪引起，另外，火熱多生眵，《景岳全書(shū)》曰：“眼眵多結(jié)者必因有火，蓋凡有火之候，目必多液，液干而凝，所以為眵”[8]?；馃嶂C多由外邪不解，入里化熱，或“五志化火”，或素有內(nèi)熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪而致，表現(xiàn)為火毒熾盛之證，往往伴有全身臟腑的火熱證候。一般常用黃連、黃芩、梔子、大黃、龍膽草等清熱瀉火藥，現(xiàn)代研究表明這些清熱瀉火藥對(duì)細(xì)菌感染療效較好。李老師認(rèn)為外眼病以病毒感染較多，病情常反復(fù)發(fā)作，多用金銀花、蒲公英、天花粉等清熱解毒而不傷胃。代表方如銀花解毒湯（金銀花15 g，蒲公英12 g，黃芩10 g，龍膽草6 g，天花粉10 g，桑白皮6 g，大黃10 g，枳殼6 g，蔓荊子10 g，甘草3 g），臨床應(yīng)用收效頗佳。對(duì)于嚴(yán)重的火毒熾盛的外障眼病，往往不是一臟一腑之熱，而是三焦皆有火熱，治療時(shí)常多法并用，清熱解毒、苦寒瀉火、通腑瀉下共施。但應(yīng)適可而止，不可長(zhǎng)服久用，以免傷正敗胃。

3 目病多郁，熱積血滯

外眼炎癥中因火熱而致血瘀者比較多見(jiàn)。李老師常講“目病多郁，外眼病多因熱郁”，所以，氣機(jī)郁滯，火熱之邪被郁遏于內(nèi)，血行不暢，使局部充血、疼痛、腫脹。中醫(yī)認(rèn)為眼部疼痛、結(jié)節(jié)隆起，充血紫暗、瞼內(nèi)顆粒等有形之物，皆為血行瘀滯的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，氣滯血瘀是一個(gè)微循環(huán)障礙的過(guò)程[9]，其病理變化包括炎癥、血管異常和變性[10]。林文秉在《眼科病理解剖學(xué)》[11]中說(shuō)：“炎癥開(kāi)始時(shí)，炎癥部位的最小動(dòng)脈、最小靜脈和毛細(xì)血管均擴(kuò)張，同時(shí)血流先是加速，后來(lái)逐漸緩慢，終于完全停止”?！兑徊萃つ靠迫珪?shū)》[12]曰：“外障者，風(fēng)凝熱積血滯也”。故治療外障眼病時(shí)常以清熱散風(fēng)藥配合當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、雞血藤、大黃等活血化瘀藥，常用方劑散風(fēng)除濕活血湯方（經(jīng)驗(yàn)方：羌活10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎12 g，紅花6 g，雞血藤10 g，忍冬藤10 g，枳殼6 g，甘草3 g）。

4 久病多虛，陰陽(yáng)失衡

眼病以熱證居多，病久熱傷陰液；或素體陰虛，復(fù)感風(fēng)熱之邪，而見(jiàn)陰虛火旺之證。常表現(xiàn)為眼睛干澀，疼痛，口干咽燥，或鼻燥生瘡，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。多見(jiàn)于病久不愈，時(shí)愈時(shí)發(fā)的聚星障、火疳、金疳、白澀癥等外障眼病。常用方為養(yǎng)陰清熱湯（經(jīng)驗(yàn)方，組成為：生地黃15 g，天花粉10 g，知母12 g，生石膏10 g，蘆根10 g，金銀花10 g，黃芩10 g，龍膽草10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，枳殼10 g，甘草3 g）。李老師在臨床常用此方，易感冒者加黃芪、白術(shù)以扶助正氣。臨床中陽(yáng)虛者較少，表現(xiàn)為畏寒肢冷、便溏或小便清長(zhǎng)，舌淡胖嫩、苔白滑，為陽(yáng)氣不足，不能溫養(yǎng)而致，用托里消毒散加減。

5 病案舉例

案例1 劉某，男，43 歲，2018 年7 月19 日初診。雙眼視物成雙4 d。自訴4 d 前夜臥受風(fēng)后突然出現(xiàn)視物成雙，就診時(shí)視物成雙，雙眼磨澀感，眉棱骨痛，頭暈頭痛、納可，寐可，二便調(diào)。舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。查：目珠無(wú)偏斜、轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)受限。復(fù)視檢查，右眼戴紅片，右下方垂直復(fù)像，白像在下。眼底未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：眼肌麻痹；中醫(yī)診斷：風(fēng)牽偏視（風(fēng)邪阻絡(luò)證）。此乃風(fēng)邪侵入經(jīng)絡(luò)，目中筋脈遲緩所致，治以祛風(fēng)通絡(luò)，清熱明目。予羌活勝風(fēng)湯，7 劑，水煎服，每日1 劑。囑其節(jié)約目力。7 d 后復(fù)診，雙眼不適癥狀明顯減輕，右下方仍有復(fù)視。上方加當(dāng)歸15 g，全蝎6 g 以祛風(fēng)、活血通絡(luò)。15 d 后隨訪，患者視物成雙基本好轉(zhuǎn)，全身癥狀良好。

按語(yǔ)：本方功在祛風(fēng)清熱、升發(fā)退翳，主治風(fēng)邪偏盛的外障眼病，如風(fēng)牽偏視、瞼弦赤爛、風(fēng)熱赤眼、胬肉攀睛、混睛障、角膜云翳。風(fēng)牽偏視是外眼病早期風(fēng)證的表現(xiàn)，病邪在表者當(dāng)發(fā)散，故治療以散風(fēng)為主，散風(fēng)可以使病邪從表而解，有疏風(fēng)止痛、勝濕止癢、退翳消腫等多種功能。方中只有銀柴胡、黃芩清熱，用了大量祛風(fēng)藥，配以白術(shù)、枳殼、甘草以顧護(hù)胃氣。

案例2 劉某，男，48 歲，2017 年6 月5 日初診。雙眼疼痛伴視力下降2 年，加重5 d。患者曾在外院間斷治療2 年，病情反復(fù)發(fā)作，5 d 前因與人發(fā)生口角后病情復(fù)發(fā)，就診時(shí)雙眼疼痛、畏光流淚、視物不清，口苦，小便短赤，大便干，3 日一行。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。查視力：右眼0.5，左眼0.4，雙眼瞼結(jié)膜充血，睫狀充血，角膜水腫，其深層可見(jiàn)灰白色圓盤(pán)狀混濁，角膜熒光染色（-），角膜后沉著物（+），瞳孔對(duì)光反射遲鈍。雙眼壓Tn。西醫(yī)診斷：雙眼角膜基質(zhì)炎；中醫(yī)診斷：雙眼混睛障（肝膽熱毒證）。肝膽熱毒循經(jīng)上攻，灼傷黑睛，治以清肝解毒，涼血化瘀。予銀花解毒湯，加銀柴胡10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，白芷10 g 散風(fēng)退熱，15 劑，水煎服，每日1 劑。同時(shí)予0.1%氟米龍滴眼液、1%硫酸阿托品滴眼液、更昔洛韋眼用凝膠點(diǎn)眼治療。15 d 復(fù)診，患者角膜水腫消失，無(wú)眼痛，視力較前明顯提高，全身癥狀良好。

按語(yǔ)：本方主治混睛障。擅于清肝解毒，配合升發(fā)退翳、調(diào)和胃氣的羌活勝風(fēng)湯，療效滿意。方中金銀花、蒲公英、黃芩、龍膽草、大黃清熱瀉火解毒，桑白皮、天花粉瀉肺熱，蔓荊子清利頭目，枳殼、甘草顧護(hù)胃氣，以防苦寒傷胃。

案例3 寧某，男，26 歲，2017 年7 月26 日初診。右眼脹疼1 年余，加重3 d。曾在某眼科醫(yī)院診斷為“右眼表層鞏膜炎”，用激素沖擊治療21 d，病情好轉(zhuǎn)。3 d 前患者飲酒后癥狀復(fù)發(fā)，現(xiàn)右眼發(fā)紅、脹悶而疼且眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯，羞明流淚，肩部、腰腿疼痛，納呆，寐可，二便可。舌淡紅，苔白膩，脈滑。查視力：右眼0.7，左眼1.0，右眼顳側(cè)球結(jié)膜局部隆起、充血，推之不移，壓痛（+），角膜清，瞳孔對(duì)光反射可。眼底未見(jiàn)異常。雙眼壓Tn。西醫(yī)診斷：右眼表層鞏膜炎；中醫(yī)診斷：右眼火疳（風(fēng)濕熱攻證）?；颊咚赜斜宰C，風(fēng)濕久郁經(jīng)絡(luò)，加之飲食不節(jié)，風(fēng)濕熱邪上犯于目，治以祛風(fēng)化濕，清熱散結(jié)。予散風(fēng)除濕活血湯方，加牡丹皮10 g 涼血散瘀，秦艽10 g 祛風(fēng)濕，15 劑，水煎服，每日1 劑。15 d 復(fù)查，右眼無(wú)明顯疼痛，壓痛（-），肩部、腰腿疼痛減輕。此后3 次復(fù)診，病情基本穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本方主治火疳，有風(fēng)濕者效果更好。本方特點(diǎn)祛風(fēng)除濕，活血止痛。李老師認(rèn)為本病與風(fēng)、濕、熱、瘀有關(guān)。濕邪致病黏膩難去，病程遷延，反復(fù)發(fā)作。方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、雞血藤等活血通絡(luò)止痛；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，濕去則邪不易留；臨床上濕常與熱相兼為病，故加入忍冬藤、赤芍清熱解毒涼血，疏風(fēng)通絡(luò)；輔以枳殼、甘草顧護(hù)胃氣。

案例4 王某，女，43 歲，2016 年5 月21 日初診。左眼磨澀不適5 d。在某西醫(yī)院診斷為“左眼泡性結(jié)膜炎”，用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼治療，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)左眼磨澀隱痛，眼眵干結(jié)，口干口苦，納差，寐差，小便黃，大便可。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。查視力：雙眼1.2，右眼前節(jié)、眼底未見(jiàn)異常；左眼瞼結(jié)膜充血，球結(jié)膜可見(jiàn)一結(jié)節(jié)樣小泡，周?chē)溲?，角膜清，瞳孔?duì)光反射靈敏。眼底未見(jiàn)異常。雙眼壓Tn。西醫(yī)診斷：左眼泡性結(jié)膜炎；中醫(yī)診斷：左眼金疳（陰虛火旺證）。肺陰不足，虛火上炎白睛所致，治以滋陰降火。予養(yǎng)陰清熱湯，加麥冬10 g，赤芍10 g 養(yǎng)陰、涼血化瘀，茯苓10 g，酸棗仁15 g 健脾寧心安神，7 劑，水煎服，每日1 劑。同時(shí)予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼治療，7 d 后復(fù)查左眼磨澀感、眼眵基本消失，舌脈同前，繼服7 劑后隨診，癥狀完全消失，囑其加強(qiáng)鍛煉、禁食辛辣刺激之品。

按語(yǔ)：本方主治聚星障、火疳、金疳、白澀癥、胬肉攀睛、凝脂翳，是臨床使用最多的方劑，適用于陰虛火旺的病人。方中生地黃、天花粉、知母、石膏養(yǎng)陰清熱為君藥，蘆根、金銀花、黃芩、龍膽草清熱為臣，荊芥、防風(fēng)可散風(fēng)止痛，也是對(duì)大量養(yǎng)陰清熱藥的反佐，枳殼、甘草顧護(hù)胃氣。

綜上，外障眼病的發(fā)生多與風(fēng)、熱、瘀、虛四證有關(guān)，臨床中四證致病表現(xiàn)各有不同，臨證之時(shí)，應(yīng)靈活掌握其中要旨。中醫(yī)治療眼病時(shí)注重整體觀念，臨床常辨證與辨病相結(jié)合，不僅能夠縮短病程，快速緩解癥狀，還能減輕某些眼病在使用激素時(shí)所帶來(lái)的副作用，從而大大提高了外障眼病的臨床療效。