奇恒之腑理論研究概況*

洪 濤，田永衍,趙志偉

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.河西學(xué)院絲綢之路中醫(yī)藥研究中心,甘肅 張掖 734000)

奇恒之腑是《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑理論體系的重要組成部分。目前，臨床對奇恒之腑的組成、功能和運用等研究雖取得了一些進(jìn)展，但還是存在概念模糊不清、功能獨立性不強、臨床缺少明確意義等問題。因此，有必要對奇恒之腑諸多方面進(jìn)行歸納整理，以加快完善臟腑理論體系的進(jìn)度，更有效地指導(dǎo)臨床實踐。筆者對近年來對奇恒之腑理論的研究進(jìn)行綜述，介紹如下。

1 奇恒之腑的概述

1.1 奇恒之腑的命名

奇恒之腑出自《素問·五臟別論篇》，該篇以當(dāng)時醫(yī)學(xué)界對臟腑概念、組成的爭論為話題，引出“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”。 奇，異也。恒，常也。奇恒之腑意即異于常腑也。一些醫(yī)家對奇恒之腑的命名從功能闡發(fā)，認(rèn)為這一類臟器的功能既不同于五臟，又不同于六腑，故名“奇恒之腑”[1]。此說認(rèn)為奇恒之腑類五臟“藏精氣”，但其功能是包含在五臟之內(nèi)或直接受五臟影響的。中醫(yī)藥院校教材認(rèn)為:奇恒之腑形態(tài)多中空有腔，與腑相似，功能有貯藏精氣的作用，雖與五臟相類，但與五臟六腑均有明顯區(qū)別?，F(xiàn)在學(xué)者多遵此說。另有學(xué)者認(rèn)為：《黃帝內(nèi)經(jīng)》以臟為生命活動的核心，腦、髓、骨、脈、膽、女子胞雖功能屬臟，能藏精氣，但不能作為生命活動的核心，與五行配屬，其地位遠(yuǎn)低于五臟，故只能劃入“腑”，稱為“奇恒之腑”[2]。此說是將“腑”字的概念著重于比“臟”的層次低一層面，然后以“奇恒”稱之，亦頗為合理。

1.2 奇恒之腑的結(jié)構(gòu)特點

人體內(nèi)部臟器的結(jié)構(gòu)決定其功能。由于對奇恒之腑結(jié)構(gòu)認(rèn)識不確切，有學(xué)者提出：奇恒之腑并非藏而不泄[3]，無需在五臟、六腑之外再列奇恒之腑一類，只需將腦、髓、骨、脈、女子胞分別歸屬于相應(yīng)系統(tǒng)中進(jìn)行闡釋[4]?，F(xiàn)代醫(yī)家論述奇恒之腑以功能為多，而對其形態(tài)結(jié)構(gòu)卻認(rèn)識不清，如：《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》將腦解釋為腦髓，認(rèn)為其“深藏于頭部，居顱腔之中”，這顯然與奇恒之腑形態(tài)中空的特點相違背。朱氏認(rèn)為：奇恒之腑的腦指顱腔，內(nèi)藏腦髓；髓實際是脊椎管，內(nèi)盛髓汁；骨即骨骼，內(nèi)藏骨髓；脈為脈管，營血內(nèi)藏；膽即膽囊，內(nèi)盛膽汁，而膽汁是一種具有消化作用的精微物質(zhì)；女子胞在女為子宮，可藏經(jīng)血育胎兒，在男為精室，藏精而關(guān)乎生殖[5]。這種以形態(tài)上“中空有腔”、功能上“藏精氣”為立足點所做的總結(jié)，顯然是比較合理的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的腦、髓、骨、脈、膽等因其類似的結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生類似的功能，這也是其歸于一類、統(tǒng)稱奇恒之腑的原因之一。

1.3 奇恒之腑的組成部分

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》及其注釋看,奇恒之腑包括腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，因其數(shù)不等同、男五女六，所以產(chǎn)生了很多爭議。袁氏認(rèn)為：女子胞當(dāng)釋為“女胞與子胞”為妥[6]。高等中醫(yī)院校教材近年來將精室作為男子之胞，并附在女子胞之后論述。然而，有關(guān)精室組成的觀點臨床仍爭論不休。蔡陸仙、袁焯生分別在其論著《中國醫(yī)學(xué)匯?！泛汀秼D科精華》里認(rèn)為：精室為精囊腺。另有學(xué)者認(rèn)為：精室不僅指精囊腺，還應(yīng)包括睪丸、 前列腺等男性內(nèi)生殖器官[7]。也有學(xué)者認(rèn)為：精室相當(dāng)于除睪丸以外的男性內(nèi)生殖器[8]。還有學(xué)者提出：前列腺(包括精囊腺)與女胞一樣屬于奇恒之腑[9]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同將精室歸于奇恒之腑，且各自從多方面闡述己見。值得一提的是，對男子胞即精室的認(rèn)識要從《黃帝內(nèi)經(jīng)》劃分臟腑的角度考慮，應(yīng)當(dāng)從結(jié)構(gòu)“形態(tài)中空”和功能“藏精氣”去分析和理解。那么，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑劃分標(biāo)準(zhǔn)的人體器官是否都能擴(kuò)充到奇恒之腑所包含的內(nèi)容中去？對此，有一些學(xué)者從甲狀腺[10]、 胰[11]的結(jié)構(gòu)和生理等方面論述，認(rèn)為其屬于奇恒之腑。趙氏[12]認(rèn)為：奇恒之腑中的“膽”字是長期傳抄“膻”字之誤，“膻中”應(yīng)替代“膽”為奇恒之腑之一。若果真如此，則可使“膽一物兼兩職”的問題得到解決。另有王氏[13]認(rèn)為：“膽”為“卵(精室)”之誤。若此說屬實，既處理了膽的問題，又解決了《黃帝內(nèi)經(jīng)》奇恒之腑男五女六的爭議。

2 奇恒之腑各自的生理、病理和證治

2.1 “腦”的理論研究

早在春秋戰(zhàn)國時代《管子·水地》就有了“腦”的記述。至《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書后，對腦的解剖已有了較明確的記載，但此時的解剖水平根本無法詳盡地揭示出腦的形態(tài)和功能。中醫(yī)學(xué)之腦指的是顱骨及其腦髓，即“腦為髓之?！?，功能與視、聽有關(guān)[14-15]。一些學(xué)者認(rèn)為：腦主神明[16]或心腦共主神明[17-18]更符合臨床實際，而傳統(tǒng)的“心主神明”理論已不符合當(dāng)代中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展的需要。還有一些學(xué)者倡導(dǎo)“腦當(dāng)為臟”論[19-20]。肖氏[21]嘗試將“心腦共主神明”學(xué)說與中醫(yī)學(xué)藏象理論相結(jié)合來發(fā)展和豐富中醫(yī)學(xué)理論。趙氏[15]指出：道家與西醫(yī)學(xué)倡腦主神明，但其對腦的認(rèn)識目的和途徑與中醫(yī)學(xué)不同，故無法納入中醫(yī)學(xué)理論體系。另有學(xué)者指出：“心主神明”是傳統(tǒng)認(rèn)識，“腦主神明”為現(xiàn)代表達(dá)，二者并不矛盾[22]。筆者認(rèn)為:在“腦主神明”和“心主神明”之爭上，決定該理論能否留在中醫(yī)學(xué)理論體系中，還需要靠中醫(yī)臨床實踐來選擇。中醫(yī)學(xué)在辨治腦病方面有著豐富的經(jīng)驗和一定的優(yōu)勢。有學(xué)者提出從心[15]、腎[23]、督脈[24]等方面進(jìn)行論治。張氏[25]總結(jié)腦臟生理病理特點，闡明腦與五臟的關(guān)系，概括腦病證治特點及其治療原則，提出疑難腦病辨證論治當(dāng)從痰瘀著手；其結(jié)合傳統(tǒng)中藥歸經(jīng)理論及其當(dāng)前研究進(jìn)展，探析可歸腦經(jīng)的中藥種類及藥對，揭示腦病用藥規(guī)律。徐氏[8]討論了腦的生理、病理、常見證型及其臨床表現(xiàn)、證因分析、辨證要點、治法方藥等，大大豐富了腦病辨證的內(nèi)容，為腦病辨證理論體系的完善做出了巨大貢獻(xiàn)。

2.2 “髓”理論研究

中醫(yī)論髓始自扁鵲?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》明確將髓作為奇恒之腑之一而納入藏象體系中。歷朝歷代醫(yī)家都對髓學(xué)說有所貢獻(xiàn)。至清代，王清任提倡“腦髓說”，其大膽創(chuàng)新的觀點使中醫(yī)學(xué)對腦髓的認(rèn)識有了一個大的轉(zhuǎn)折。朱氏[5]認(rèn)為：《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的髓有兩個概念，一是“人體的內(nèi)臟器官”，指脊椎管；二是精微物質(zhì)髓液，包括腦髓、脊髓、骨髓。前者是奇恒之腑的“髓”，后者是精微物質(zhì)中的“髓”。其中作為精微物質(zhì)的“髓”為現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者所討論。李氏[26]等對《黃帝內(nèi)經(jīng)》髓理論進(jìn)行探析，認(rèn)為：髓分腦髓、骨髓和脊髓，由腎精所化生；髓具有充養(yǎng)腦、生骨骼、化血液的功能，可看作是與“氣、血、津、液、精”相并列的第六大物質(zhì)功能系統(tǒng)。劉氏[27]指出：髓病證的產(chǎn)生與五臟相關(guān)，與腎的生理功能最為密切；髓病證多責(zé)之于虛，腎虛髓虧是其基本病機(jī)；臨床治療多以補肝腎、益精填髓為主。在臨床療髓以補腎為主的基礎(chǔ)上，一些學(xué)者提出了髓病治療的新思路。杜氏[28]提出從液論治髓病，其根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中液髓關(guān)系的描述，提出“液能益髓”理論，指出液病則髓空，從而提出健脾養(yǎng)髓、清熱固髓、化痰益髓等方法治療髓相關(guān)病證。劉氏[29]通過對療髓方藥統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：風(fēng)藥具有辛溫發(fā)散的特性，在方劑配伍中發(fā)揮著溫髓散寒、助肝腎的作用，可達(dá)生髓補虛之效。除了髓病治療外，中醫(yī)學(xué)者還需要不斷探索各種疾病診療新思路來豐富中醫(yī)臨床診療體系。

2.3 “骨”理論研究

我國現(xiàn)存最早的醫(yī)籍《五十二病方》中詳細(xì)記載了開放性骨折在多種情況下的治療方法，至《黃帝內(nèi)經(jīng)》對骨病的記載已初具系統(tǒng)。孫氏[30]指出：中醫(yī)學(xué)“骨”之實質(zhì)是由“皮、肉、支、節(jié)、筋、骨”共同組成的運動系統(tǒng)，此系統(tǒng)由精、氣、血充養(yǎng)，與臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切。該理論結(jié)合西醫(yī)學(xué)認(rèn)識，總結(jié)古今醫(yī)家闡釋，又立足于中醫(yī)學(xué)理論，其傳承、發(fā)展、創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)理論的方法值得借鑒。朱氏[5]指出：骨對人身有支撐作用，能發(fā)揮張筋、主運動等功能,故為構(gòu)成形體的五體之一。骨內(nèi)生骨髓,骨髓能充養(yǎng)骨骼,故骨是奇恒之腑之一。腎藏腎精，腎精化生髓汁,髓汁以充骨、補骨、養(yǎng)骨,故腎與骨密切相關(guān)。于氏[4]認(rèn)為：骨應(yīng)隸屬于腎系統(tǒng)，骨病內(nèi)治法多從腎入手，故將骨列入奇恒之腑的討論無實際臨床意義。然而，中醫(yī)學(xué)在骨病的治療方面已積累了豐富經(jīng)驗。呂氏[31]指出了病位在骨的22個特異性癥狀，認(rèn)為這些癥狀僅能用骨的異常做出直接病機(jī)解釋，為骨病辨證提供了依據(jù)。郭氏[32]提出中醫(yī)骨科內(nèi)治八法，分別為汗、托、下、和、溫、清、消、補，又對各法的適應(yīng)證、臨床表現(xiàn)、治法方藥做了論述。此擴(kuò)大了中醫(yī)內(nèi)治法的運用范圍，也提示當(dāng)今骨科醫(yī)生不應(yīng)拋棄骨病的中醫(yī)藥治療方法。中醫(yī)治療骨病還有很多獨特的治療方法，如：在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)骨病特點，提出動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作的治療原則[33]。根據(jù)此4項治療原則加以施治已得到廣泛認(rèn)同，并取得了顯著的臨床療效。

2.4 “脈”理論研究

“脈”字作為醫(yī)學(xué)概念，最初含義是循經(jīng)感傳的路線，于《足臂十一脈灸經(jīng)》中最早出現(xiàn)。隨著中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，“脈”由代表經(jīng)絡(luò)的含義逐漸退化并向容納血液的脈管轉(zhuǎn)移[34]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言脈為“血之府”，其與血管的概念已基本相同。至清代，王清任終將“脈”命名為“血管”。劉氏[35]認(rèn)為：脈為輸血之通道，柔順暢達(dá)是其基本特性，而脈走行柔順暢通須由肝氣調(diào)達(dá)；脈須舒縮有度，才能在心氣的調(diào)控下使血液流經(jīng)全身；脈絡(luò)約束有節(jié)是血液能夠有序運行其中的保證，而脾氣充沛是脈絡(luò)營養(yǎng)充足、約束有力的基礎(chǔ)。這種從脈與五臟的關(guān)系入手認(rèn)識脈生理特性的方法頗具新意。有學(xué)者提出脈的病理變化有五個方面——脈弦緊(彈性減退)、脈硬化、管腔狹窄、官腔阻塞及破裂，并分別運用松、軟、溫、通、斂五法遣方用藥[36]。該觀點和療法依據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論，結(jié)合西醫(yī)學(xué)來認(rèn)識脈，符合時代發(fā)展的需要，也為脈病論治提供了新思路。采用辨證、動態(tài)的眼光來看待疾病是中醫(yī)學(xué)思維方法的特點，疾病多表現(xiàn)為階段性，各階段都有一定的規(guī)律和特點，準(zhǔn)確把握患者各階段出現(xiàn)的情況與變化，隨時調(diào)整治法和方藥，才能準(zhǔn)確防治疾病。管氏[37]認(rèn)為脈虛不榮是其發(fā)病之本,輕淺階段表現(xiàn)為濁脂積脈,加重階段表現(xiàn)為痰濁壅脈,發(fā)展期以痰瘀結(jié)脈為主,危重階段為血脈閉阻,邪犯導(dǎo)致血脈病的誘發(fā)；其根據(jù)以上階段分而述之,進(jìn)行論治。

2.5 “膽”理論研究

《素問·五臟別論篇》將膽既列入傳化物而不藏的六腑，又歸于藏而不瀉的奇恒之腑之中。膽的形態(tài)結(jié)構(gòu)和其他五腑相同，且儲藏排泄膽汁，能助消化，故膽屬于六腑；膽又內(nèi)盛精汁，且不像胃、腸等直接與飲食水谷接觸，只是排膽汁入腸以促消化、吸收，故膽又屬奇恒之腑。肖氏[38]認(rèn)為：膽的生理特性及功能包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“膽藏精”“主勇怯”“主決斷”3個方面，以及在《黃帝內(nèi)經(jīng)》影響下產(chǎn)生的“膽主生發(fā)”“膽行營衛(wèi)二氣”等新認(rèn)識。現(xiàn)行中醫(yī)教材認(rèn)為：膽不僅儲藏膽汁，還有通過排泄膽汁以助消化的作用。喬氏[39]在歸納古今對“膽主決斷”各種認(rèn)識的基礎(chǔ)上不局限于膽在精神活動方面的作用，而是從決斷的字義、膽功能的生理基礎(chǔ)等方面提出了決斷，包括調(diào)節(jié)五臟六腑的藏瀉、滿實、調(diào)節(jié)飲食物的消化、吸收與排泄、調(diào)節(jié)氣機(jī)舒暢、氣血運行等新認(rèn)識。因膽屬六腑之一，膽的生理、病理和證治等較其他奇恒之腑論述頗詳，故全國中醫(yī)藥高等教材將膽列入了辨證體系。然而，書中膽病多從肝論治，但在臨床實踐中卻是以肝膽臟腑相合理論來作為指導(dǎo)的。膽腑有獨特的生理特點，故其亦有自身獨特的病理特點。周氏[40]從常見的膽病、證型及治法入手，論述了膽病辨治中舒郁、苦泄、清化、和降、通利、消積、靖養(yǎng)、溫通八法的適用證型、常見癥狀及典型方藥，其運用膽腑理論有效地指導(dǎo)臨床辨治。此說明臨床許多病證實以膽病為主，從膽腑辨證是有實際運用價值的。

2.6 “女子胞”理論研究

“女子胞”之稱首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中亦有“胞”“子處”等稱謂?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》名其為“子宮”“子臟”，《傷寒論》又稱其為“臟”“血室”，歷代文獻(xiàn)以“胞宮”的稱謂最普遍。胞宮是體現(xiàn)婦女生理特點(經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜)的重要器官[41]，由女性月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)褥、和哺乳等特殊生理引起經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等病，與“胞宮受損”密切相關(guān)。薛氏[42]提出胞宮之傷有“藏瀉失職”“艱于孕育”“邪陷胞宮”“瘕聚胞宮”4種情況，其引證文獻(xiàn)，探胞宮之史，昭胞宮之常，考胞宮之用，進(jìn)而言胞宮之傷，對醫(yī)者診療胞宮疾病具有重要的參考意義。另有徐氏[19]詳述了胞宮的生理、病理、常見證型、臨床表現(xiàn)、證因分析、辨證要點、治法方藥等，其理論的系統(tǒng)性、豐富性及創(chuàng)新性填補了胞宮疾病辯治理論體系的許多不足。

3 小 結(jié)

歷來醫(yī)家對奇恒之腑的探討較少，多附在五臟六腑中簡略談及。中醫(yī)臨床也多以五臟生理病理解釋奇恒之腑，將奇恒之腑病證歸屬于五臟辨治。通過對奇恒之腑生理、病理、病證的探討，在理論層次上將奇恒之腑條分縷析，闡明其獨特的生理特點及病理變化，對臨床五臟六腑的辨治有著無可替代的指導(dǎo)意義。奇恒之腑理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑理論不可或缺的一部分。筆者深入探討奇恒之腑理論，總結(jié)臨床對奇恒之腑各組成部分的證治，糾正現(xiàn)在臟腑理論將奇恒之腑生理病理歸屬于五臟而造成的誤導(dǎo)，以期加快完善奇恒之腑理論及中醫(yī)臨床奇恒之腑辨治體系的進(jìn)程，改變將奇恒之腑錯亂于五臟辨治的局面。