基于脾“中央土灌四傍”理論辨治糖尿病視網(wǎng)膜病變*

胡恒昶，殷麗平

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)簡稱“糖網(wǎng)”[1]，是糖尿病主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為20%～40%，主要表現(xiàn)為眼底血管微循環(huán)改變，眼底周圍細胞損傷[2]，也是導(dǎo)致20～65歲成人出現(xiàn)新型失明的主要原因[1]。美國一項研究[3]表明：糖尿病患者失明的發(fā)生率是正常人群的25倍。DR可分為非增值性和增殖性兩個階段。非增值性DR通常在糖尿病病程10年左右發(fā)生，其發(fā)病機制是視網(wǎng)膜原始細胞減少，血管通透性增加等最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血。增值性DR的標(biāo)志是視網(wǎng)膜缺氧導(dǎo)致新生血管生成。該病的西醫(yī)治療方式有多種，如激光治療、手術(shù)治療、藥物治療等，其中激光光凝技術(shù)已成為治療眼底血管病變的主要方法，玻璃體切割手術(shù)治療是目前治療增值性DR的主要手段之一。激光治療與手術(shù)治療雖優(yōu)勢顯著，但存在諸多并發(fā)癥，且在早期預(yù)防、治療及延緩疾病進展過程中患者主要依賴于藥物。中醫(yī)藥在治療DR中積累了許多經(jīng)驗，如復(fù)方丹參滴丸、達明飲等可有效延緩DR發(fā)展，改善患者視力，降低致盲率等[2]。探索中醫(yī)藥治療DR的新方法、發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢是當(dāng)前所應(yīng)重視的研究方向。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)學(xué)概述

中醫(yī)學(xué)中并無“糖尿病視網(wǎng)膜病變”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為“暴盲”“視瞻昏渺”“云霧移晴”等范疇[4]，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多以“消渴目病”相稱[5]。關(guān)于消渴與目病(暴盲、視瞻昏渺等)之間的聯(lián)系古代醫(yī)家已有闡述?！蹲C治要訣》中記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也?！敝赋鱿什∪站?，精血虧虛，不能上榮于目，而致目疾。《宣明論方·消渴總論》中指出消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，《儒門事親·三消論》亦言“夫消渴者，多變聾盲、瘡蘚、痤痹之類”，均明確指出消渴病可導(dǎo)致目疾。

消渴導(dǎo)致目疾之病機常歸于消渴陰虛內(nèi)熱，耗傷精血，不能榮養(yǎng)目睛；或久病生瘀，瘀血阻絡(luò)而生目疾，治療之法常為補益精血或活血化瘀。消渴日久，必然伴隨臟腑損傷。臟腑受損，功能失調(diào)，亦可導(dǎo)致目疾。基于消渴病特點，明確某一臟腑病理變化與DR之聯(lián)系，采用“臟腑辨證”方法辨治DR，或可為治療的另一種途徑。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變與“脾”之關(guān)系

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變與“脾”關(guān)系的理論依據(jù)

《素問·玉機真藏論篇》云：“脾為孤藏，中央土以灌四傍。”五臟中，肝、心、肺、腎皆與四時相合，唯脾臟不獨合于一時，而分屬于四時，故稱為孤臟?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸捌⒄咄烈?，治中央，常以四時長四藏?！彪m脾為孤臟，但卻與其他四臟關(guān)系密切。脾可將水谷精微吸收并傳輸至其他四臟，并充養(yǎng)先天之精，促進機體生長發(fā)育。關(guān)于脾與DR之間的關(guān)系，李東垣在《蘭室秘藏》中言：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”五臟六腑之精氣雖部分得于先天精氣，但亦需要后天不斷充養(yǎng)。脾攝取傳輸水谷精微，滋養(yǎng)五臟六腑，五臟六腑精氣充沛，上注于目，方可發(fā)揮視覺功能。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，脾陰足自能灌溉臟腑也?！逼⑻搫t“灌四傍”功能失司，五臟六腑精氣匱乏，不能上注于目，或可影響目之功能。故脾之病理改變與DR的形成具有一定的關(guān)系。

2.2 脾“中央土灌四傍”理論闡述

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：機體之精由先天之精和后天之精組成，兩者合為一身之精，分藏于各臟腑[6]。故臟腑之中以先天之精為基礎(chǔ)，后天之精為補充，兩者相輔相成臟腑功能活動方可正常發(fā)揮。先天之精稟受于父母，無法改變，若先天不足則更需要后天的不斷充養(yǎng)，故后天之精尤為重要。后天之精來源于水谷，又稱水谷之精[6]。飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微則需依賴于脾胃。《素問·經(jīng)脈別論篇》中對水谷飲食化為水谷之精有所論述，曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅鬟\化，胃主受納，共同完成對水谷的消化，以及對水谷精微的吸收，為化生精、氣、血、津液提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時，脾能將水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身各處，以營養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，使其發(fā)揮正常生理功能；并能充養(yǎng)先天之精，促進機體生長發(fā)育，是維持臟腑生命活動的根本[6]。脾為后天之本，脾胃功能調(diào)和與否直接影響后天之精的生成及其他臟腑的功能。《脾胃論·脾胃勝衰論》中記載：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養(yǎng)氣血者也?！蔽父焖?，脾為胃行其津液，營養(yǎng)其他臟腑，同時脾將水谷精微上輸于心、肺，或化生氣血作為臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，或滋養(yǎng)百骸清竅等?！渡鼾S遺書》對此亦有闡述，曰：“胃不得脾氣之陰，則無運轉(zhuǎn)，而不能輸于五臟。”《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》指出：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！闭f明先天之精需要后天之精的充養(yǎng)?！睹麽t(yī)雜著·丹溪治病不出乎氣血痰郁》記載：“人以脾胃為本，納五谷，化精液，其清者入榮，濁者入胃，陰陽得此，是謂櫜蘥，故陽則發(fā)于四肢，陰則行于五臟。土旺于四時，善載乎萬物，人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢?！北砻魑迮K六腑的物質(zhì)基礎(chǔ)賴于脾胃對水谷精微之運化轉(zhuǎn)輸。脾生病變，則后天之精化生不足，臟腑之精虧虛，臟腑組織官竅不得精之濡養(yǎng)，其功能則不能正常發(fā)揮，導(dǎo)致相關(guān)疾病產(chǎn)生。

2.3 “五臟六腑精氣”與“目”之關(guān)系

《靈樞·大惑論》言：“五藏六府之精氣，皆上于目，而為之精，精之窠為眼，骨之精瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”《靈樞·五癃津液別》云：“五藏六府之津液，盡上滲于目?！蔽迮K六腑與目的關(guān)系甚為密切[7]，目為五臟六腑精氣之所聚也。五臟六腑功能調(diào)和是眼目維持正常生理功能的基礎(chǔ)，若五臟六腑精氣虧虛，眼目不能得精之濡養(yǎng)，或可產(chǎn)生相關(guān)目疾。《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也?！蹦颗c經(jīng)絡(luò)聯(lián)系緊密，目部為經(jīng)絡(luò)匯集之處。如心手少陰之脈，“從心系上挾咽，系目系”；小腸手太陽之脈，“其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥”；膀胱足太陽之脈，“起于目內(nèi)眥”等。經(jīng)絡(luò)均直接或間接地與目相連，臟腑精氣通過相關(guān)經(jīng)絡(luò)上注于目，使目發(fā)揮正常功能。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛?！?/p>

2.4 消渴傷“脾”而致糖尿病視網(wǎng)膜病變

消渴病病機主要為陰津虧損、燥熱偏盛，如張從正在《儒門事親》中言：“消之證不同，歸之火則一也。故消癉者，眾消之總名也?！毕什≈∫蛑饕獮榛馃?，或外感六淫之邪，邪閉腠理，肺氣壅塞，暗生內(nèi)熱；或肝郁氣滯化火；或過食肥甘厚膩而生濕熱等?！吨T病源候論》記載：“五臟六腑，皆有津液。若臟腑因虛實而生熱者，熱氣在內(nèi)，則津液竭少，故渴也?！碧岢雠K腑功能失調(diào)而生內(nèi)熱，耗傷津液，而致渴而多飲?！杜R證指南醫(yī)素·五消》載：“消渴一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已。”均說明“熱”為消渴病的關(guān)鍵病機。

胃為陽土，喜潤惡燥，易為燥熱之邪所傷。消渴病中火熱偏盛，易消灼胃液。脾與胃關(guān)系緊密，經(jīng)絡(luò)上互相屬絡(luò)，互為表里[8]。胃陰虧虛，胃熱熾盛，必然傷及脾陰。脾陰不足，或可進一步導(dǎo)致脾氣虧虛、脾陽虛衰等。脾生病變，氣血津液生化乏源，內(nèi)熱疊生，進一步致使消渴病發(fā)展，病程愈久，則愈傷脾臟。如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致脾難以行使運化水谷精微，布散津液等功能，難以達到“以先天養(yǎng)后天”之目的，臟腑精氣不能得后天之精充養(yǎng)，而致臟腑虧虛，精氣不能上行于目，目失去精氣之濡潤可導(dǎo)致DR。故DR的形成主要責(zé)之于脾功能失調(diào)。

3 “脾”病辨證論治

3.1 脾氣虧虛證

癥見：視力減退，閃光，神疲乏力，少氣懶言，面色淡黃或萎黃，形體消瘦，腹脹便溏，食后脹甚，或有出血點，脫肛，尿不盡，舌淡白，脈弱。本證多因火熱內(nèi)生，久而食氣，傷及脾氣；或消渴日久，元氣大傷；或飲食不足，氣血生化乏源等。治宜益氣健脾。方用香砂六君子湯加減，藥用人參、白術(shù)、茯苓、甘草片、陳皮、砂仁、木香、大棗等。

3.2 脾氣虛證

癥見：視力下降，視物模糊，伴有干澀感，形體消瘦，口干唇燥，渴不欲飲或少飲，持續(xù)低熱，面色萎黃，便溏，舌紅少津，脈細數(shù)。本證多因消渴日久，耗傷胃津，繼而傷及脾陰；或久食肥甘厚膩，內(nèi)生濕熱，消耗脾陰；或久病傷腎，腎陰不足無力上滋脾陰等。治宜甘淡育陰，清熱生津。方用參苓白術(shù)散加減，藥用茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、甘草片、山藥、砂仁、薏苡仁、蓮子肉、芡實、石斛、玉竹等。

3.3 脾陽虛證

癥見：視力減退，視物昏渺，口淡不渴，畏寒怕冷，喜溫喜按，食少便溏，甚則完谷不化，或肢體浮腫，小便短少等。本證多因消渴病過用苦寒之藥，損傷脾陽；或脾氣、陰虛發(fā)展而來；或久病及腎，腎陽不足，命門火衰，火不生土等。治宜溫中祛寒，健脾益氣。方用附子理中湯加減，藥用附子、人參、白術(shù)、丁香、吳茱萸、甘草片等。

4 小 結(jié)

DR是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，若防治不當(dāng)可導(dǎo)致失明，嚴(yán)重危害患者健康。目前治療DR的方式包括藥物、手術(shù)、激光等，但均存在較大副作用。因此，尋找天然、安全、有效的防治措施成為目前亟需解決的問題。中醫(yī)藥防治DR具有諸多優(yōu)勢，故當(dāng)深入挖掘DR的中醫(yī)病機及治法。DR的產(chǎn)生或提示體內(nèi)臟腑發(fā)生病變，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載：“有諸內(nèi)，必形于外。”因此，在DR治療中當(dāng)采用臟腑辨證之法，仔細辨證疾病病理改變歸屬于何種臟腑。脾屬中央土，灌溉四傍，滋養(yǎng)五臟六腑，五臟六腑精氣充沛，循經(jīng)上注于目。脾在DR形成中具有重要地位，DR的產(chǎn)生常伴隨脾的病理改變。故在中醫(yī)藥治療DR過程中，該重視脾之病理變化，注重脾之調(diào)理，以期獲得更加精準(zhǔn)的治療。