重癥肺炎的抗菌藥物降階梯治療策略與萬古霉素的臨床應(yīng)用

杭錦玲 王 鴻*

（重慶市東南醫(yī)院ICU，重慶401336）

作為臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，重癥肺炎多見于老年群體中，常伴有呼吸衰竭表現(xiàn)，若未得到及時控制治療，將危及患者生命健康。傳統(tǒng)治療中，主要強調(diào)根據(jù)細菌流行病學資料選擇抗菌藥物治療，雖取得一定治療效果，但在感染控制上作用并不明顯。實踐研究發(fā)現(xiàn)，降階梯治療方法應(yīng)用下，強調(diào)在廣譜抗菌藥物、窄譜抗菌藥物治療下，控制細菌感染情況，若在其基礎(chǔ)上輔以萬古霉素的應(yīng)用，更能提高治療效果。本次研究將就此進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取醫(yī)院2014年3月至2016年12月醫(yī)院收治的重癥肺炎患者68例，男39例，女29例，年齡58～76歲，院內(nèi)感染與院外感染分別為6例、62例。納入標準：①入院48 h，病變擴大50%；②血清肌酐177 mol/L以上；③給予及機械通氣；④PaO2/FiO2低于250 mm Hg；⑤雙肺、多肺葉病變；⑥舒張壓、收縮壓分別為8 kPa、12 kPa以下。按照治療方法將68例患者劃分為對照組與觀察組各34例，兩組患者在基線資料如性別、年齡、癥狀等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：抗菌藥物治療方案確定中，兩組患者均做細菌學檢查實驗，以痰作檢驗標本。若患者體溫超出38 ℃，要求治療中做病原學檢查。對照組患者采用傳統(tǒng)治療方法，即以細菌流行病學資料為依據(jù)確定抗菌藥物治療方案，常用藥物以舒巴坦、頭孢哌酮為主。

1.2.2 觀察組：觀察組患者在治療中主要給予降階梯治療方法，以美羅培南+萬古霉素作為抗菌藥物治療方案。治療3 d內(nèi)，應(yīng)對患者治療方案是否恰當進行判斷，如抗菌藥物應(yīng)用下對致病菌較為敏感，則較為恰當。同時，治療過程中若發(fā)現(xiàn)患者未出現(xiàn)革蘭陽性球菌，無需繼續(xù)使用萬古霉素，若發(fā)現(xiàn)有真菌出現(xiàn)，則需給予抗真菌藥物治療。另外，兩組患者治療中，都要求做好內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持、機械通氣、祛痰以及擴張支氣管等工作。

1.3 觀察指標：臨床觀察與檢查，主要對患者體征變化與癥狀表現(xiàn)觀察，做肝腎功能與血常規(guī)檢查，并給予細菌學胸部CT檢查。另外，治療效果判定[1]：①痊愈，各項體征、臨床癥狀恢復正常；②顯效，臨床癥狀明顯改善，但有病原學或體征指標未能完全恢復；③無效，用藥3 d，臨床癥狀無變化甚至有惡化情況。其中痊愈與顯效納入有效率范疇。

1.4 統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理中通過SPSS18.0軟件實現(xiàn)，計量資料按照均數(shù)±標準差（±s）進行描述，用t檢驗；P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)疾病情況：68例患者，入院檢查均有基礎(chǔ)性疾病，其中慢性支氣管炎、冠心病、肺氣腫、腦血管疾病、Ⅱ型糖尿病、慢性腎功能衰竭以及肝硬化分別為18例、16例、9例、9例、8例、7例、1例。

2.2 病原菌檢出結(jié)果：68例患者病原菌檢出結(jié)果，主要以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌與嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為主，具體株數(shù)與構(gòu)成比為：肺炎克雷伯菌23株，構(gòu)成比33.82%；銅綠假單胞菌17株，25%；金黃色葡萄球菌8株，11.76%；大腸埃希菌7株，10.29%；鮑氏不動桿菌7株，10.29%；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌6株，8.82%.

2.3 治療效果比較：觀察組患者降階梯治療、萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用下，感染控制率88.24%（30/34），其余4例在多器官功能障礙綜合征下治療無效。對照組患者感染控制率55.88%（19/34），另外15例MODS死亡，感染控制率比較，兩組差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。對比兩組患者感染控制時間，觀察組治療平均時間（7.5±2.6）d少于對照組（19.2±4.6）d，差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

3.1 重癥肺炎病理病因與臨床癥狀分析：關(guān)于肺炎，其主要指在肺間質(zhì)、肺泡與終末氣道中出現(xiàn)的炎癥，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，病死率較高。從病理病因上看，體現(xiàn)在病原體、宿主兩個因素上，若病原體數(shù)量過多，使機體免疫防御系統(tǒng)、呼吸道局部被損害，便會導致肺炎發(fā)生，其中病原體在傳播途徑上，主要以血行播散、空氣吸入、感染部位蔓延以及上呼吸道定植菌誤吸[2]。一般患者存在胃食管反流表現(xiàn)，加上環(huán)境中的致病菌進入氣道，這樣在下呼吸道有病原體侵入后，便會不斷繁殖，引起其他細胞浸潤、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、水腫以及毛細血管充血等情況。一旦有肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌以及金色葡萄球菌等存在，更可能使肺組織發(fā)生壞死性病變[3]?，F(xiàn)行判斷肺炎病情嚴重程度時，多從全身炎性反應(yīng)、肺部炎癥播散以及局部炎癥程度等角度出發(fā)，以重癥肺炎為例，臨床診斷中盡管各國有不同標準，但均將氧和狀態(tài)、器官灌注以及病變范圍作為主要判定依據(jù)。具體診斷中，還需確定病原體，如下呼吸道病原學標本選擇痰作為標本，或直接利用血和胸腔積液培養(yǎng)方式，同時可做尿抗原實驗，這樣便可使重癥肺炎得以及時判斷[4]。

3.2 抗菌藥物降階梯治療策略：重癥肺炎傳統(tǒng)治療中主要以抗菌藥物治療方式為主，這種方式并不能保證及時控制感染，若發(fā)現(xiàn)藥物應(yīng)用效果不明顯還需進行抗菌藥物的更換，這樣并不能達到降低病死率、改善預(yù)后的目標。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎等起始治療中若未合理用抗菌藥物，其所引起的病死率將達到61.9%。此時便可考慮引入降階梯治療方法，應(yīng)用中通常分兩階段實現(xiàn)，其中第一階段主要以抗感染治療為主，選擇的抗菌藥物強效、廣譜，可覆蓋大多病原菌，治療中可避免患者病情惡化以及有細菌耐藥情況產(chǎn)生，如部分患者多器官功能障礙問題，在該階段都可得到有效控制[5]。第二階段強調(diào)結(jié)合藥敏檢查、病原學檢查結(jié)果，對抗菌藥物的應(yīng)用做出調(diào)整，如降級選用窄譜抗菌方案，有助于耐藥菌發(fā)生率的控制，治療針對性更強。從該治療方式的核心看，主要強調(diào)應(yīng)用起始抗菌藥物對嚴重致命性感染進行控制，所有致病菌可在廣譜抗菌藥物應(yīng)用下被殺滅，這樣因感染發(fā)展引起的多器官功能障礙問題將得到控制。同時，降階梯治療中注重以微生物學調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，引入窄譜抗菌藥物，使細菌耐藥問題得到解決。綜合來看，降階梯治療中對于嚴重感染患者效果較為明顯，治療中無需考慮因細菌耐藥帶來的反復調(diào)試藥物情況，避免傳統(tǒng)治療中聯(lián)合用藥下發(fā)生不良反應(yīng)的問題[6]。本次研究中可發(fā)現(xiàn)，觀察組在給予降階梯治療中輔以萬古霉素，無論在治療時間或感染控制率上優(yōu)勢都較為明顯，充分說明該治療方法的有效性。

3.3 萬古霉素用藥機制分析：關(guān)于萬古霉素，又被叫做Vancomycin，適應(yīng)證多表現(xiàn)在難辨梭狀芽胞桿菌、葡萄球菌等引起的感染疾病中。臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，對于肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌以及金黃色葡萄球菌，萬古霉素的抑制效果都極為明顯。具體功能主要表現(xiàn)為：①對細菌生長與繁殖有抑制作用，如細胞壁內(nèi)多肽、磷脂的生成都可被避免；②肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌抑制作用較強，且其他如白喉桿菌、痰阻桿菌等都可被其抑制；③無交叉耐藥性問題，耐藥菌株較少，所以對腸道感染、系統(tǒng)感染都較為適用[7]。實際用藥中，可考慮將其作為降階梯治療方法的輔助用藥，這樣可使治療效果更加明顯。

綜上所述，階梯治療方法、萬古霉素聯(lián)合用藥下，對提高重癥肺炎治療效果可發(fā)揮重要作用，應(yīng)在臨床實踐中進行推廣。