發(fā)藥交代對(duì)臨床安全合理用藥的價(jià)值

龍藝丹

（廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院·暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510220）

發(fā)藥交代是處方發(fā)藥中指導(dǎo)患者合理用藥的最后環(huán)節(jié)，也是藥師與患者溝通的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]，文化程度越高的患者越重視藥師的用藥交代和指導(dǎo)服務(wù)[2]。貼標(biāo)簽不能完全替代用藥交代。藥師綜合運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能指導(dǎo)患者用藥，提高患者對(duì)治療的理解和療效，可在疾病治療中起重要作用[3]。本研究中就發(fā)藥交代相關(guān)問題進(jìn)行了探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 規(guī)范發(fā)藥交代工作的必要性和重要性

原國(guó)家衛(wèi)生部《處方管理辦法》第33條規(guī)定，（藥師）向患者交付藥品時(shí)，應(yīng)按藥品說明書或處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等?；颊呓钥释蛔鹬?、被關(guān)懷，若感到被冷落、被忽視將影響情緒與用藥信心，不利于發(fā)藥交代工作的開展?；颊呷∷帟r(shí)，迫切需要了解藥品信息，得到藥師專業(yè)的用藥指導(dǎo)，優(yōu)質(zhì)的發(fā)藥交代能令患者增強(qiáng)用藥治病的信心，提高用藥依從性。發(fā)藥交代是專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)行為，藥師憑扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)技能提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，精準(zhǔn)指導(dǎo)用藥，可在患者心目中樹立權(quán)威、可信賴的專業(yè)形象，充分體現(xiàn)藥師專業(yè)價(jià)值。

2 藥房窗口發(fā)藥交代不足的原因分析

缺乏主動(dòng)性、積極性和耐性:在繁忙的發(fā)藥工作中，部分藥師對(duì)發(fā)藥交代缺少積極性、主動(dòng)性和足夠耐性。如患者不發(fā)問就不主動(dòng)交代；用藥品種少的才交代，用藥品種多的少交代或不交代；患者重復(fù)發(fā)問時(shí)未能耐心指導(dǎo)，讓其直接看藥品說明書等。

藥品不熟悉:有些藥師由于不熟悉藥品說明書，對(duì)藥品信息缺乏必要的掌握，導(dǎo)致發(fā)藥交代時(shí)不夠細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)，交代不完善甚至交代錯(cuò)誤的情況。

傳統(tǒng)發(fā)藥交代有弊端:取藥高峰期，藥師既忙于校對(duì)藥品，又要解答患者提出的各種問題，根本沒有時(shí)間主動(dòng)貼近患者，很難保證用藥交代準(zhǔn)確、全面[4]。一般只能簡(jiǎn)短說明用法用量、注意事項(xiàng)，時(shí)間短，語(yǔ)速快，內(nèi)容雜，形式單一，不利于患者掌握。

特殊人群的發(fā)藥交代較薄弱:藥師對(duì)老人、孕婦、兒童、外國(guó)人、殘障人士等特殊人群的發(fā)藥交代意識(shí)較薄弱，易忽略重點(diǎn)或存在溝通障礙，未能很好地根據(jù)不同人群需求而進(jìn)行個(gè)性化交代。

無明確參考標(biāo)準(zhǔn):不同藥師專業(yè)知識(shí)技能水平、對(duì)藥品信息的熟悉程度及表達(dá)能力各不相同，加之欠缺明確的參考標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致發(fā)藥交代的內(nèi)容存在偏差。不統(tǒng)一的發(fā)藥交代易令患者產(chǎn)生疑惑，缺乏信心，降低用藥依從性。

3 發(fā)藥交代易忽視的細(xì)節(jié)

用藥醫(yī)囑的解讀指導(dǎo):研究表明，僅有不到1／3的患者能正確使用藥物，用藥咨詢和用藥教育能有效促進(jìn)藥物治療依從性[5]。藥師應(yīng)正確了解醫(yī)師用藥意圖，將處方醫(yī)囑以通俗易懂的方式向患者傳達(dá)。如“必要時(shí)”是指應(yīng)在什么情況下、什么時(shí)間給藥；采用序貫療法時(shí)，應(yīng)交代同一藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換、醫(yī)囑上注明的特定用藥時(shí)間或先后順序；有些藥品需交代夫妻同用等。

聯(lián)用藥分科發(fā):藥物聯(lián)用品種數(shù)與藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率呈正相關(guān)。據(jù)報(bào)道，當(dāng)合并用藥品種數(shù)為 2～5種、6～10種、11～15種、16～20種時(shí)，ADR 的發(fā)生率分別達(dá)4%，10%，28%，64%[6]。患者同時(shí)取不同?？频乃幤窌r(shí)，應(yīng)分科發(fā)藥并交代清楚。混科發(fā)藥易造成認(rèn)知混亂，降低用藥依從性。多藥聯(lián)用或中西藥合用時(shí)，應(yīng)提醒哪些藥品不能同時(shí)服用。如非甾體抗炎藥可增加華法林出血風(fēng)險(xiǎn)；中、西藥應(yīng)間隔一段時(shí)間服用。

ADR的預(yù)防和應(yīng)對(duì):全球ADR發(fā)生數(shù)占醫(yī)院就診患者總數(shù)的10%[7]，ADR尤其是嚴(yán)重的ADR顯著影響用藥的有效性和安全性[8]。并可能對(duì)患者造成身體危害和精神恐慌，指導(dǎo)患者注意預(yù)防和正確應(yīng)對(duì)十分必要。如使用頭孢哌酮時(shí)忌飲酒，避免雙硫侖樣反應(yīng)；服用茶堿制劑應(yīng)定期檢測(cè)血清中濃度，在保證最大療效的同時(shí)避免茶堿中毒；發(fā)生嚴(yán)重ADR時(shí)，應(yīng)停藥并及早就醫(yī)。

注意服藥的體位:服藥體位可影響藥效或產(chǎn)生不良后果，藥師應(yīng)告訴患者正確的服藥體位。如舌下含服硝酸甘油吸收起效快，應(yīng)取坐位，避免直立性低血壓；服用阿侖膦酸鈉后，避免躺臥，以減輕對(duì)食道的刺激。

減輕給藥不適感:如冷藏胰島素宜置室溫后再注射，盡量避免在疤痕硬結(jié)處注射，待酒精揮發(fā)后快速進(jìn)針可減輕注射疼痛，從而提高用藥依從性。

注意交代拆零藥品信息:隨意使用與存放拆零藥品存在一定的用藥安全隱患。藥師應(yīng)交代患者注意拆零藥品藥袋上的信息和藥品性狀，按要求貯藏，拆零后在有效期內(nèi)使用。如硝酸甘油片拆零后可在20℃以下避光貯藏8周，若過期或外觀性狀改變，切勿保留續(xù)用。

容器裝置及附加物的使用:對(duì)于特殊的藥品包裝和容器裝置，藥師需準(zhǔn)確指導(dǎo)或演示。如胰島素筆的安裝使用；吸入劑裝置的使用方法和步驟；帶保險(xiǎn)式瓶蓋的開啟；滴眼液藥瓶蓋頂端內(nèi)置頂針，扭緊刺穿即開啟；包裝內(nèi)干燥劑禁服；膚疾洗劑內(nèi)附藥粉，需加入藥液中搖勻再按比例稀釋外用等。

4 常見用藥誤區(qū)與發(fā)藥交代注意點(diǎn)

不重視給藥間隔時(shí)間:給藥間隔時(shí)間與藥品的半衰期長(zhǎng)短和有無抗菌后效應(yīng)有關(guān)，藥師準(zhǔn)確交代給藥頻次和間隔時(shí)間，可讓血藥濃度維持相對(duì)恒定，避免引起毒性，充分發(fā)揮藥效。如每日2次不等同于每12 h 1次，每日3次不等同于每8 h 1次。

認(rèn)為空腹服即飯前服:空腹指飯前1 h或飯后2 h，飯前指飯前15～30 min，不可混淆。食物會(huì)影響吸收的藥物（如匹多莫德），宜空腹服用；胃黏膜保護(hù)劑和促胃腸動(dòng)力藥飯前服用效果更佳。

圖方便多藥同服:多藥同服易發(fā)生相互作用，影響藥效，甚至產(chǎn)生毒副反應(yīng)。如地高辛治療窗窄，與奎尼丁同用時(shí)血藥濃度升高，易致中毒，應(yīng)酌減用量；微生態(tài)制劑不宜與抗菌藥物同服，宜相隔2～3 h。

隨意將膠囊、藥片剝服嚼碎:部分藥片可按藥片上的刻痕掰服，但不可嚼碎；控緩釋、腸溶制劑一般不宜掰服。如奧美拉唑腸溶膠囊在腸道釋放，若剝開服用，胃內(nèi)酸性環(huán)境影響藥物穩(wěn)定性，影響療效；文拉法辛緩釋膠囊可拆開膠囊殼，但不能咀嚼其內(nèi)容物。

癥狀好轉(zhuǎn)擅自減量或停藥:患者對(duì)自身疾病治療缺乏足夠認(rèn)知，治療過程中擅自減量或停藥，可能加重ADR，對(duì)身體造成不必要的危害。如強(qiáng)的松突然停藥會(huì)出現(xiàn)反跳和撤藥綜合征；突然停用鎮(zhèn)靜抗抑郁類藥會(huì)致焦慮失眠，出現(xiàn)幻覺等。

抵觸超說明書用藥:對(duì)于某些藥品在其說明書外的適應(yīng)證，患者易產(chǎn)生疑惑與抵觸情緒，藥師有責(zé)任向患者進(jìn)行說明，以消除其疑慮，增強(qiáng)用藥信心和依從性。如降糖藥二甲雙胍可通過提高雌二醇水平治療多囊卵巢綜合征；利尿劑螺內(nèi)酯可通過抑制皮脂分泌治療痤瘡和脂溢性皮炎。

認(rèn)為冷藏即冷凍:藥師應(yīng)指導(dǎo)患者正確理解藥品貯藏溫度和條件，按要求存放。如冷藏是指2～8℃；冷凍是指-10～-25℃。門診用藥多為冷藏藥品。

認(rèn)為藥品有效期就是使用期限:藥品有效期指藥品未啟用時(shí)的有效期限，即包裝上標(biāo)示的有效期；藥品使用期限是指藥品開封啟用后的保存時(shí)間。除說明書有規(guī)定外，啟用后的藥片、膠囊等易吸潮藥品應(yīng)于3～6個(gè)月內(nèi)用完；掰開后的藥片穩(wěn)定性差，一般在24 h內(nèi)用完；眼用制劑啟用后有效期不超過4周等。

將說明書的核準(zhǔn)日期誤讀為藥品有效期:有些患者把說明書上的核準(zhǔn)日期理解為藥品有效期，懷疑藥品已過期，藥師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)解讀，指導(dǎo)患者正確識(shí)別藥品的有效期，以免過期失效，增加藥品的毒副作用[9]。

5 發(fā)藥交代應(yīng)掌握的溝通技巧

構(gòu)建良好藥患關(guān)系:患者患病時(shí)生理、心理狀態(tài)均有所改變，藥師進(jìn)行發(fā)藥交代時(shí)，應(yīng)觀察其情緒反應(yīng)和表情變化（如焦慮、疑惑等），通過交流，判斷其對(duì)交代內(nèi)容是否明白，是否需要調(diào)整溝通方式。

利用首因效應(yīng)進(jìn)行溝通:首因效應(yīng)是日常生活中的第一印象，可起到“先入為主”的效果[10]。藥師主動(dòng)在患者心中建立良好的第一印象，可有效提高溝通質(zhì)量，有利于藥物信息的傳遞。

對(duì)特殊人群要有耐心和同理心:對(duì)特殊人群如聽說障礙者、老年患者、挑剔多慮型患者，藥師要有耐心和同理心，以其易接受的語(yǔ)言、文字或圖示直觀表達(dá)交代，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。通過反復(fù)囑托、適當(dāng)標(biāo)識(shí)或讓其復(fù)述以增強(qiáng)記憶，必要時(shí)采用肢體語(yǔ)言和開放式提問。

6 我院規(guī)范發(fā)藥交代工作的舉措及成效

開展規(guī)范化、常態(tài)化培訓(xùn):藥房藥師按計(jì)劃分工完成藥品說明書內(nèi)容歸納，每周輪流授課，通過持續(xù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使藥師熟知說明書，知曉特殊的用藥交代信息，提高發(fā)藥交代技能。對(duì)更換廠家的藥品，更新修改的說明書，及時(shí)組織學(xué)習(xí)，做到人人知曉。

完善崗位考核方案:藥學(xué)部安排質(zhì)控員不定期到窗口對(duì)藥師發(fā)藥交代的積極主動(dòng)性和交代質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)考核，考核評(píng)分與績(jī)效考核和晉升聘任掛鉤。每次考核后，質(zhì)控員根據(jù)考核情況撰寫書面小結(jié)，肯定工作成績(jī)，反饋存在問題，促進(jìn)藥房進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，激勵(lì)藥師相互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提升發(fā)藥交代水平。

安排資深藥師負(fù)責(zé)窗口發(fā)藥工作:可讓患者獲得更放心、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。同時(shí)，適當(dāng)輪換工作崗位，減輕工作壓力，平衡工作任務(wù)，讓更多藥師有機(jī)會(huì)參與發(fā)藥交代工作，從而提高發(fā)藥交代能力與水平。

改善環(huán)境設(shè)施和秩序:取藥高峰期，人多嘈雜，影響發(fā)藥交代質(zhì)量與效率?？赏ㄟ^擴(kuò)大候藥區(qū)，設(shè)置簡(jiǎn)潔醒目的指引，配備導(dǎo)診員維持秩序，各窗口配備顯示屏、雙向?qū)χv機(jī)等設(shè)備，營(yíng)造安靜有序舒適的取藥環(huán)境，舒緩候藥者的焦慮情緒，更利于患者對(duì)發(fā)藥交代信息的準(zhǔn)確接收。

優(yōu)化藥品標(biāo)簽，豐富用藥宣教形式:粘貼標(biāo)簽可彌補(bǔ)患者的記憶不足，提高用藥依從性。結(jié)合發(fā)藥交代需求，對(duì)標(biāo)簽內(nèi)容進(jìn)行人性化設(shè)計(jì)，不斷優(yōu)化標(biāo)簽版面內(nèi)容，力求在面積有限的標(biāo)簽上提供清晰、詳細(xì)的用藥信息。設(shè)立藥物咨詢窗口，制作用藥教育宣傳單，利用平板電視、平板電腦等電子設(shè)備播放安全用藥科普知識(shí)，助力藥師開展發(fā)藥交代工作。

7 對(duì)未來規(guī)范發(fā)藥交代工作努力方向的思考

提高信息化、自動(dòng)化程度，助力發(fā)藥交代:建議配置自動(dòng)配藥機(jī)，提高配方效率，騰出人力參與發(fā)藥服務(wù)；同時(shí)降低差錯(cuò)率，縮短用于糾正人工調(diào)配差錯(cuò)的時(shí)間，以便更好地進(jìn)行發(fā)藥交代。更好地利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、配備合理用藥軟件、開展處方前置審核、優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程，推進(jìn)創(chuàng)新型智慧醫(yī)療。自動(dòng)化和信息化使藥師從繁重的工作中解脫出來，有更多的時(shí)間和精力為患者提供藥學(xué)服務(wù)，為患者合理用藥保駕護(hù)航，通過知識(shí)和技術(shù)服務(wù)體現(xiàn)自身的專業(yè)價(jià)值，得到患者和社會(huì)的認(rèn)可[11]。

促進(jìn)發(fā)藥交代規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序:藥師在發(fā)藥實(shí)踐中，應(yīng)注重積累歸納發(fā)藥交代崗位所需掌握的專業(yè)知識(shí)和技能、發(fā)藥時(shí)應(yīng)交代的內(nèi)容和注意點(diǎn)等，形成藥房、科室的崗位說明書和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，并要求發(fā)藥崗位藥師遵照?qǐng)?zhí)行。

普及英文發(fā)藥交代:三級(jí)甲等醫(yī)院外國(guó)患者較多，為更好地與國(guó)際接軌，藥師需使用流利的英語(yǔ)向外國(guó)患者進(jìn)行發(fā)藥交代。為避免口誤和理解上的誤差，藥師必須提高英語(yǔ)水平，并在藥品標(biāo)簽附上英文用藥指導(dǎo)，以助精準(zhǔn)指導(dǎo)用藥，提高發(fā)藥交代質(zhì)量。

發(fā)放用藥指導(dǎo)單:患者對(duì)信息的接受能力各異，對(duì)口頭交代易記錯(cuò)遺忘用藥信息，制作發(fā)放用藥指導(dǎo)單，能方便患者尤其是老年患者對(duì)照用藥。用藥指導(dǎo)單內(nèi)容主要包括藥名、用法、用量、藥物漏服后果、ADR及應(yīng)對(duì)措施等。有研究顯示，發(fā)放用藥指導(dǎo)單在一定程度上提高了用藥依從性，降低了疾病復(fù)發(fā)率[12]。有調(diào)查研究指出，具有某種藥品使用經(jīng)驗(yàn)且同時(shí)閱讀了用藥指導(dǎo)單的患者能更合理地使用藥物[13]。

建立推廣微信藥學(xué)服務(wù)公眾平臺(tái):相較于傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式，微信藥學(xué)服務(wù)公眾平臺(tái)具有信息量大、更新及時(shí)、傳播迅速、形式多樣直觀、可隨時(shí)查閱等優(yōu)點(diǎn)。作為藥學(xué)服務(wù)的新模式，不僅給患者提供了更新的藥學(xué)信息、更專業(yè)直觀的用藥指導(dǎo)和更流暢的就診體驗(yàn)，還大大地拉近了藥師與患者的距離，讓藥學(xué)服務(wù)可隨時(shí)陪伴在患者身邊。微信藥學(xué)服務(wù)公眾平臺(tái)提供的內(nèi)容主要包括藥學(xué)服務(wù)、用藥宣教、便民服務(wù)和消息推送，關(guān)注后可隨時(shí)查閱相關(guān)用藥信息。

開設(shè)藥學(xué)門診服務(wù):藥學(xué)門診是為了改善患者藥物治療的結(jié)局。1）臨床結(jié)局。藥學(xué)門診的藥師通過指導(dǎo)患者用藥，對(duì)其進(jìn)行隨訪與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高用藥依從性和治療效果，減少ADR發(fā)生。2）人文結(jié)局。藥學(xué)門診的藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥相關(guān)的人文關(guān)懷，提高對(duì)藥物治療的滿意度。3）經(jīng)濟(jì)結(jié)局。藥學(xué)門診的藥師通過對(duì)患者用藥信息的收集與藥物調(diào)整，減少用藥相關(guān)損害和不必要的藥物治療，減輕醫(yī)保部門和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐證明，藥師通過開設(shè)藥學(xué)門診，直接面向患者開展藥學(xué)服務(wù)，可顯著提高藥物治療水平，降低藥物治療費(fèi)用。

同時(shí)，藥師應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，提升藥學(xué)服務(wù)理念，向公眾提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，優(yōu)化發(fā)藥交代，促進(jìn)安全、合理用藥。