吳眉辨證思路與臨床應(yīng)用

劉夕明，吳 眉

(1.北京按摩醫(yī)院，北京100035；2.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京100035)

吳眉，北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，師承于國家級名老中醫(yī)屠金城教授，是護國寺中醫(yī)醫(yī)院“咳喘病專臺”學術(shù)帶頭人。其臨證嚴格遵循傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治宗旨，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的理論與檢測手段，力求辨證與辨病相結(jié)合，組方用藥嚴謹精良，重視標本兼治和疾病的傳變，未病先防，已病防變。吳眉老師多年來傾心研究中醫(yī)藥治療感冒、咳嗽、氣管炎、哮喘、睡眠障礙、月經(jīng)不調(diào)、中風后遺癥等疾病，尤其是中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病，效果顯著。筆者有幸參加北京按摩醫(yī)院第一屆老中醫(yī)院際跟師活動，跟隨吳眉老師臨證學習3年，較深地領(lǐng)會了吳眉老師的辨證思路和用藥特點?，F(xiàn)將其治療發(fā)熱、咳嗽、脾胃病等疾病的獨到之處，總結(jié)如下。

1 治療慢性咳嗽、喘證的經(jīng)驗總結(jié)

1.1 慢性咳嗽 慢性咳嗽系指病程≥8周的咳嗽，在?？崎T診中發(fā)病率高達10%～38%，是一組常見且治療較為棘手的疾病。吳眉老師臨證采用自擬止嗽化痰湯加減，將辨證與辨病相結(jié)合，取得較好療效。止嗽化痰湯藥物組成：桔梗12 g，甘草片6 g，前胡15 g，紫菀15 g，百部15 g，款冬花15 g，蘇子15 g，芥子15 g，地龍12 g，遠志15 g，茯苓15 g。臨床以此方為基礎(chǔ)方辨證加減：風寒束肺型，加蜜麻黃6 g，荊芥12 g；風熱犯肺型，加黃芩片12 g，桑白皮15 g；風燥傷肺型，加鮮蘆根30 g，地黃15 g，川貝母12 g；痰中帶血者，加鮮茅根30 g；痰濁阻肺型，加瓜蔞15 g，清半夏10 g；痰熱郁肺型，加生石膏30 g(先煎)，知母15 g，桑白皮15 g；氣陰兩虛型，加沙參15 g，麥冬15 g，五味子10 g；素體脾虛或用藥偏于苦寒者，加砂仁6 g(后下)，稻麥芽各15 g；病程較久兼輕喘者，加白果15 g，蜜麻黃6 g，地龍加至15 g。在上述治療基礎(chǔ)上，將辨證與辨病結(jié)合，咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎等有過敏因素的患者，加用蜜麻黃、苦參、赤芍、黃芩等具有抗過敏及抗組胺作用的藥物；胃食管反流性咳嗽者，癥見泛酸、胃灼熱、咽喉灼痛，反復(fù)誤吸，加用海螵蛸、煅瓦楞子、砂仁、枳殼等抑酸理氣、和胃降逆；有過敏性鼻炎史、長期鼻塞、鼻后滴流、頻繁清嗽者，加用蒼術(shù)、黃柏、蒼耳子、辛夷、蜜麻黃、細辛等散風燥濕，減少鼻黏膜分泌物；支氣管擴張者，常見咳痰黃膿腥臭，為毒熱蘊肺，加用大劑量魚腥草、敗醬草、冬瓜仁以清熱解毒、除痰排膿；因血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)誘發(fā)的咳嗽者，及時停用并更換藥物。

1.2 喘證 吳眉老師在臨床中運用自擬定喘化痰湯治療喘證急性發(fā)作期患者，療效較佳。定喘化痰湯藥物組成：白果15 g，蜜麻黃6 g，款冬花15 g，清半夏9 g，桑白皮15 g，苦杏仁12 g，黃芩片10 g，前胡12 g，白前10 g，地龍10 g，甜葶藶子20 g，大棗10 g，瓜蔞15 g，甘草片6 g。痰熱郁肺者，加生石膏30 g(先煎)，鮮蘆根30 g；咯血者，加鮮茅根30 g，藕節(jié)12 g；痰濁阻肺、頑痰不化者，加生海蛤15 g(先煎)，浙貝母12 g；痰阻血瘀者，加當歸9 g，川芎6 g；兼氣陰兩虛者，加沙參15 g，麥門冬15 g，五味子10 g；兼陽虛水泛、水腫明顯者，加茯苓15 g，豬苓15 g，桂枝9 g，車前草30 g；便溏或服藥后排便次數(shù)增多者，減甜葶藶子至10 g，加山藥12 g，葛根12 g。吳眉老師用該方治療喘證，療程最短3 d，最長14 d，平均10 d。

定喘化痰湯由定喘湯和葶藶大棗瀉肺湯化裁而來。定喘湯出自《攝生眾妙方》，功效為宣肺降氣、清熱化痰，主要治療外感風寒，內(nèi)有痰熱，風寒束表，咳喘氣急，痰黃黏稠之癥。方中麻黃宣肺平喘，白果斂肺定喘，一散一收，既能增強平喘之效，又可防麻黃辛散太過，耗傷肺氣，共為君藥。杏仁、款冬花、半夏降氣平喘、化痰止咳，協(xié)助諸藥加強平喘去痰之效。自擬方中加前胡、白前鎮(zhèn)咳化痰，地龍解痙定喘，共為臣藥。桑白皮、黃芩清泄肺熱、止咳平喘，為佐藥。甘草和中，潤肺止咳，用為使藥。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，主治“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞”，人皆認為葶藶子藥力峻猛，恐其傷正。吳眉老師認為，正取其峻猛之力以瀉肺降氣平喘，佐以大棗甘溫護脾，并不傷正?；颊哒禋饽娲?、痰熱壅盛之際，必以峻藥瀉之，扭轉(zhuǎn)乾坤，以避藥力不及，咳喘日久耗竭正氣。該方屢用屢效，患者服后喘急及時緩解，神清氣順，并未見傷正太過、氣脫之弊，僅少數(shù)患者服藥后出現(xiàn)便溏及排便次數(shù)增多，可減少甜葶藶子劑量，并加用山藥、葛根以健脾止瀉。喘證者必兼胸悶憋氣，為痰阻氣機、胸陽不振，自擬方中加用瓜蔞可理氣寬胸、滌痰散結(jié)、通陽泄?jié)?，用以治療痰凝氣結(jié)之癥，收效甚佳 。

肺為嬌臟，不耐寒熱，定喘化痰湯雖用藥較多，然并無大寒大熱辛燥之品，定喘力強，化痰力專，祛邪而不傷正，瀉肺行水而兼護脾胃。此方本用于治療表寒里熱證，隨癥加減亦可用于痰熱郁肺、痰濁阻肺及本虛標實證。

2 對“發(fā)熱”病因病機的獨到見解和用藥特點

2.1 慢性發(fā)熱 慢性發(fā)熱指體溫＞37.4℃，時間長于2周以上的發(fā)熱。臨床長期發(fā)熱的病因很多，或由外邪入里，郁而發(fā)熱；或因飲食、情志等失調(diào)而致內(nèi)傷發(fā)熱。吳眉老師認為，長期發(fā)熱病機為內(nèi)傷和外感兩個方面共同作用而成。在內(nèi)傷方面，今時之人有兩大特點：一是生活優(yōu)裕，恣食肥甘厚味、酒漿之品，使脾胃功能受損，生痰釀濕；二是心理壓力大，生活節(jié)奏緊張，精神、情緒易于失調(diào)，肝氣郁滯，氣機不暢，水濕津液運行不利，停聚為痰為濕，痰濕內(nèi)停則郁而發(fā)熱。外感方面，由于全球氣候變暖，自然界溫熱及濕熱之邪易生，加之今人生活無規(guī)律，起居無常，致使邪氣外侵，日久與體內(nèi)濕濁相合。濕性黏滯，纏綿難去，故見長期發(fā)熱。吳鞠通在《溫病條辨》中言：“穢濕著里，舌黃脘悶，氣機不宣，久則釀熱。”吳眉老師認為，濕熱久郁，易入血分，熱更難除。另外，由于長期發(fā)熱，津液易于耗傷，故發(fā)熱者多伴有津傷的臨床表現(xiàn)，如口干、口渴、尿少等。

吳眉老師將長期發(fā)熱的病因病機歸為濕熱內(nèi)生，加之外部溫熱和濕熱之邪侵犯入血分，損傷津液。吳眉老師針對以上病因、病機特點，對長期發(fā)熱者制定化濕清熱、涼血解毒，兼以生津的治療大法，常用化濕清熱藥包括知母、黃柏、生梔子、僵蠶、地骨皮；濕重加芳香化濕藥藿香梗、紫蘇梗；熱重加生石膏。吳眉老師認為，生石膏為甘寒之品，用量最大可至120 g，高熱者可加生石膏120 g，煎水頻服，效果顯著。臨床常用的涼血解毒藥有牡丹皮、羚羊角粉、青黛、鮮茅根；生津藥有鮮蘆根、石斛、生地黃等。現(xiàn)舉慢性發(fā)熱案例1則如下。

患者，女，18歲，2016年5月12日初診。主訴：發(fā)熱乏力半年?；颊叩蜔岚肽?，體溫37.8～38.0℃，由外感引發(fā)，曾抗風濕、肌內(nèi)注射青霉素、口服雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療半個月，靜脈滴注頭孢呋辛3周，行扁桃體摘除術(shù)，均無效。刻下癥：身熱不揚，入夜尤甚，纏綿難愈，頭暈頭重，神疲乏力，納可，眠安。舌質(zhì)紅，苔白薄膩，脈滑數(shù)。查體：未見明顯異常體征。血、尿、便常規(guī)未見異常。胸片心肺未見異常。紅細胞沉降率(ESR)：17 mm/h；抗鏈球菌溶血素O：800 U。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查(溶血鏈球菌感染?)。中醫(yī)診斷：濕溫；辨證：濕熱內(nèi)蘊，侵及血分。治法：化濕清熱，涼血解毒。處方：金銀花15 g，杭白芍12 g，黃柏9 g，藿香梗9 g，紫蘇梗6 g，蘇子6 g，羚羊角粉0.6 g(沖服)。7劑，水煎服，分2次服用。另每日中午口服至寶丹1丸。2016年5月19日二診：服藥后每日體溫下降0.1℃，現(xiàn)每日體溫最高37℃，精神可，頭暈頭重消除，舌質(zhì)紅，少津，苔薄白，脈滑。辨證：余熱未清，邪尚留滯，津液不足。治則為化濕清熱、涼血解毒，兼以生津。處方：生石膏30 g(先煎)，白僵蠶9 g，白茅根10 g，鮮蘆根10 g，生地黃10 g，牡丹皮12 g，金銀花15 g，銀花藤15 g，地骨皮9 g，梔子9 g，蓮子心6 g，砂仁6 g(后下)，杭白芍12 g，知母9 g，黃柏9 g，枳殼9 g，藿香梗9 g，紫蘇梗6 g，羚羊角粉0.6 g(沖服)。5劑，水煎分2次服，鞏固療效。

按語：此患者濕熱入血分，損傷津液，治以化濕清熱、涼血解毒，初診以羚羊角粉清血分熱，以黃柏、紫蘇梗、藿香?；瘽?；復(fù)診余熱未清，津液不足，加鮮蘆根、白茅根、地黃等使?jié)駸崆?，陰液得?fù)，熱自除。

2.2 急性發(fā)熱 臨床急性發(fā)熱多為外感發(fā)熱。吳眉老師治療急性外感發(fā)熱療效頗佳。外感發(fā)熱多為感受六淫之邪或溫熱疫毒之氣，導致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的一類外感病證。外感發(fā)熱，古代常名為“發(fā)熱”“寒熱”“壯熱”等。六淫之邪由皮毛腠理而入，傳至臟腑，發(fā)為熱病。疫毒之邪，多由口鼻入侵，由上而下，由淺而深，發(fā)為熱病。外感發(fā)熱的病機是外邪入侵，人體正氣與之相搏，邪正交爭于體內(nèi)，引起臟腑氣機紊亂，陰陽失調(diào)，陽氣亢奮，或熱毒充斥于體內(nèi)，發(fā)生陽氣偏盛的病理性改變，即所謂“陽盛則熱”的病機。而陽盛為主，進一步可發(fā)展則化火傷陰，氣陰兩傷，或疫毒直陷營血等。舉典型病例1則。

患者，女，12歲，2016年10月25日初診。主訴：發(fā)熱1 d?；颊? d前開始發(fā)熱，伴有咽痛，咳嗽?？滔掳Y：發(fā)熱，咽痛，微咳，無流涕、頭痛等不適，納食可，二便暢。舌紅，苔白，脈滑數(shù)。體溫38.5℃，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。輔助檢查：白細胞14.47×109/L，中性粒細胞78.1%。肺部X線片：雙肺紋理紊亂。西醫(yī)診斷：氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：肺熱證。治則為清肺熱。處方：鮮蘆根30 g，知母15 g，生石膏20 g(先煎)，地骨皮15 g，生地黃15 g，僵蠶9 g，黃芩片9 g，甘草片9 g，薄荷3 g(后下)，羚羊粉0.6 g(沖服)，陳皮9 g，荊芥10 g。3劑，水煎分2次服。2016年10月28日復(fù)診：患者訴服用1劑后熱退。服用3劑后復(fù)查血常規(guī)：白細胞7.01×109/L，中性粒細胞51.8%。上方去羚羊粉、荊芥，增加板藍根15 g，牛蒡子12 g，仙鶴草15 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，生石膏減至15 g。3劑，鞏固療效。

按語：初診方以白虎湯加羚羊粉清熱涼血，地骨皮、黃芩清肺熱，僵蠶涼血，蘆根清熱，荊芥及薄荷解表，陳皮和胃，防止過用寒涼傷胃氣。吳眉老師常用白虎湯加減治療外感發(fā)熱。對于外感熱證，吳眉老師認為可用解表藥物使邪氣有出路；清熱解毒可重用石膏、知母以清氣分熱，石膏可用至30～60 g；發(fā)熱初期可用涼血之品如僵蠶防止熱入血分，羚羊粉多在發(fā)熱38.0℃以上時應(yīng)用；配合使用鮮蘆根以清熱涼血，同時顧護胃陰。

3 脾胃病和“甘麥烏貝散”

脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運則陰陽平和，身心無恙；脾失健運則百病叢生。吳眉老師臨床非常重視脾胃，認為脾胃病的發(fā)病機制主要為濕濁困脾及肝郁脾滯。脾性喜燥惡濕，宜清疏而不宜滯濁，飲食所傷、久病脾虛、濕濁內(nèi)生或外界濕氣入侵均易困阻脾胃，影響其運化輸布功能。肝屬木，脾屬土，脾的正常輸布有賴于肝氣疏導調(diào)理。由于情緒波動等原因致肝氣不暢，克伐中土，影響脾胃的氣機升降，使其失去正常的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸功能而發(fā)病。

基于以上脾胃的發(fā)病特點，吳眉老師提出治療脾胃病的原則為柔肝醒脾、化濕和中，并經(jīng)過多年臨床實踐和反復(fù)研究，靈活運用屠金城老師創(chuàng)立的甘麥烏貝散治療，療效顯著。方藥組成：生麥芽30 g，烏賊骨12 g，浙貝母12 g，甘草片9 g。其中生麥芽消食和中，幫助脾胃運化，《本草綱目》稱其能“消化一切米面，諸果食積”；甘草補益中氣，《本草綱目》稱其能“補脾胃”，主治“五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍氣力，金瘡，解毒，久服輕身延年”，二者共為主藥。輔以浙貝母化痰濕，治療潰瘍，化結(jié)生?。粸踬\骨制酸收斂，促進潰瘍愈合。臨證時再加陳皮、延胡索等理氣之品，使樞機運轉(zhuǎn)，脾胃升降有序。諸藥配合治療慢性胃炎、消化性潰瘍、反流性食管炎等，效果頗佳。

對脾胃病辨證屬脾虛食滯者，吳眉老師認為不宜過早、過多使用黨參、白術(shù)之品，以防止補而生滯，溫而易燥，而應(yīng)在本方中加入淡滲醒脾之藥，如茯苓、茯苓皮、葛根等。萎縮性胃炎的特點為胃酸不著，腹脹明顯，口干，消化能力差，舌紅少津，多見于年老體弱者。吳眉老師認為該類患者多津液不足，胃陰虧虛，常在方中加用北沙參、麥冬等益氣養(yǎng)陰之藥。舉典型案例1則如下。

患者，女，54歲，2016年5月6日初診。主訴：上腹部脹痛，嘔吐半個月。患者半個月間上腹部脹痛，頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物、胃液，伴納差，便溏。舌紅，苔白膩，脈弦細。胃鏡示：反流性食管炎。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛、嘔吐。辨證：肝胃不和，脾虛濕滯。治則為柔肝醒脾，和胃止嘔。處方：生牡蠣12 g(先煎)，烏賊骨12 g(先煎)，丹參12 g，吳茱萸10 g，黃連片6 g，枳殼9 g，砂仁6 g(后下)，杭白芍12 g，浙貝母9 g，甘草片3 g，茯苓12 g，麥冬9 g，延胡索9 g，生麥芽30 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2016年5月13日二診：嘔吐停止，胃脹、反酸減輕，伴打嗝，大便成形，每日1次。舌紅，苔白薄膩，脈弦略細。前方去砂仁，加藿香梗9 g，薏苡仁12 g，白蔻仁9 g，7劑，煎服法同上。2016年5月20日三診：打嗝、反酸、胃脹等均消失，無特殊不適。

按語：此患者辨證屬肝胃不和，脾虛濕滯。以甘麥烏貝散加吳茱萸、延胡索疏肝理氣，茯苓健脾利濕，白芍緩急止痛，兼以柔肝。肝氣疏，胃氣和，故嘔吐緩解。濕氣黏膩難去，二診加藿香梗、薏苡仁、白蔻仁以芳香化濕。濕氣去，諸癥緩解。