特發(fā)性膜性腎病診治進(jìn)展

【摘 要】特發(fā)性膜性腎病（IMN）近年來(lái)患病率逐漸升高，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。明確診斷IMN不僅需要腎穿刺活檢，更需要結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除繼發(fā)性膜性腎?。⊿MN）。KDIGO指南推薦對(duì)于需要激素及免疫抑制劑治療的IMN，初始治療首選激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX），替代方案可選擇激素聯(lián)合神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑（CNI），如環(huán)孢素（Cs）或他克莫司（FK506）。IMN患者預(yù)后差異較大，其治療應(yīng)個(gè)體化。

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性膜性腎病;診斷;鑒別診斷;治療

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）根據(jù)病因可分為特發(fā)性膜性腎?。↖diopathlic membranous nephropathy，IMN）及繼發(fā)性膜性腎病（secondary membranous nephropathy，SMN），患病率較高，在我國(guó)成人腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）的常見(jiàn)病因中約占20%[1]。IMN屬于原發(fā)性膜性腎病，其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。IMN好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)，起病隱匿，約80%表現(xiàn)為腎病綜合征，其余則癥狀不典型，且激素敏感性較差，預(yù)后差異大。近年來(lái)，腎活檢資料顯示，IMN的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。本文就IMN近年來(lái)的診治進(jìn)展作簡(jiǎn)要綜述。

1 IMN的診斷及鑒別診斷

1.1 MN病理特點(diǎn)

膜性腎病屬于病理學(xué)診斷，其病理特點(diǎn)：光鏡下腎小球基底膜（glomemlar basement membrane，GBM）彌漫性增厚，可伴釘突形成，IgG和C3呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積;電鏡下早期可見(jiàn)GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合[2]。

1.2 根據(jù)病理特點(diǎn)鑒別IMN與SMN

腎活檢病理結(jié)果對(duì)鑒別MN是特發(fā)性還是繼發(fā)性，也具有一定的參考價(jià)值。有研究顯示，IMN患者的腎活檢病理，毛細(xì)血管壁沉積物中IgG其亞單位以IgG4為主[3]，而SMN毛細(xì)血管壁沉積物則以IgG1、IgG2 和IgG3為主[4]。

1.3 根據(jù)病因鑒別IMN與SMN

IMN的診斷則要在排除SMN的基礎(chǔ)上方能成立。腎臟作為最常受累的靶器官，臨床上多種疾病或多或少會(huì)引起腎組織損傷，有些疾病導(dǎo)致的腎小球基底膜受損，則可形成SMN。其次，人類社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中造成的環(huán)境污染，在某種程度上與繼發(fā)性MN的發(fā)病也存在著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。

在SMN的常見(jiàn)病因中，自身免疫性疾病約占73.3%[5]，如臨床上常見(jiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、ANCA相關(guān)性血管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。對(duì)于擬診膜性腎病的患者，尤其老年患者，則要注意排除腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等繼發(fā)性因素。杜園園等[6]研究指出，腫瘤引起的腎損傷中，膜性腎病為最常見(jiàn)的病理類型，約占44%-69%。多種重金屬造成的環(huán)境污染均可引發(fā)腎臟損傷，其中不乏SMN。[7]由此可見(jiàn)，診斷IMN須與SMN鑒別，排除上述繼發(fā)性因素后，方可診斷IMN。

1.4 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別IMN與SMN

近年來(lái)，M-型磷脂酶A2 受體（ M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）作為新的足細(xì)胞抗原逐漸被人類認(rèn)知。2009年Beck等[8]在IMN患者血清中檢測(cè)到抗-PLA2R抗體，且發(fā)現(xiàn)該抗體亞型主要為IgG4。對(duì)于IMN患者，抗-PLA2R抗體血清學(xué)檢測(cè)的靈敏度約為70%，而其特異性則高達(dá)100%?？梢?jiàn)抗-PLA2R抗體作為鑒別IMN與SMN的生物學(xué)標(biāo)志物具有重要意義，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用。魯歡[9]等研究亦發(fā)現(xiàn)，抗-PLA2R抗體可用于IMN與非IMN的鑒別診斷，且在治療前、治療過(guò)程中及治療結(jié)束時(shí)，檢測(cè)IMN患者血清中抗-PLA2R抗體水平，對(duì)于判斷疾病的進(jìn)展趨勢(shì)及預(yù)后有重要意義。

2 IMN的治療進(jìn)展

2.1 一般支持治療

對(duì)于確診為IMN的患者均應(yīng)接受有效的一般支持治療，包括：

（1）低鈉、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（1～1.5g/kg/d），必要時(shí)可靜脈輸入白蛋白，通過(guò)提高血漿膠體滲透壓及有效循環(huán)血量，達(dá)到利尿的作用，進(jìn)而減輕水腫。

（2）嚴(yán)格控制血壓，首選血管緊張素酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，不僅可降低血壓，亦有減少蛋白尿的作用。在應(yīng)用ACEI和（或）ARB期間，應(yīng)密切檢測(cè)患者腎功能及血鉀水平，若血肌酐較用藥前顯著升高或血鉀升高，應(yīng)停用ACEI、ARB;其次初診時(shí)腎功能明顯降低者，不宜應(yīng)用ACEI、ARB。亦可選用利尿劑、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑等聯(lián)合降壓。

（3）控制血脂水平，可選用他汀類或貝特類藥物。

2.2 激素及免疫抑制劑治療

對(duì)于需要激素、免疫抑制劑治療的IMN，不推薦使用激素單一療法或嗎替麥考酚酯（mycophenloate mofetil，MMF）單一療法，初始治療推薦激素聯(lián)合免疫抑制劑治療[10]。

KIDIGO指南推薦IMN初始治療首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）[10]，臨床研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX治療IMN，可有效誘導(dǎo)緩解，降低ESRD的發(fā)生率。Iha等[11]研究結(jié)果顯示，經(jīng)激素聯(lián)合CTX治療的IMN患者，其臨床緩解率顯著高于對(duì)照組。王曉明等[12]對(duì)104例腎活檢確診為IMN的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)復(fù)方α酮酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、CTX治療IMN，能有效降低患者蛋白尿，改善患者的低蛋白血癥，降低血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)及浮腫發(fā)生率。

接受激素聯(lián)合CTX進(jìn)行初始治療的IMN患者，至少完成6個(gè)月以上的周期性治療，經(jīng)規(guī)律治療6個(gè)月以上病情無(wú)緩解，推薦至少再持續(xù)治療6個(gè)月才考慮治療方案無(wú)效[9]。在使用激素聯(lián)合CTX治療前，應(yīng)嚴(yán)格掌握其禁忌癥。對(duì)于符合激素聯(lián)合免疫抑制劑初始治療標(biāo)準(zhǔn)的IMN患者，如拒絕使用CTX，或存在禁忌癥，或經(jīng)CTX聯(lián)合激素初始治療無(wú)效者，可考慮使用神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑（nerve calmodulin inhibitors，CNI）治療，常用的有環(huán)孢素（cyclosporin，Cs）與他克莫司（FK506）。有研究顯示，對(duì)于其他免疫抑制劑不敏感的IMN患者，往往對(duì)CNI有較高敏感性。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究[13]發(fā)現(xiàn)，Cs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IMN，其總緩解率明顯高于CTX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。但Goumenos等[14]研究發(fā)現(xiàn)Cs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IMN復(fù)發(fā)率相對(duì)CTX較高。其他免疫抑制劑如霉酚酸酯（MMF）、利妥昔單抗（抗CD20單抗）、合成的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）及中藥雷公藤多苷等對(duì)IMN有一定程度療效，但其長(zhǎng)期疾病緩解率有待進(jìn)一步證實(shí)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，IMN的診斷必須是在腎活檢確診為MN，且結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等逐一排除多種繼發(fā)性因素之后，才能確診。2012年KDIGO腎小球腎炎指南及國(guó)內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)資料，為IMN的臨床治療提供了依據(jù)及指導(dǎo)。但我們也不能完全照搬指南制定臨床治療措施，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異性制定個(gè)體化方案。而且，目前IMN的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)實(shí)際情況制定最有效、經(jīng)濟(jì)消耗最低的治療方案。

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