兒童泌尿系感染定位診斷指標(biāo)研究

劉艷

摘要：小兒上尿路感染發(fā)病年齡小，多伴有發(fā)熱癥狀，膀胱刺激征不明顯，早期不易識(shí)別，且容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可并發(fā)急性腎損傷及腎瘢痕形成，目前兒童泌尿系感染的定位診斷指標(biāo)包含血CRP、PCT;尿NAG、NGAL、β2-mG;影像學(xué)檢查包括99mTc-DMSA、腎臟增強(qiáng)CT、腎臟DWI。其中，尿NGAL對(duì)定位診斷具有較高的敏感度及特異度;腎DWI檢查應(yīng)用前景廣闊，但金標(biāo)準(zhǔn)仍為99mTc-DMSA，本文就上述定位診斷指標(biāo)進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：泌尿系感染;降鈣素原;尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白;腎靜態(tài)顯像

中圖分類號(hào)：R726.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.012

文章編號(hào)：1006-1959（2019）23-0045-03

Study on the Location Diagnosis Index of Urinary Tract Infection in Children

LIU Yan

（Department of Nephrology，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300074，China）

Abstract：The incidence of upper urinary tract infection in children is small， with fever symptoms， bladder irritation is not obvious， early identification is not easy， and it is easy to recurrent， severe cases can be complicated by acute kidney injury and renal scar formation， the current diagnosis of urinary tract infection in children The indicators included blood CRP， PCT; urinary NAG， NGAL， β2-mG; imaging examination included 99mTc-DMSA， renal enhanced CT， and renal DWI. Among them， urinary NAGL has high sensitivity and specificity for localization diagnosis; renal DWI examination has broad application prospects， but the gold standard is still 99mTc-DMSA. This paper reviews the above-mentioned localization diagnostic indicators.

Key words：Urinary tract infection;Procalcitonin;Urinary neutrophil gelatinase-associated lipid transporter;Renal static imaging

泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）的嬰幼兒患病率在男嬰和女嬰中分別為3.3%和6.5%[1]。約60%的嬰幼兒尿路感染伴有不同程度的發(fā)熱癥狀，并反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎瘢痕，增加了繼發(fā)性高血壓和慢性腎功能不全的的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，上尿路感染（upper urinary tract infection，UUTI）的及早識(shí)別至關(guān)重要。目前，診斷兒童上尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)仍為腎靜態(tài)顯像[3]，此外，血C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase NAG）、尿β2微球蛋白（β2-microglobulin， β2-mG）以及腎臟增強(qiáng)CT、腎臟DWI也在泌尿系感染定位診斷中具有一定意義，本文就泌尿系感染定位診斷指標(biāo)綜述如下。

1生物標(biāo)志物指標(biāo)

1.1血CRP? CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織? ?損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，是能與肺炎鏈球菌莢膜C-多糖體發(fā)生反應(yīng)的一? ?種蛋白質(zhì)。正常健康人血清CRP含量極低，但在感染、心肌梗死、炎癥或組織損傷時(shí)顯著升高，其升高程度反映炎癥程度的輕重或炎癥組織的活動(dòng)性，從而可以作為判斷感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)[4]。有研究發(fā) 現(xiàn)[5，6]，急性上尿路感染患兒血清CRP 水平較其他感染性疾病明顯升高，對(duì)診斷急性上尿路感染具有重要的意義。

1.2 PCT 血PCT是一種降鈣素前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成的短肽，主要由健康人體的甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在細(xì)菌感染期間，PCT可以直接由微生物毒素產(chǎn)生，或間接通過體液因子或細(xì)胞介導(dǎo)的宿主反應(yīng)產(chǎn)生。正常生理?xiàng)l件或當(dāng)人體為病毒感染時(shí)，PCT幾乎檢測(cè)不到，但當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)菌內(nèi)毒素時(shí)，PCT會(huì)迅速升高，并且和感染程度呈正相關(guān)[7]，PCT在細(xì)菌感染疾病早期的預(yù)測(cè)能力或診斷參數(shù)優(yōu)于CRP[8]，馬華蘭等[9]研究顯示，在泌尿系感染患者中血PCT、CRP和WBC的AUC分別為0.930、0.789和 0.657，表明PCT在預(yù)測(cè)UUTI方面明顯優(yōu)于CRP和WBC。另有一項(xiàng)納入18個(gè)研究中心831例上尿路感染和651 例下尿路感染的Meta分析研究結(jié)果? 顯示血PCT的診斷臨界值為0.5 μg/L時(shí)，AUC為0.86[10]。Ba？觡uelos-Andrío L等[11]研究報(bào)道血PCT為0.285 μg/L時(shí)，診斷兒童UUTI的AUC為0.731。曾有學(xué)者報(bào)道對(duì)于發(fā)熱性尿路感染患兒，血CRP≥? 30 mg/L時(shí)，診斷上尿路感染的AUC為0.836[12]。但是除細(xì)菌感染外，心肌梗死、手術(shù)、外傷等均可導(dǎo)致血清CRP升高。因此，血清CRP水平在診斷感染性疾病時(shí)其特異性較低，PCT作為特異性更強(qiáng)的炎? 癥指標(biāo)，在泌尿系感染定位診斷中的應(yīng)用較CRP更廣泛。

1.3 NGAL? NGAL是人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族中的一個(gè)成員，是分子質(zhì)量僅為25 ku的小分子蛋白質(zhì)，以共價(jià)鍵與人類中性粒細(xì)胞的明膠酶相連，在正常腎組織中，NGAL呈低水平表達(dá)，當(dāng)膿毒癥或缺氧缺血性疾病等引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞損傷時(shí)，NGAL的表達(dá)在髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管及集合管處明顯增加，目前認(rèn)為其是急性腎損傷早期預(yù)測(cè)最有效的生物學(xué)指標(biāo)[13]。宋少娜等[14]研究顯示，上尿路感染組患兒尿NGAL水平高于下尿路感染組，尿NGAL最佳臨界值為473 μg/L時(shí)，診斷APN的敏感度為82%，特異度為97.7%，AUC為0.963（95%CI：0.933～0.993），提示具有較高的診斷價(jià)值。

1.4 NAG? NAG是一種存在于溶酶體內(nèi)的酸性水解酶，其分子量約為140000 d，NAG存在于人體所有組織中，其中腎臟近曲小管中含量最高。正常尿液中NAG含量極微，因此NAG在尿中相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)腎臟近曲小管的功能受到損傷時(shí)，尿液中NAG的活性明顯增高，且較其它尿酶增高出現(xiàn)更早，是反應(yīng)腎小管損傷的迅速而敏感的指標(biāo)[15]。國內(nèi)學(xué)者曾用血清胱抑素C（cystatinC，CysC）聯(lián)合尿NAG診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴早期腎損傷，其最佳靈敏度（94.29%）和特異度（73.91%）優(yōu)于血清CysC或尿NAG的單獨(dú)檢測(cè)[16]。因此，24h尿NAG 可作為診斷早期腎損傷的敏感指標(biāo)，并可以作為上尿路感染的定位診斷指標(biāo)之一。

1.5 β2-mG? β2-mG是臨床上常用的早期腎小管損傷檢測(cè)指標(biāo)，是Ⅰ型HLA抗原輕鏈蛋白，其分子量為11800 d，存在于體內(nèi)所有有核細(xì)胞胞膜上，正常人β2微球蛋白產(chǎn)生量大約為150～200 mg/d，幾乎全部從腎小球?yàn)V過，正常的血液濃度僅為1～2 mg/L。濾過的β2微球蛋白約99.9%被近端小管上皮細(xì)胞重吸收并在細(xì)胞內(nèi)被溶酶體進(jìn)一步分解，因此正常人尿液中含量很低。在病理狀態(tài)下，腎小管受到損害時(shí)，β2-mG可顯著增加，可作為腎小管損傷的敏感指標(biāo)，在臨床上應(yīng)用廣泛[17]。

2影像學(xué)檢查

2.1腎靜態(tài)顯像? 腎靜態(tài)顯像（99mTc-DMSA）的原理是顯影劑在腎小球?yàn)V過后經(jīng)腎小管重吸收，并結(jié)合近端亨氏襻粗段和腎小管細(xì)胞，最終顯示腎臟輪廓。急性上尿路感染時(shí)，因腎實(shí)質(zhì)局部缺血和腎小管功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體的腎實(shí)質(zhì)對(duì)放射性核素?cái)z取減少，從而出現(xiàn)異常的影像表現(xiàn)。其影像的典型表現(xiàn)呈現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)局灶的放射性減低區(qū)或缺損區(qū)，也可呈彌漫的放射性稀疏伴外形腫大，但不伴有容量丟失。有學(xué)者從組織病理學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)[18]：99mTc-DMSA腎靜態(tài)顯像在腎損害的敏感度為92.1%，特異度為93.8%，而B超檢查在腎損害的敏感度為74.3%，特異度僅達(dá)56.7%。目前99mTc-DMSA腎靜態(tài)顯像仍然是泌尿系感染定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。

2.2腎臟增強(qiáng)CT? CT增強(qiáng)檢查較B超敏感度（86.8%）及特異度（87.5%）都高，是當(dāng)前非妊娠女性診斷與評(píng)價(jià)上尿路感染的放射學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)[20]。UUTI根據(jù)病變范圍分為局灶型和彌漫型，其炎性改變是沿腎血管或腎小管在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)呈“放射”狀或“扇”形分布，因此，UUTI的病灶典型者多呈“楔”形，其次條紋征、腎周浸潤有助于急性炎癥的診斷，這種改變與腎組織炎性水腫壓迫，腎血管痙攣造成血流減少，導(dǎo)致腎臟灌注減低有關(guān)。病程較長者腎周筋膜可增厚，甚至進(jìn)展為腎周膿腫或腎膿腫。不典型者表現(xiàn)為腫塊狀病灶，主要為類圓形或圓形，病灶邊緣光滑，類似腎腫瘤，病理檢查呈現(xiàn)炎癥性的壞死組織，故增強(qiáng)CT的表現(xiàn)還要和腎癌、腎外傷和腎梗死等疾病鑒別。

2.3腎臟DWI? 近年有研究表明應(yīng)用MRI診斷急性腎盂腎炎的敏感度及特異度與腎臟增強(qiáng)CT相近，但增強(qiáng)CT由于存在電離輻射并需注射碘對(duì)比劑而應(yīng)用受限，且上尿路感染好發(fā)于嬰幼兒，靜脈穿刺困難，影響了增強(qiáng)CT檢查的實(shí)施。腎臟DWI技術(shù)具有成像速度快、對(duì)運(yùn)動(dòng)不敏感且無需注射對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)，可以無創(chuàng)地反映活體組織或器官的功能狀態(tài)，而且可以通過測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值對(duì)功能狀態(tài)進(jìn)行定量評(píng)估。DWI技術(shù)逐漸成為上尿路感染影像評(píng)估的研究熱點(diǎn)[21]。DWI主要反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，而水的轉(zhuǎn)運(yùn)為腎臟的主要功能之一，因此，可通過腎臟DWI及ADC值測(cè)量來綜合評(píng)價(jià)腎臟微血管灌注及水分子擴(kuò)散。Rathod SB等[22]對(duì)42例上尿路感染患者分別行CT平掃、增強(qiáng)掃描及DWI用來比較3種不 同成像方法在診斷上尿路感染疾病上的敏感度， 結(jié)果顯示CT平掃敏感度為 66.7%，CT增強(qiáng)檢查 的敏感度為88.1%，而DWI技術(shù)的敏感度為95.3%。但其它一些腎臟疾病如腎腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄及腎功能不全時(shí)，其ADC值均會(huì)降低，因此不能通過單純DWI技術(shù)鑒別上泌尿系感染與腎腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄等[23，24]。Vivier PH等[25]對(duì)39例上泌尿系感染行GE-MRI及DWI檢查，以GE-MRI結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算DWI診斷上泌尿系感染的敏感度及特異度，并評(píng)價(jià)兩種成像方法在診斷上泌尿系感染上的一致性，結(jié)果顯示DWI診斷上泌尿系感染的敏感度為100%，特異度為93.5%。GE-MRI與DWI 診斷上泌尿系感染具有較好的一致性，表明DWI是一項(xiàng)診斷上泌尿系感染的有前景的新技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是可在無輻射及不使用對(duì)比劑的情況下做出診斷，尤其適用于兒童。

3總結(jié)

兒童上尿路感染因?yàn)樵缙诓灰鬃R(shí)別，需要更多的客觀指標(biāo)輔助診斷。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為腎靜態(tài)顯像，但由于發(fā)病群體以嬰幼兒為主，故具備一定敏感度和特異性的容易為家長們接受的檢查方法可能會(huì)有一定的應(yīng)用前景。其中，血PCT是非特異性炎癥標(biāo)志物，需結(jié)合尿液生物學(xué)指標(biāo)及影像結(jié)果聯(lián)合診斷上尿路感染。尿液標(biāo)本留取方便，有多種確定腎小管損傷的檢測(cè)指標(biāo)，尿NGAL較其它尿液生物學(xué)指標(biāo)在作為上尿路感染診斷方面具有更強(qiáng)的敏感度和特異度。不需要造影劑的腎DWI在上尿路感染影像診斷方面則極具優(yōu)勢(shì)，有望代替腎臟強(qiáng)化CT 輔助泌尿系感染的定位診斷。

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收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-22

編輯/肖婷婷