中西醫(yī)結(jié)合治療小兒直腸脫垂23例療效觀察

王鳳舉* 繆紅衛(wèi)

（云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，云南 文山 663099）

近兩年來(lái)，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合（雙層四步注射+補(bǔ)中益氣湯加減內(nèi)服）治療小兒直腸脫垂23例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：23例患兒中，男18例，女5例；年齡2～12歲，平均6.3歲；病程1個(gè)月～3年。脫出長(zhǎng)度2～4 cm，其中≤2 cm者19例，3～4 cm者4例。主要臨床癥狀為排便或哭鬧時(shí)肛門脫出腫物，呈圓柱狀，表面有環(huán)形黏膜皺襞，部分患兒有黏膜充血、糜爛，多數(shù)能自行回納，個(gè)別患兒需家長(zhǎng)手托復(fù)位。診斷分型參照我國(guó)1975年全國(guó)首屆肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議（衡水）制訂的直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為二型Ⅰ度、Ⅱ度。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前1 d少渣飲食，術(shù)前1 h給0.9%氯化鈉溶液500～1000 mL反復(fù)清潔灌腸，排空大便。

1.3 手術(shù)方法：全麻下患兒取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)式均為雙層四步注射術(shù)，藥物選用消痔靈注射液。第1步：直腸黏膜下注射。將喇叭式肛門鏡插入直腸腔內(nèi)，用10 mL注射器裝滿藥液并接上加長(zhǎng)5號(hào)針頭，在直視下按截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)近心端開(kāi)始注射，然后下退1 cm再按2、4、6、8、10、12點(diǎn)同法注射，以黏膜充盈為度，直至齒線上2 cm。齒線上2 cm到齒線的區(qū)域內(nèi)行加強(qiáng)硬化注射，不留空隙，注射完畢后反復(fù)消毒，并充分按摩注射部位以使藥液均勻分布到黏膜下層，一般注射1∶1消痔靈稀釋液總量10～15 mL。第2步：左側(cè)骨盆直腸間隙注射。用普通5號(hào)加長(zhǎng)針頭在截石位3點(diǎn)距肛門緣1 cm處垂直進(jìn)針，針身盡量與肛管平行，另一手示指伸入肛內(nèi)作引導(dǎo)，進(jìn)針2～3 cm，針頭略感阻力時(shí)，說(shuō)明已達(dá)肛提肌，繼續(xù)推進(jìn)當(dāng)有落空感時(shí)表示通過(guò)肛提肌進(jìn)入骨盆直腸間隙。此時(shí)肛內(nèi)引導(dǎo)示指與針身之間感觸到僅隔一層黏膜，且針尖游離在腸壁外可自由滑動(dòng)；如發(fā)現(xiàn)針頭距直腸黏膜較遠(yuǎn)不易觸及時(shí)應(yīng)重新穿刺。準(zhǔn)確定位后再稍進(jìn)針，回抽無(wú)血即可將藥液注入。注藥時(shí)邊退針邊注藥，使藥液呈柱狀均勻分布，或分兩次呈“V”形注射，以肛內(nèi)示指不能感觸針頭為度，一般注射消痔靈稀釋液3～5 mL。第3步：更換無(wú)菌手套和注射針頭后同法注射右側(cè)骨盆直腸間隙。第4步：直腸后間隙注射。更換無(wú)菌手套及注射針頭后，在截石位6點(diǎn)肛門與尾骨間皮膚中點(diǎn)處穿刺。注射針先與肛管平行，穿過(guò)肛尾韌帶后斜向后側(cè)，為使穿刺部位正確，仍需用另一手示指伸入肛內(nèi)作引導(dǎo)，進(jìn)針2～3 cm。證實(shí)針頭未穿透直腸壁，未穿入骶骨前筋膜，活動(dòng)于直腸后間隙內(nèi)，再邊退針邊注射消痔靈稀釋液3～5 mL。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 一般處理：①術(shù)后臥床休息，盡量控制排便2～3 d以上，低齡患兒避免哭鬧。②術(shù)后給予抗感染、支持治療1周左右。③術(shù)后2 d內(nèi)流質(zhì)飲食，2 d后半流質(zhì)飲食，1周后軟食。④每天換藥1～2次，碘伏消毒后肛內(nèi)注入七黃消痔膏（院內(nèi)制劑）5 mL。⑤術(shù)后3～4 d未排便時(shí)給開(kāi)塞露1～2支灌腸，使大便排出順暢。⑥合并癥的治療，如出現(xiàn)肛門墜脹、發(fā)熱、排尿困難、腹瀉、咳嗽等，應(yīng)及時(shí)處理。

1.4.2 內(nèi)服中藥：術(shù)后次日起給予補(bǔ)氣升提、收斂固攝之補(bǔ)中益氣湯加減內(nèi)服，組方如下：炙黃芪15 g，黨參10 g，炙甘草5 g，當(dāng)歸6 g，陳皮6 g，炙升麻10 g，柴胡10 g，炒白術(shù)10 g，石榴皮10 g，熟地黃10 g，黃精10 g。隨癥加減：便秘加火麻仁10 g以潤(rùn)腸通便，大便帶血加槐花10 g、地榆10 g以涼血止血；方中劑量根據(jù)患兒年齡增減。

1.5 療效觀察：按照國(guó)家中醫(yī)藥行業(yè)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]評(píng)定。治愈：癥狀及體征消失，肛門括約功能良好；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后肛門無(wú)其他傷口，未出現(xiàn)繼發(fā)感染等情況；全部病例均在7～10 d內(nèi)出院；23例患兒均一次治愈，其中Ⅰ度19例。Ⅱ度4例，治愈率100%；1個(gè)月后復(fù)查，指診感直腸內(nèi)徑變小，黏膜厚度增加，無(wú)松弛套疊感，大便順暢；電話隨訪半年未復(fù)發(fā)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒直腸脫垂的發(fā)生，多由于其盆底肌肉組織發(fā)育不全，不能對(duì)直腸承擔(dān)支持作用，或骶骨彎曲發(fā)育不完善，尚未完全形成骶骨凹，肛管與直腸尚未成角，直腸呈垂直狀態(tài)，或由于小兒營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，當(dāng)長(zhǎng)期腹瀉、便秘、咳嗽等腹壓增大時(shí)，直腸容易失去支持，導(dǎo)致黏膜層與肌層分離，形成直腸黏膜脫垂。目前治療本病的方法也較多，主要以保守療法和注射療法[2]為主。也有學(xué)者認(rèn)為本病隨著小兒年齡的增長(zhǎng)具有自愈傾向，只要消除腹瀉、咳嗽、便秘等誘發(fā)因素，增加患兒營(yíng)養(yǎng)，糾正不良生活習(xí)慣即可，無(wú)需治療。但筆者認(rèn)為能自愈者只是其中的少部分，多數(shù)患兒仍需治療而愈；況且能否自愈尚未可知，不排除因早期未治療而致病情加重的可能。

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，本病屬脫肛、脫肛痔、截腸癥等范疇。最早見(jiàn)于醫(yī)書(shū)《五十二病方》，“人洲出”即脫肛的治療記載。西漢時(shí)期的《神農(nóng)本草經(jīng)》確立了該病的病名——脫肛，并習(xí)用至今。《小兒雜病諸侯·脫肛侯》中說(shuō)“小兒患肛門脫出，多因利久腸虛冷，故肛門脫出，謂之脫肛也”[3]。中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“下者舉之”、“酸主收”、“澀固脫”的理論及《三因極一病證方論》中“白礬，味酸，澀寒，收脫肛陰挺”的經(jīng)驗(yàn)[4]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)五倍子主要成分為鞣酸，有明顯的收斂、抗?jié)B出、抑菌作用；明礬（硫酸鉀鋁）在水溶液中的鋁離子對(duì)注射局部有較強(qiáng)的致炎作用，并可形成異物膠原纖維化[5]，制成了以明礬和五倍子為主要成分的消痔靈注射液。首創(chuàng)了消痔靈雙層四步注射術(shù)[6]，形成“中藥西用”。其作用機(jī)制是：①直腸黏膜下注射，通過(guò)藥物的致炎作用和異物刺激作用使脫出的直腸黏膜層與肌層粘連固定；②兩側(cè)骨盆直腸間隙注射，通過(guò)無(wú)菌性炎癥引起局部組織纖維化，一方面可致直腸與直腸側(cè)韌帶粘連，另一方面又可使松弛變?nèi)醯闹蹦c側(cè)韌帶因纖維化而得到加強(qiáng)；③直腸后間隙注射，可使直腸與骶前筋膜粘連固定，類似直腸骶骨部縫合固定術(shù)[7]，從而達(dá)到治療脫垂的目的。

操作要點(diǎn)：①直腸黏膜下注射：應(yīng)將藥物注于黏膜和肌層之間，注射點(diǎn)按截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)，然后下退1 cm再按2、4、6、8、10、12點(diǎn)注射，這樣交錯(cuò)注射，可有效防止形成環(huán)形瘢痕，避免造成直腸狹窄。②加強(qiáng)硬化注射：即齒線上2 cm區(qū)域內(nèi)的硬化劑注射量應(yīng)適當(dāng)加大，注射后一定要按摩充分，使藥液均勻分布在黏膜下和組織間。③直腸周圍間隙注射時(shí)進(jìn)針應(yīng)先垂直后向外稍呈弧度，若針尖觸到肛內(nèi)引導(dǎo)手指時(shí)要退回后向外側(cè)進(jìn)針，避免刺破腸壁，必須保證藥物注射在直腸外壁的疏松組織內(nèi)。④更換注射部位時(shí)，應(yīng)換針頭和手套，并重新消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。⑤在行黏膜下注射時(shí)，目測(cè)黏膜隆起呈水泡樣為度，過(guò)深累及肌層，容易引起腸壁肌層壞死，過(guò)淺黏膜層容易壞死潰爛，引起注射部位感染和出血。⑥注射部位要準(zhǔn)確，以避免因部位不準(zhǔn)或藥液滲漏出現(xiàn)意外情況。⑦嚴(yán)禁使用消痔靈原液，一般采用1∶1稀釋液，掌握好注射劑量，少則影響療效，多則可能導(dǎo)致注射部位壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前認(rèn)為，中藥內(nèi)服雖然不能完全治愈直腸脫垂，但有較好的輔助治療作用，多以補(bǔ)氣升提固澀為主。筆者于注射術(shù)后配合補(bǔ)中益氣湯加減內(nèi)服，取得了令人滿意的效果。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固脫，為君藥；配伍黨參、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣藥，與黃芪合用，以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之功；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，熟地黃、黃精填精益髓，既補(bǔ)先天之本，又協(xié)助黨參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，共為佐藥；炙升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，石榴皮收斂固澀，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣、固脫下垂之臟腑，為佐使藥；炙甘草甘甜入味，既調(diào)和諸藥，又改變中藥口味，使患兒易于接受，增加服藥量，提高藥效，為使藥。

經(jīng)臨床觀察，雙層四步注射術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、無(wú)痛、微創(chuàng)和有效的術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后反應(yīng)輕微、恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)；配合補(bǔ)中益氣湯加減內(nèi)服，中西結(jié)合，兩法并用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，療效疊加，是治療小兒直腸脫垂的較理想方法，值得臨床推廣應(yīng)用。