探析古今中風(fēng)病的發(fā)病機(jī)制

張笑男,焦富英

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 沈陽 110034）

中風(fēng)病又名“卒中”“腦卒中”或“腦中風(fēng)”,是以突然昏仆、不省人事,同時(shí)伴有口舌斜、言語不利、半身不遂、偏身麻木為主要表現(xiàn)的一類病證[1]。隨著我國人口老齡化現(xiàn)象日益加重,中風(fēng)病發(fā)病率隨之上升,是中老年人群的常見病、多發(fā)病。

1 中風(fēng)病病名

后世醫(yī)家將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“煎厥”“薄厥”“偏枯”“大厥”等名稱歸納到中風(fēng)病的范疇。漢·張仲景所著的《金匱要略》首次將“中風(fēng)病”作為病名使用,《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云:“夫風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂,或但臂不遂者,此為痹。脈微而數(shù),中風(fēng)使然?！盵2]其將半身不遂癥狀稱為“中風(fēng)”。自此之后,雖然有許多關(guān)于中風(fēng)病各方面的論述,但關(guān)于其病名并無特別變化,主要從其病因和與其他疾病的鑒別診斷進(jìn)行論述。如元·王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中,從病因角度將中風(fēng)病分為真中風(fēng)、類中風(fēng)兩個(gè)類型,其中真中風(fēng)是由外風(fēng)所致,類中風(fēng)是由內(nèi)風(fēng)所致。明·樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中將中風(fēng)病稱為“卒中”。明·李中梓則根據(jù)中風(fēng)后的不同表現(xiàn),將其分為“閉證”“脫證”;清·李用粹在《證治匯補(bǔ)》中提出了“平人手指麻木,不時(shí)眩暈,乃中風(fēng)先兆”;《臨證指南醫(yī)案》開始用“內(nèi)風(fēng)”;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出了“腦充血”“內(nèi)中風(fēng)”“腦缺血”等名詞。從中風(fēng)病病名的變化可以了解到,中國歷代醫(yī)家對中風(fēng)病的基本認(rèn)識(shí)從中風(fēng)病的癥狀表現(xiàn)向病因病機(jī)深入發(fā)展。

2 中風(fēng)病病因病機(jī)

2.1 漢唐時(shí)期 漢唐時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為飲食不節(jié)、外感風(fēng)邪、情志不暢、氣血虧虛等外內(nèi)因素均可導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生。他們在學(xué)習(xí)和繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步了解到火熱內(nèi)擾也可導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生,并認(rèn)為外風(fēng)為中風(fēng)病的根本病因。張仲景認(rèn)為中風(fēng)病病因?yàn)椤懊}絡(luò)空虛”。因外感風(fēng)邪乘虛侵入機(jī)體,導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生,首先將中風(fēng)中于經(jīng)則“重不勝”,中于絡(luò)則“肌膚不仁”,中于臟則“舌即難言,口吐涎”,中于腑則“不識(shí)人”的癥狀進(jìn)行列舉,從而將中風(fēng)病的病證進(jìn)行分類[3]。巢元方主張中風(fēng)病的根本為脾胃虛弱。因脾胃虛弱,氣血化生不足,氣血虧虛,導(dǎo)致衛(wèi)氣不固,外感風(fēng)乘虛侵入,致使氣血運(yùn)行不暢,進(jìn)而導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生。孫思邈認(rèn)為中風(fēng)病多由熱引起。因火熱內(nèi)擾,臟腑功能失調(diào)是中風(fēng)病發(fā)生的基礎(chǔ),即“凡中風(fēng)多由熱起”[4]。

2.2 宋金元時(shí)期 該時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為心火暴甚、氣血自虛、外邪侵襲、痰濕生熱等因素均可導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生。并對外風(fēng)論提出異議,其中劉河間主火,李東垣主氣,朱丹溪主痰,均從內(nèi)風(fēng)立論,豐富了內(nèi)因致中風(fēng)病的理論。劉河間認(rèn)為心火暴甚可導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生,并認(rèn)為氣血虧虛可影響中風(fēng)病的發(fā)生:“由乎將息失宜而心火暴甚,腎水虛衰,不能制之,則陰虛陽實(shí)而熱氣怫郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒無所知也。”其認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)生因心火旺,而心火旺多因五志過極引起,五志過極的本質(zhì)為熱氣太甚[5]。嚴(yán)用和認(rèn)為正氣虛弱,外邪侵襲為中風(fēng)病發(fā)生的因素之一?！叭酥?dú)鈴?qiáng)壯,榮衛(wèi)和平,腠理致密,外邪焉能為害?！盵6]而中風(fēng)病的發(fā)生是因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞役過度致使?fàn)I衛(wèi)失司,故邪氣乘虛而入:“或因喜怒,或因憂思,或因驚恐……榮衛(wèi)失度……邪氣乘虛而入”[6]。李東垣認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)生為本氣自虛,并不是外感風(fēng)邪,強(qiáng)調(diào)該病是人體自身病變所致[7]。朱丹溪認(rèn)為中風(fēng)病主要由痰濕所致,同時(shí)將“血瘀致病”的思想引入中風(fēng)病病因病機(jī)中。脾主運(yùn)化水谷,是氣血生化之源,而“東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也”[8],且朱丹溪還指出“半身不遂,大率多痰……在右屬痰有熱,并氣虛”[8]。

2.3 明清時(shí)期 這個(gè)時(shí)期,醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到中風(fēng)病總屬氣血、臟腑、陰陽失調(diào),認(rèn)為中風(fēng)病發(fā)病之標(biāo)為風(fēng)火相煽,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)痰蒙竅,氣血逆亂,上沖于腦。中風(fēng)病發(fā)病之本為陰陽虧虛、脾腎臟腑虧虛、肝腎陰虛、氣血虧虛。張景岳在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn),倡導(dǎo)“中風(fēng)非風(fēng)”之說。其在《景岳全書·非風(fēng)》指出:“非風(fēng)一證,實(shí)時(shí)人所謂中風(fēng)證也。此證多見卒倒,卒倒多由昏憒。本皆內(nèi)傷積損頹敗而然。”[9]喻嘉言認(rèn)為中風(fēng)病的根本病因?yàn)橥怙L(fēng),中風(fēng)病的病機(jī)為外來風(fēng)邪。因人體正氣不足,外邪趁機(jī)侵入人體,致中風(fēng)病的發(fā)生。其治療以驅(qū)逐風(fēng)邪、抵御外風(fēng)為原則。葉天士認(rèn)為精血不足為中風(fēng)病的病因,因精血虧虛,肝火旺盛,氣隨火而上逆,肝陽上亢而引起中風(fēng),即“乃身中陽氣之變動(dòng),肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起”[10]。沈金鰲認(rèn)為多食肥甘厚味,或饑飽失宜,或偏食日久,以致中焦脾胃虛弱,運(yùn)化、腐熟功能降低,痰濕中生,郁而不化,致血脈運(yùn)行不暢,發(fā)為中風(fēng)?！峨s病源流犀燭·中風(fēng)源流》曰:“肥人多中風(fēng)……人肥則腠理致密則而多郁滯……故多卒中也?！盵11]王清任認(rèn)為氣虛血瘀為中風(fēng)病的病機(jī)。其在《醫(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》中言:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀。以一氣虛血瘀之癥。”[12]首次提出了中風(fēng)的氣虛血瘀理論,認(rèn)為中風(fēng)病既無疼痛,又無表證,提出益氣活血治療法。此外,其還否定了真中、類中之分及風(fēng)火氣痰之論。

2.4 現(xiàn)代醫(yī)家 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為氣血兩虛為中風(fēng)的病因病機(jī),初期以風(fēng)、火、痰、瘀為主,后期以虛、瘀為主,從而引起氣血逆亂、陰陽失調(diào)、直沖犯腦,導(dǎo)致血溢脈外或腦脈痹阻,前者為出血性中風(fēng),后者為缺血性中風(fēng)。張錫純從氣運(yùn)不足和氣升太過兩方面論述中風(fēng)病機(jī)的理論,將中風(fēng)的病機(jī)歸納為“氣血不足”“肝陽肝風(fēng)夾氣血并走于上”“腦髓空”。張山雷將西醫(yī)與中醫(yī)相結(jié)合,認(rèn)為中風(fēng)病的病因?yàn)檠獩_入腦,并認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)為肝陽上亢,氣血上行,指出“肥甘太過……致為暴仆偏枯,猝然而發(fā)……名以膏粱之痰”[13]。張伯龍認(rèn)為中風(fēng)病的原因?yàn)楦侮柹峡?肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。其在《雪雅堂醫(yī)案》中言:“皆由木火內(nèi)動(dòng),肝風(fēng)上場……肢體不用諸癥?！盵14]顏正華[15]認(rèn)為中風(fēng)病的基本證候?yàn)闅馓撗?。因氣虛則血行無力,導(dǎo)致瘀血的形成。其虛主要在于氣虛,其實(shí)主要在于瘀血。任繼學(xué)[16]認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)生是由于機(jī)體正氣不足,外邪侵入,引動(dòng)內(nèi)風(fēng)或因其他誘因等導(dǎo)致內(nèi)風(fēng),使血液運(yùn)行失常,溢于脈外則為出血性中風(fēng),痰、瘀等病理產(chǎn)物瘀滯脈內(nèi)則為缺血性中風(fēng)。任老認(rèn)為飲食失節(jié)、內(nèi)傷七情、勞逸失度造成瘀血痰濁內(nèi)聚為中風(fēng)病的發(fā)病之標(biāo),其內(nèi)因在于正邪相搏,使臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào),陰陽失衡,營衛(wèi)失固。石學(xué)敏認(rèn)為中風(fēng)病的病因病機(jī)為神竅不通,其病位在腦府,認(rèn)為病理因素為瘀血、肝風(fēng)、痰濁等,并提出了“醒腦開竅針法”以開竅醒神,治療中風(fēng)病[17]。王永炎提出中風(fēng)病的“毒損腦絡(luò)”學(xué)說,其認(rèn)為中風(fēng)病發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡(luò),氣血運(yùn)行功能失常,使腦神失去濡養(yǎng),進(jìn)而神機(jī)失固,導(dǎo)致半身不遂、神昏暈厥等病理狀態(tài)[18]。孫光榮教授倡導(dǎo)中風(fēng)病的病機(jī)為“痰瘀阻絡(luò)”,因痰瘀阻滯,氣血運(yùn)行不暢,發(fā)為中風(fēng)病。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)益氣化痰、活血通絡(luò),使用化痰通絡(luò)湯治之[19]。盧尚嶺教授認(rèn)為中風(fēng)病的標(biāo)為痰火瘀滯,本為氣機(jī)升降逆亂,其病理產(chǎn)物(痰、火、瘀、滯）是由氣機(jī)升降逆亂、氣血津液運(yùn)行不暢引發(fā)。而氣機(jī)逆亂當(dāng)責(zé)之于肝脾,因脾胃在中焦,是氣機(jī)升降的樞紐;肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)。中風(fēng)病的氣機(jī)逆亂,最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為中焦的氣機(jī)升降失司[20]。當(dāng)代著名醫(yī)家李可則認(rèn)為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)或體內(nèi)的陽氣異動(dòng)而化風(fēng),上擾清竅而致中風(fēng)[21]。國醫(yī)大師張學(xué)文[22]將因虛致瘀、脈絡(luò)瘀滯、瘀血?dú)w結(jié)為中風(fēng)病發(fā)病的根本原因,并提出了顱腦水瘀理論。宮洪濤[23]認(rèn)為中風(fēng)病的病因病機(jī)為脾胃虛弱、正氣虧虛。脾的運(yùn)化功能失常,內(nèi)生痰濕,則氣機(jī)升降失常,氣血運(yùn)行受阻,則腦髓失養(yǎng),同時(shí)濕痰壅盛,郁而生熱,痰熱生風(fēng);升降不利,氣機(jī)不暢,清陽之氣不能上升,后天之精不能收藏,故發(fā)為中風(fēng)病。盧萬義教授則認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)病基礎(chǔ)為脾胃運(yùn)化失調(diào),主要病機(jī)為痰瘀阻絡(luò)[24]。

3 小結(jié)

綜合古今各大醫(yī)家的觀點(diǎn),中風(fēng)病的病因?yàn)轱L(fēng)、虛、痰、瘀、火、氣,風(fēng)為風(fēng)邪;虛為中風(fēng)病發(fā)病的內(nèi)因,五臟虧虛均可導(dǎo)致中風(fēng),其中以脾腎為基礎(chǔ);痰、火、瘀均為病理產(chǎn)物,而痰、瘀為虛的病理產(chǎn)物,火在痰、瘀之上,加速病情的發(fā)展;氣為氣機(jī)運(yùn)行不暢。氣機(jī)逆亂為中風(fēng)的根本病機(jī)。中風(fēng)病病因病機(jī)理論的發(fā)展經(jīng)過漫長歷程,傳統(tǒng)理論在這個(gè)過程中得到了繼承、發(fā)展和完善,但其病因病機(jī)復(fù)雜,需要全面掌握中風(fēng)病的整體病因病機(jī)變化,為臨床治療中風(fēng)病提供更多依據(jù)。