周仲瑜教授治療單純性肥胖經(jīng)驗*

卓 越，周仲瑜,△，劉一然，王麗華，張艷佶，陳 霞，金熠婷

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061; 2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院,湖北 武漢 430074)

周仲瑜教授，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任湖北省中醫(yī)院“國家中醫(yī)臨床重點?？啤贬樉目浦魅渭胺逝謱？茖W(xué)科主任,擔(dān)任湖北省中醫(yī)院針灸研究所所長。周仲瑜教授師從全國名老中醫(yī)李家康教授，是全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，首屆湖北省中青年知名中醫(yī)。周仲瑜教授尤其擅長針灸減肥及美容，在近20年的減肥臨床工作中不斷總結(jié)與創(chuàng)新，逐漸形成了一套包括疏肝健脾針法、陰陽調(diào)理灸法、飲食處方、運動處方、情志調(diào)理在內(nèi)的特色系統(tǒng)療法，療效顯著，筆者有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí)，受益頗豐，故結(jié)合醫(yī)案將恩師經(jīng)驗整理如下。

1 再析病因病機

單純性肥胖因其發(fā)病率逐年上升且嚴(yán)重影響人體健康而成為廣受世界關(guān)注的衛(wèi)生問題之一[1-3]，祖國醫(yī)學(xué)對其記載最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]，后世醫(yī)家對其論述多歸納于“肥滿”“痰濕”的范疇。古今醫(yī)者大都比較認同的是：肥胖的病位主責(zé)脾胃與肌肉，是因飲食不節(jié)或年老體衰等原因以致脾胃虛弱，水谷精微運化輸布無力而化為膏脂與痰濕堆積于皮膚肌肉之間所逐漸形成的一類本虛標(biāo)實之象。周師結(jié)合多年的臨床體會更認為：除此之外，肝也是單純性肥胖的重要中醫(yī)病位所在。因肝為剛臟，其體陰而用陽，主升發(fā)、喜條達而惡抑郁，主司氣血疏泄是其最重要的生理功能。誠如清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中所言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?！币虼?，若肝氣過亢則必克制脾土，影響其運化水谷輸送精微之用；反之，若肝氣郁結(jié)，則氣血疏泄無力，三焦水道不暢，久之體內(nèi)津液直接蘊結(jié)成痰，更礙氣機；同時，肝氣郁閉也會使脾升胃降正常氣機難以久系，從而加快了肥胖的病理進程。值得注意的是，肝主疏泄的功能也是人體情志狀態(tài)調(diào)控的重要基礎(chǔ)，祖國醫(yī)學(xué)歷來有七情致病之說，現(xiàn)代肥胖研究[5-8]也顯示了情志異常不僅是肥胖的病因之一，更是加重肥胖狀態(tài)的誘因與肥胖的又一并發(fā)癥。因此可以歸納為：肝失疏泄的狀態(tài)是始終貫穿于肥胖的發(fā)生發(fā)展過程之中的。這也豐富了周師治療單純性肥胖病的理論基礎(chǔ)，決定了本病在治則上除了傳統(tǒng)的健脾祛濕，還重在調(diào)肝益腎。

2 治療經(jīng)驗內(nèi)容

周師認為，單純性肥胖治療的目標(biāo)應(yīng)是標(biāo)本兼治，既求高效而無害，又要穩(wěn)定而全面，因此以中醫(yī)傳統(tǒng)臟象理論及陰陽五行理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代體重控制理念提出了一套全方位的、系統(tǒng)的、中西結(jié)合的治療方法，包括疏肝健脾針法、陰陽調(diào)理灸法、運動處方、飲食處方及情志調(diào)理等方面。其中，以疏肝健脾針法與陰陽調(diào)理灸法為代表的中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法是最重要的院內(nèi)治療手段，而運動處方與飲食處方則是院外治療的重要部分，保證了治療的可持續(xù)性，而情志調(diào)理則貫穿于整個診治過程而成為整套療法的主要特色與療效的有力保障。

2.1 疏肝健脾針法

脾失健運、肝失疏泄是單純性肥胖的主要病因，因此針灸治療思想應(yīng)從本入手，以疏肝健脾為則。其具體包括電針、耳針和穴位埋線三大方面。針刺常用穴為：中脘、水分、天樞(雙，電針)、大橫(雙，電針)、滑肉門(雙)、帶脈(雙)、足三里(雙，重刺激)、陰陵泉(雙)、豐隆(雙)、三陰交(雙，重刺激)、太溪(雙)、太沖(雙)。此外，胃腸積熱型配上巨虛、內(nèi)庭；脾胃虛弱型配脾俞、胃俞；腎陽虧虛型配腎俞、關(guān)元；肝郁氣滯型配肝俞、期門。電針用疏密波，頻率4/20 Hz，大小以患者耐受為度，每次治療均持續(xù)30 min。同時，針刺得氣后要在肝經(jīng)太沖穴行重提輕插的瀉法，頻率為15～20次/min，持續(xù)2 min；足三里及陰陵泉穴則在針刺得氣后行重插輕提的補法，頻率為10次/min，持續(xù)1 min。選穴釋義：疏肝健脾針法取穴以臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證為則，以足三陰經(jīng)及足陽明胃經(jīng)腧穴為主，不僅因其循行所過如大腿、腹部等處大都為脂肪易于堆積之處，可發(fā)揮“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的近治作用，還因其與肥胖所相關(guān)的臟腑關(guān)系密切，可發(fā)揮腧穴之遠治及內(nèi)治作用。其中，天樞同為胃經(jīng)腹部要穴和大腸經(jīng)之募穴，與有健脾助運之功的大橫相配，有健運脾胃、通利腸腑、消脂降濁之效；陰陵泉為足太陰經(jīng)之合穴，可治脾虛濕滯，與足陽明經(jīng)之絡(luò)穴豐隆配伍，分利水濕、化痰通濁；三陰交與足三里均為補虛要穴，一陰一陽，起驅(qū)邪不傷正、陰平陽謐之效，且用重刺激針法，即雙針齊刺同穴，以速下得氣為度；取任脈上胃之募穴、八會穴之腑會中脘配伍主水病之水分，加強利水祛濕之功；太沖與太溪同為肝腎兩經(jīng)之輸原同穴，前者有疏肝解郁、梳理全身氣機之效，后者則能滋養(yǎng)先天之本，兩穴同用體現(xiàn)整體治療；而滑肉門與帶脈，則為疏肝健脾針法之經(jīng)驗效穴，有蠲脂束脈、收縮腹圍之用。此外，對于治療時間不固定、無嚴(yán)重感染、過敏等其他重大疾病的患者，還可于上述穴位處行埋線減肥治療，既可以對相應(yīng)腧穴起到持久連續(xù)刺激的作用，還可以借由手術(shù)線的軟化吸收過程直接加快脂肪分解，不失為一種較好的針刺替代療法。耳穴療法亦歷史悠久，效果顯著，早在《靈樞》便有言：“耳者,宗脈之所聚也?！惫识ㄒ彩菃渭冃苑逝值闹匾委煵课籟9]，周師常選用脾區(qū)、胃區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)、三焦、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、外鼻(饑點)等穴施以耳針或耳穴壓豆以內(nèi)外同治，起到疏肝健脾、扶正祛邪作用。

2.2 陰陽調(diào)理灸法

周師提出，單純性肥胖本質(zhì)上亦是機體正虛邪犯或陰陽失和的一種病理狀態(tài)，而灸法具有良好的扶正祛邪、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、祛逐寒濕、調(diào)整陰陽之用，故可以施治于肥胖患者，但臨床上要以“辨證施治”為首要原則，切勿隨意行灸。周師以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“從陰引陽，從陽引陰”“病在陽而治其陰，病在陰而治其陽”為理論指導(dǎo)，主張其治療思路應(yīng)是從陽分引出陰分的邪氣或從陽分引出陰分的正氣，反之則是從陰分引出陽分邪氣或引出陽分正氣。對于單純性肥胖病而言，也確有陰病陽病之分，周師在臨床上常以食欲盛衰及寒熱偏向為辨證要點。若患者食欲亢進，消谷善饑，伴口干欲飲，怕熱多汗，腹脹便秘等，則常屬陽病，舌脈常為舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)見證。這類患者多年紀(jì)較輕，臟腑正氣不衰，或?qū)訇柮骰鹗?或?qū)偕訇栍魺?，讓很多醫(yī)者認為這類患者不宜行灸，因灸法有耗氣傷陰之嫌，但周師從中醫(yī)理論奠基之作《內(nèi)經(jīng)》出發(fā)并未發(fā)現(xiàn)“熱不能灸”的明文，后世醫(yī)家汪石山[10]反而還有“實者灸之,使實邪隨火氣而發(fā)散也；熱者灸之，收郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”的論述，因此周師認為灸法雖具熱性，但較溫和，有“熱以行熱”之用，并非完全不能用于上述患者[11]，但必須在行灸時間及程度上做出減輕刺激量的調(diào)整，同時對于實火較盛的患者，可在灸療前1周先予以自擬”清解方”(黃連、生地、牡丹皮、石膏、知母、竹葉、沙參、麥冬、當(dāng)歸等)內(nèi)服，以清熱瀉火、滋陰益胃。因此，根據(jù)陰陽調(diào)理的理念，屬陽病的肥胖患者治療應(yīng)從陰引陽：一方面將陽分邪氣由陰分引出，另一方面，引陰以滋陽，以求達到陰平陽謐的正常生理狀態(tài)；同時，胸腹為陰，腰背為陽，五臟為陰，六腑為陽，故一般在患者胸腹部被稱為“陰脈之?！钡娜蚊}之上，均勻鋪蓋具有清熱拔毒、消積散結(jié)、殺蟲健胃之功的蒜泥行隔蒜任灸法，總灸約30 min，以皮膚溫?zé)岢奔t為度；若患者食欲不振，喜靜惡動，畏寒怕冷，動則頭暈氣短，伴面唇少華，便溏等，則常屬陰病，舌脈通常為舌淡，苔薄，脈沉細或濡弱,這類患者通常年紀(jì)稍長或病程較長、脾腎陽虛、臟腑正氣衰退，治療當(dāng)從陽引陰，既將陰分的邪氣從陽分引出，同時扶陽以助陰生。故常取“陽脈之?！倍矫}行隔姜督灸法，以期達到溫補陽氣、扶正祛邪之效，治療時間延長至約1 h；除以上兩種陰陽調(diào)理灸法之外，周師還創(chuàng)新出藥箱灸和藥餅灸兩類方法：前者主要針對屬陽病的肥胖患者，將麥冬、玉竹、石斛、沙參、茯苓、山藥等滋陰潤燥、健脾化濕的藥物打成細粉，用米醋調(diào)制成液體后，把清潔的醫(yī)用細紗布放入浸滿藥液，然后置于此類患者的水分、中脘穴處，隨后點燃艾箱放于其上，既可發(fā)揮艾灸的溫通作用，同時更能進一步促進藥性的發(fā)揮與深入；后者則主要應(yīng)用于屬陰病的肥胖患者，主要選用杜仲、鎖陽、肉桂、菟絲子、巴戟天、柴胡、升麻等溫補陽氣、疏肝升陽的藥物，將其研成粉末后，與面粉相混合，加入適量清水及白酒，將其揉成半個手掌大小，一橫指厚度的藥餅狀，并由下至上在藥餅底部用針灸針戳出10余個小細孔以便透氣和熱力滲透，然后將其放置于患者背部肝俞、腎俞、脾俞等穴處，在藥餅上加入適量艾絨并點燃，使穴位和藥物的治療作用在溫?zé)岽碳は孪嗟靡嬲茫颊咧委燇w驗佳，臨床療效滿意。

2.3 飲食處方

周師認為單純的節(jié)食或禁食不僅不符合中醫(yī)“天人合一”的整體理念，也不適合現(xiàn)代營養(yǎng)科學(xué)的健康觀[12]。因此，開具飲食處方主要目的應(yīng)是幫助患者在進食習(xí)慣、進食結(jié)構(gòu)及進食選擇上進行優(yōu)化：①首先，根據(jù)我科Inbody770人體成分分析儀測算的基礎(chǔ)代謝值，個性化地為患者制定每日熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)[≤基礎(chǔ)代謝值+日常生活工作所需熱量值或基礎(chǔ)代謝值×1.2(腦力工作者)/1.5(體力工作者)]，并按照早餐不超過30%、午餐不超過40%、晚餐不超過30%的比進行分配；食物選擇上：早餐優(yōu)先選擇谷物類及奶制品、中餐在攝入適量五谷雜糧的基礎(chǔ)上優(yōu)先選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的肉類及高纖維蔬菜、晚餐則以低熱量類瓜果蔬菜為主。②烹飪方式上:囑患者禁食“煎、炸、熏、烤”制作加工的食物，禁飲料糖果西式快餐等高熱量食物。③時間上：每晚19點后不進食或睡前3 h內(nèi)不進食，飲水不限制。

2.4 運動處方

①院內(nèi)：以中頻治療為主，每次針灸治療結(jié)束后使用K824型電腦中頻治療儀于患者腹圍最長處治療20 min，通過反復(fù)電刺激運動，帶動腹部肌肉脂肪組織收縮運動，加快脂質(zhì)轉(zhuǎn)化與代謝;②院外：囑患者堅持每日定時定點進行每次至少40 min以上的有氧運動，如游泳、慢跑及快走等，在運動之前必須進行熱身及準(zhǔn)備活動，運動過程中，有條件的可監(jiān)測心率，前期目標(biāo)心率不得超過65%最大心率(最大心率=220-生理年齡)，后期可增至75%;③對于Inbody提示骨骼肌質(zhì)量較低的患者，囑其適當(dāng)加入器械等無氧增肌的運動方式。

2.5 情志調(diào)理

“暴傲生怨，憂郁生疾，疾困乃生”，周師認為肥胖患者多伴有一定程度的情志異常，以焦慮感或抑郁感為最常見的表現(xiàn)形式，現(xiàn)代臨床研究也佐證了這一觀點[13]。因此，對于肥胖患者而言，不僅應(yīng)重視其生理健康，其心理健康狀態(tài)也應(yīng)在第一時間做出判斷，并在整個診療過程中都予以重視，方才能收獲更佳的療效[14-15]。①首先，在初次接診患者前和1個治療周期結(jié)束后都要對患者進行抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)的測評并記錄比較其結(jié)果。②然后，在接診及隨訪過程中，必須做到時刻關(guān)心患者病情，開導(dǎo)患者情緒，保護患者隱私，體現(xiàn)人文倫理關(guān)懷。③更要根據(jù)患者不同的情志狀態(tài)而建立相應(yīng)心理干預(yù)模型：如針對治療信心或動力不足、郁郁寡歡的患者，醫(yī)者應(yīng)積極建立“模仿干預(yù)模型”，通過樹立遵從醫(yī)囑并收獲良好效果的病友為真實性榜樣來激勵他們、且在診室環(huán)境內(nèi)裝飾相關(guān)圖片、標(biāo)志等來樹立符號性榜樣以達到潛移默化的治療效果；而針對求醫(yī)心切，焦慮緊張的患者，則應(yīng)逐步建立“放松干預(yù)”的醫(yī)患模型，教其使用深呼吸法、凝神法等來安神定志，以達到治病治神的目的。④《史記·樂書》有言：“音樂者，所以動蕩血脈、流通精神而和正心也”，說明音樂有著調(diào)和臟腑氣血、調(diào)節(jié)情志健康的重要作用。基于“生克乘侮”“以情勝情”的五行音樂療法之作用也逐漸為現(xiàn)代各類理論及臨床研究所證實[16-19]。因此，周師在肥胖患者的針刺治療中，會根據(jù)其中醫(yī)辨證分型的不同，播放相應(yīng)的五行音樂，以期達到寧心安神、直達病所之效，具體為：肝郁氣滯型屬肝木，對應(yīng)角音，予以《胡笳十八拍》低音循環(huán)播放，有條暢平和、善消憂郁之功；腎陽虧虛型屬腎水，對應(yīng)羽音，予以《梅花三弄》低音循環(huán)播放，起柔和透徹、抖擻精神之效；胃腸積熱型、脾胃虛弱型屬脾土，對應(yīng)宮音，予以《十面埋伏》低音循環(huán)播放，堪悠揚諧和，助脾健運之用。

3 驗案舉隅

初診：李某，女，文員，30歲，2018年9月8日初診。主訴：產(chǎn)后體重增長2年余。患者自訴2年前初產(chǎn)后體重便居高不下，至今約至80 kg。平日食欲欠佳，運動較少，伴面色少華，肢冷畏寒、頭暈腰酸諸癥，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量較少，經(jīng)色不深，診其舌脈見舌淡苔薄白，脈沉細?；颊哌€訴常睡眠不佳，其他既往史及家族史無。?？茩z查：腰圍100 cm，臀圍98 cm；我科Inbody770人體成分分析儀部分?jǐn)?shù)據(jù)：身高160 cm，體重81 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)31.6，體脂率35.6%，骨骼肌23.2 kg，體脂肪29.8 kg(軀干及雙下肢分布為主)，基礎(chǔ)代謝值1215 Kcal，綜合評分57分(注：百分制)；SDS評分：65分(中度抑郁)；SAS評分：42分(基本正常)。實驗室檢查：無明顯異常。

綜上，此患者診斷乃單純性肥胖病，中醫(yī)辨證為腎陽虧虛型。治療以溫腎健脾、疏肝解郁為則。治療方法：①疏肝健脾針法：取穴為雙側(cè)腎經(jīng)之太溪、照海；雙側(cè)脾經(jīng)之陰陵泉、三陰交、大橫；雙側(cè)胃經(jīng)之滑肉門、天樞、外陵、足三里、豐?。浑p側(cè)肝經(jīng)之太沖、期門；任脈之中脘、水分、關(guān)元、氣海；配雙側(cè)腎俞、帶脈；耳穴治療選擇“脾區(qū)、胃區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)、三焦、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下”。操作手法：先囑患者取舒適俯臥位，于雙側(cè)腎俞行重提輕插瀉法10次，不留針；然后幫助其取舒適仰臥位后繼續(xù)施針，在陰陵泉、足三里行重插輕提之補法，頻率為10次/min，持續(xù)1 min；太沖行重提輕插之瀉法，頻率為15～20次/min，持續(xù)2 min；三陰交處施以雙針齊刺同穴，速刺得氣為度的重刺激手法；余穴不使用特殊操作手法，以上各穴均留針治療30 min。電針分別接于兩側(cè)天樞及大橫，選用疏密波，頻率4/20 Hz，大小以患者耐受為度，治療時間同留針時間。耳穴于上述區(qū)域常規(guī)消毒后予以王不留行籽貼壓，每次貼壓一側(cè)，囑患者時常按壓，留置24 h后取下，下次治療則貼壓對側(cè)區(qū)域，穴位不變。以上治療的頻率均為每周3次，共15次為一療程。②陰陽調(diào)理灸法：每次針刺治療結(jié)束后予以溫水一杯內(nèi)服，休息30 min后予以隔姜督脈灸1 h，以皮膚溫?zé)岢奔t為度。③飲食處方：根據(jù)其基礎(chǔ)代謝值估算出每日熱量攝入的標(biāo)準(zhǔn)(1 215 Kcal×1.2=1 458 Kcal)并進行三餐熱量分配，約為早餐不超過400 Kcal，中餐不超過580 Kcal，晚餐不超過300 Kcal。④運動處方：每日固定時間慢跑或快走1 h，注意運動前熱身活動，周末游泳40 min，暫時不增加器械運動。⑤情志處方：建立“模仿干預(yù)模型”，密切隨訪，并在治療中低音量循環(huán)播放《梅花三弄》輔助治療。

二診(2018年10月16日)：訴感身體較前輕便，情緒愉悅，入睡較前容易，保持時間更長。?？茩z查：腰圍95 cm，臀圍92 cm；Inbody部分?jǐn)?shù)據(jù)：體重72 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28.1，體脂率26.6%，骨骼肌25.4 kg，體脂肪22.7 kg，基礎(chǔ)代謝值1 385 Kcal，綜合評分67分；SDS評分：53分(輕度抑郁最低臨界值)；SAS評分：38分(正常)。處理：繼續(xù)整體治療一療程，運動處方中，在之前基礎(chǔ)上增加適量器械運動，每周2次，1次30 min。

按：周師總結(jié)，此患者初診體重81 kg,BMI31.6，體脂率35.6%，腰圍100 cm，臀圍98 cm，且實驗室檢查未見明顯異常，可診斷為單純性肥胖；患者初產(chǎn)后體重便居高不下，伴食少，面色少華，肢冷畏寒,頭暈腰酸諸癥，且經(jīng)量較少，經(jīng)色不深，多因素體正氣不盛，加之較高齡產(chǎn)后氣血虧損、脾腎陽虛、四肢頭面失于溫煦濡養(yǎng)、情緒低落、肝氣郁結(jié)、三焦氣滯津聚、化而成痰堆積體內(nèi)，發(fā)為肥胖，證屬腎陽虧虛，伴一定程度肝郁脾虛見證。故取足三陰經(jīng)及足陽明胃經(jīng)、任脈相應(yīng)腧穴為主治穴位?；颊呤秤豢?、肢冷畏寒，周師認為其病屬陰分，故以從陽引陰為陰陽調(diào)理灸法治則，選陽脈之?！矫}，行隔姜督脈灸以振奮陽氣、溫補脾腎。飲食處方以患者基礎(chǔ)代謝值為基礎(chǔ)，根據(jù)患者日常生活工作情況，乘以系數(shù)1.2，擬出每日熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)理論列出推薦食譜，以指導(dǎo)患者。運動處方上，根據(jù)患者人體成分分析數(shù)據(jù)，可知其骨骼肌含量不高，脂肪比例較大，故先囑其以持續(xù)性有氧運動為主，以達到健身減脂之效，二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，身體肌肉脂肪結(jié)構(gòu)亦有一定改善，基礎(chǔ)代謝值增高，間接說明前期治療較對癥，身體機能提升，故加以適量無氧器械運動，以期達到增肌纖體之效。情志調(diào)理上，患者初診SDS評分較高，有中度抑郁傾向或可能，焦慮感不明顯，故在醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中，以建立“模仿干預(yù)模型”為主，用真實性榜樣及符號性榜樣鼓勵患者，給予良性心理暗示，增強其對肥胖的重視與應(yīng)對的信心，治療中，依據(jù)其病位特征，選用對應(yīng)腎水的羽音曲目《梅花三弄》以加強治療效果。

4 結(jié)語

周師強調(diào)，肥胖病的中醫(yī)病因病機較為復(fù)雜，應(yīng)認真分析患者病史病情等差異，以“辨證”為核心制定相應(yīng)治療方案，治療手段上應(yīng)講求傳統(tǒng)與現(xiàn)代干預(yù)手段相結(jié)合、生理與身心健康兼顧方能收獲良效，故由疏肝健脾針法、陰陽調(diào)理灸法、飲食處方、運動處方、情志調(diào)理這五方面組成的“周氏五位一體“減肥法也孕育而生，今后將進一步擴大樣本量對其進行更深入地臨床療效對比研究。