側(cè)支循環(huán)在Budd-Chiari綜合征診療中的研究進(jìn)展

朱 楠，魯 東，呂維富，張?zhí)鹛?，周光亞?陳維仕，成德雷*，黃志新

(1.安徽省五河縣人民醫(yī)院影像科，安徽 蚌埠 233300；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

Budd-Chiari綜合征(Budd-Chiari syndrome， BCS)為肝后段阻塞引起下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)和/或門(mén)靜脈(portal vein， PV)高壓所致的一系列臨床癥候群[1]。在西方國(guó)家中，BCS常由高凝狀態(tài)引發(fā)肝靜脈(hepatic vein， HV)血栓形成而急性發(fā)作；而東方國(guó)家BCS以IVC和/或HV膜性阻塞所致慢性病程更為常見(jiàn)[2]，多伴肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)形成。側(cè)支循環(huán)是緩解IVC高壓及肝內(nèi)外淤血的重要代償[3-5]，對(duì)診斷及治療BCS均具有重要意義[6]。本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)側(cè)支循環(huán)成因、類型及其對(duì)BCS診療影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 側(cè)支循環(huán)的成因

BCS患者HV流出道受阻，觸發(fā)免疫應(yīng)答，激活內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加并促進(jìn)炎性細(xì)胞募集[7]，進(jìn)而產(chǎn)生促血管生成因子和生長(zhǎng)因子，這是導(dǎo)致側(cè)支血管生成的重要因素[8]。此外，PV及IVC高壓可增加肝內(nèi)循環(huán)阻力，加重淤血、缺氧，導(dǎo)致缺氧誘導(dǎo)因子-1(hypoxia inducible factor-1， HIF-1)、核因子-κB(nuclear factor-kappa B， NF-κβ)表達(dá)增加，上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase， iNOS)及血管生成素-1(angiopoietin， Angpt-1)等血管生成相關(guān)因子的表達(dá)[7]。VEGF是促血管生成活性的最強(qiáng)因子，對(duì)缺氧敏感，在側(cè)支血管生成中發(fā)揮主要作用[9]。iNOS在淤血缺氧等因素下高表達(dá)，可釋放大量一氧化氮，導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管化及肝星形細(xì)胞活化，為側(cè)支血管生成提供條件[7]。雖然VEGF、iNOS是側(cè)支循環(huán)形成并代償BCS淤血性損傷的重要因素，但有關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn)其與肝纖維化的發(fā)生呈正相關(guān)，提示其可能加重肝損傷。這種矛盾現(xiàn)象可能由于VEGF及iNOS可促進(jìn)肝竇毛細(xì)血管化及血管滲漏，形成病理性血管叢，阻礙肝細(xì)胞間的物質(zhì)交換[9]。Angpt-1可降低滲漏、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及炎癥，促進(jìn)血管成熟穩(wěn)定[10-11]，從而確保BCS早期即有穩(wěn)定的功能血管，這可能是BCS側(cè)支循環(huán)特有的代償機(jī)制，有助于減輕炎癥反應(yīng)并延緩肝纖維化進(jìn)展。BCS淤血性肝損傷與側(cè)支血管生成是多因子相互交織的復(fù)雜過(guò)程，病理血管可促使肝纖維化，功能血管可緩解淤血、缺氧，VEGF、iNOS及Angpt-1等因子既與血管生成相關(guān)，又參與肝纖維化調(diào)節(jié)[5-6]，可能分別在BCS病程的不同階段發(fā)揮不同側(cè)重的作用。如何調(diào)節(jié)各因子在側(cè)支血管生成與肝纖維化之間的平衡有望成為今后治療BCS的研究熱點(diǎn)。

2 側(cè)支循環(huán)的類型

BCS側(cè)支循環(huán)形態(tài)多樣[12]，根據(jù)其與肝臟的關(guān)系，可分為肝內(nèi)及肝外側(cè)支。由于存在IVC和/或PV高壓，肝外側(cè)支循環(huán)的表現(xiàn)與其他病因PV高壓相似；而肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)為HV梗阻后的肝內(nèi)代償，是BCS的特征性表現(xiàn)[5-6]。

肝外側(cè)支循環(huán)主要為門(mén)-體靜脈交通支和體靜脈交通支，可緩解淤血、缺氧，但少數(shù)肝外側(cè)支循環(huán)(如食管胃底靜脈曲張等)可致上消化道出血而危及生命[12]。常見(jiàn)的肝外側(cè)支循環(huán)[4,7,10,12-14]包括：①腰升靜脈與奇靜脈或半奇靜脈交通及脊柱靜脈叢，此型為上、下腔靜脈溝通的重要途徑，下腔靜脈回流受阻時(shí)代償引流；②胃左靜脈與胃短靜脈曲張，此型在PV高壓患者中最為常見(jiàn)，胃左靜脈是PV與食管靜脈的主要交通，注入奇靜脈、半奇靜脈系統(tǒng)，胃左靜脈曲張常伴食管靜脈或食管旁靜脈曲張，胃短靜脈為脾靜脈屬支，PV高壓時(shí)胃短靜脈反流與胃左靜脈形成賁門(mén)部靜脈曲張，可并發(fā)大出血；③食管靜脈及食管旁靜脈曲張，此型離PV主干最近，發(fā)生率較高且病情較重，是上消化道出血的主要因素；④胃—脾—腎分流，此型血液未經(jīng)肝臟進(jìn)入體循環(huán)，可導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生，胃—腎分流指胃冠狀靜脈和胃短靜脈通過(guò)脾靜脈匯入左腎靜脈，脾—腎分流指脾靜脈通過(guò)交通支與左腎靜脈匯合；⑤腹膜后靜脈曲張，此型為腸系膜上、下靜脈與IVC形成的交通支；⑥附臍靜脈伴腹壁靜脈曲張，此型常作為輔助診斷BCS的體征。

多數(shù)BCS患者有豐富的HV交通支及副肝靜脈(accessory hepatic vein， AHV)代償，AHV為肝內(nèi)特有的側(cè)支循環(huán)，是除3支主HV外直接匯入IVC的血管，在BCS患者中的檢出率達(dá)65.40%～71.08%，可引流肝臟血液進(jìn)入IVC，有助于代償緩解淤血[2-3,13-16]。生理情況下，肝內(nèi)側(cè)支細(xì)小，在HV回流受阻時(shí)增粗、開(kāi)放。常見(jiàn)的肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)[4,12-14]包括：①HV-AHV交通，表現(xiàn)為AHV增粗、開(kāi)放，由于肝內(nèi)回流阻力小、路徑短，故梗阻的HV內(nèi)血液通過(guò)側(cè)支引流入AHV；②肝內(nèi)靜脈間交通，表現(xiàn)為梗阻的HV通過(guò)網(wǎng)狀擴(kuò)張的側(cè)支血管引流入通暢的HV；③HV經(jīng)包膜下側(cè)支與體循環(huán)交通，表現(xiàn)為沿肝包膜走行的紆曲血管通過(guò)肋間靜脈、腹膜后靜脈等匯入腔靜脈；④HV與PV交通，表現(xiàn)為經(jīng)PV、HV及IVC匯入右心房。

3 側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查

查體時(shí)，BCS患者體表常可見(jiàn)淺靜脈曲張，而深靜脈側(cè)支難以發(fā)現(xiàn)[3-6]，可通過(guò)DSA、超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷[16]。DSA是診斷BCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但一次靜脈造影往往不能顯示所有側(cè)支，常需分別超選擇至不同HV分支造影，技術(shù)難度高、曝光時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)比劑用量較大，故不作為評(píng)估側(cè)支循環(huán)的首選方法[12]。超聲檢查具有敏感度高、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)[15]，可發(fā)現(xiàn)側(cè)支內(nèi)彩色血流，但對(duì)操作者水平及經(jīng)驗(yàn)依賴性高，且側(cè)支血管的角度、充盈度及腸腔氣體等均可影響診斷[4,15-16]。增強(qiáng)CT評(píng)估肝外側(cè)支優(yōu)于超聲，且對(duì)肝實(shí)質(zhì)改變較超聲更敏感[4,13]；但BCS患者血流動(dòng)力學(xué)改變各異，不同靜脈的峰值時(shí)間存在個(gè)體差異，可能影響對(duì)側(cè)支血管的評(píng)估；此外，CT檢查存在電離輻射，對(duì)比劑亦可能造成過(guò)敏及腎毒性[4,13]。MRI無(wú)輻射，顯示側(cè)支血管的對(duì)比度高，顯像時(shí)間窗較長(zhǎng)，對(duì)HV或IVC梗阻及肝內(nèi)外信號(hào)改變敏感，且不受操作者主觀因素或腸道氣體等影響[4,17]；但MR掃描時(shí)間長(zhǎng)，且可能由于湍流等原因采集不到血流信號(hào)而造成血管狹窄等假陽(yáng)性結(jié)果[17]。診斷BCS及觀察側(cè)支血管時(shí)，應(yīng)結(jié)合多種影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

4 側(cè)支循環(huán)對(duì)BCS介入治療策略的影響

確診BCS后應(yīng)及早治療，目前以介入治療為主的分級(jí)治療策略(抗凝—球囊擴(kuò)張—TIPS—肝移植)已廣泛應(yīng)用于臨床[18-20]。近年來(lái)，陸續(xù)有學(xué)者[19,21-22]提出新的觀點(diǎn)。Fu等[21]進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)有豐富側(cè)支的BCS患者即使不接受介入治療，其癥狀亦可改善，認(rèn)為“確診即治療”的原則未必適用于所有BCS患者，但同時(shí)也提出對(duì)隨訪期間病情惡化者應(yīng)予積極治療。孫玉嶺等[19]建議根據(jù)BCS患者的癥狀選擇介入治療的適應(yīng)證，并根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償情況將BCS患者分為6個(gè)亞型，分別給予不同治療。Plessier等[22]研究發(fā)現(xiàn)藥物治療可改善側(cè)支循環(huán)豐富的BCS患者的癥狀，認(rèn)為應(yīng)以臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)作為判斷BCS患者是否屬于介入治療適應(yīng)證的重要參考；但另有學(xué)者[23]認(rèn)為部分側(cè)支豐富的患者在接受保守治療的過(guò)程中肝淤血損傷仍呈進(jìn)行性加重，即使對(duì)于因側(cè)支代償而無(wú)明顯癥狀的BCS患者，也應(yīng)及早進(jìn)行介入治療。

5 側(cè)支循環(huán)對(duì)BCS介入治療方式的影響

建立側(cè)支循環(huán)可不同程度引流肝內(nèi)外血液，故代償情況及引流路徑對(duì)BCS的治療方式影響較大[24]。對(duì)IVC與HV同時(shí)阻塞的BCS患者進(jìn)行HV成形術(shù)難度大，而經(jīng)AHV行血管成形術(shù)成功率較高，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小[2]。對(duì)HV完全梗阻的BCS患者，多采用TIPS治療以降低PV壓力，但術(shù)后肝性腦病不容忽視[25]。AHV與HV存在廣泛交通支，開(kāi)通AHV即可達(dá)到減壓效果[3]。Fu等[3]對(duì)20例BCS患者行AHV再通術(shù)，術(shù)后隨訪30個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療有效率達(dá)92.9%。Zhang等[2]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于AHV直徑>6 mm的BCS患者，開(kāi)通AHV或IVC均可緩解肝臟淤血。王文亮等[26]對(duì)30例節(jié)段性HV梗阻型BCS患者行AHV再通術(shù)，術(shù)后患者HV壓力降低，癥狀消失或減輕。此外，如HV廣泛閉塞，TIPS治療難度大，穿刺成功率低，此時(shí)AHV可能是更加適合的穿刺目標(biāo)血管[27]。此外，亦有學(xué)者[28]研究報(bào)道通過(guò)肝左葉交通支引導(dǎo)進(jìn)入右HV的血管成形術(shù)。

肝外側(cè)支亦對(duì)治療BCS具有重要影響，其中食管胃底靜脈曲張是上消化道出血的重要原因，需要積極處理[18-19]。此外，尚有一類位于阻塞IVC末端及HV間的交通支，稱為“危險(xiǎn)交通支”，發(fā)生率約11.4%，無(wú)論經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑，導(dǎo)管均易進(jìn)入此交通支，造成血管破裂、出血等，進(jìn)而危及患者生命[4]。自發(fā)性脾—腎分流亦為常見(jiàn)肝外側(cè)支，發(fā)生率約為13.8%～21.0%[29]，可降低PV壓力，但血液未經(jīng)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)可導(dǎo)致肝性腦病，發(fā)現(xiàn)脾—腎分流后應(yīng)及時(shí)予以栓塞，以減少體循環(huán)血流并增加肝臟血供。此外，體壁粗大的側(cè)支血管是門(mén)體靜脈分流的重要通道，BCS治療中應(yīng)避免盲目結(jié)扎或封堵，從而影響引流效果。

綜上所述，側(cè)支循環(huán)是BCS的特征性表現(xiàn)，亦是重要代償機(jī)制；肝內(nèi)及肝外不同類型、不同程度側(cè)支循環(huán)對(duì)診斷及治療BCS均具有重要意義。