從“筋”論刺治療盆底病引起慢性便秘思路探析*

文嘉鈺，胡 慧

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

慢性便秘是指病程至少6個月以上，由多種原因?qū)е碌囊环N病癥，以排便頻次減低(1周內(nèi)排便次數(shù)少于2～3次或2～3天才排便1次)、糞便量減少、糞便干結(jié)、排出困難為主要表現(xiàn)[1-2]，部分患者可同時出現(xiàn)一些特殊的伴隨癥狀(如長時間用力排便而導(dǎo)致出現(xiàn)自覺直腸脹感，排便不盡感，甚至需要借助特殊方法來輔助排便)。盆底功能障礙性疾病(PFD)是由于盆底結(jié)構(gòu)解剖異常，進而發(fā)生功能性障礙，從而引起尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性便秘等癥狀的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，盆底功能出現(xiàn)障礙會增大某些類型便秘發(fā)生和發(fā)展的可能性，伴隨盆底功能障礙性疾病而產(chǎn)生的生活習(xí)性和行為改變也可能誘發(fā)便秘或加重原本就有的便秘[3]。此類由PFD引起的便秘臨床特征分別為：①PFD引起的直腸脫垂、直腸前突、會陰下降、盆底疝、子宮脫垂、膀胱脫垂等一系列疾病導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常，解剖結(jié)構(gòu)的改變使排便時肛管和直腸出現(xiàn)功能異常，盆底肌肉不松弛，反而異常收縮或由于盆底肌肉過度松弛而導(dǎo)致壓迫或阻塞盆底出口，引起排便困難，引發(fā)出口梗阻型便秘，盆底松弛綜合征與失弛緩綜合征為出口梗阻性便秘的兩個主要的亞型[4]。膠原是盆底結(jié)締組織的重要組成部分，同時也是維持盆底功能的重要影響因素。PFD患者(尤其是自然分娩產(chǎn)婦)盆底結(jié)構(gòu)中膠原成分會由于人體基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)活性升高而下降，導(dǎo)致盆底結(jié)締組織變薄、松弛[5-6]，與此同時有研究表明，直腸中的膠原纖維含量正常時可以使排便較為順暢，PFD患者盆底結(jié)締組織中膠原纖維含量減少[7]，這也是出口梗阻型便秘的重要發(fā)病因素之一。②排便時出現(xiàn)彌漫性腸蠕動，結(jié)腸運輸緩慢，結(jié)直腸周圍肌肉無力，導(dǎo)致慢性傳輸性便秘。當(dāng)前國內(nèi)外針對PFD的研究大多數(shù)局限于壓力性尿失禁，而對于PFD引起的慢性便秘的研究相對缺乏。據(jù)統(tǒng)計，女性盆底功能障礙患者中慢性便秘的發(fā)病率高達28.9%[8]，其他流行病學(xué)調(diào)查中關(guān)于成年女性慢性便秘的發(fā)病率為4.28%～9.68%，相比之下，PFD患者中慢性便秘的發(fā)病率明顯更高。

1 PFD引起的慢性便秘與經(jīng)筋理論的關(guān)系

1.1 何為經(jīng)筋

經(jīng)筋究竟是什么，現(xiàn)在仍存有爭議，《說文解字》中講:“筋，肉之力也”[9]?！鹅`樞·經(jīng)筋》中記載了十二經(jīng)筋的起止、循行、結(jié)聚以及臨床病癥，表明十二經(jīng)絡(luò)學(xué)說中十二正經(jīng)的附屬結(jié)構(gòu)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載: “筋為剛，肉為墻”，《素問·五藏生成》云:“宗筋者，主束骨而利關(guān)節(jié)”,大意可理解為：筋為支撐肉的框架，肉附著于筋之上，同時筋又可以起到約束骨骼、活利關(guān)節(jié)的作用。十二經(jīng)筋雖是十二經(jīng)脈的附屬結(jié)構(gòu)，但它們的實質(zhì)、走行和所主病證有較大不同，楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中提到了經(jīng)筋與經(jīng)脈的區(qū)別[10],曰：“十二經(jīng)筋與十二經(jīng)脈，俱稟三陰三陽行于手足，故分為十二。但十二經(jīng)脈主于血氣，內(nèi)營五臟六腑，外營頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹郭中，不入五臟六腑。脈有經(jīng)脈、絡(luò)脈；筋有大筋、小筋、膜筋。十二經(jīng)筋起處與十二經(jīng)脈流注并起于四末，然所起處有同有別。其有起維筋、緩筋等，皆是大筋別名?！敝赋鼋?jīng)脈和經(jīng)筋無論是在絡(luò)屬臟腑，還是在氣血運行流注等方面都存在巨大差異，因此經(jīng)脈和經(jīng)筋雖有聯(lián)系，但是實質(zhì)卻大不相同。結(jié)合臨床中的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)部分理論認為經(jīng)筋實際上是肌肉、筋肉、肌腱等軟組織系統(tǒng)[11]；或是認為經(jīng)筋的實質(zhì)主要為周圍神經(jīng)和軀體神經(jīng)，此外也為富含部分植物神經(jīng)與中樞功能的綜合體；或是認為經(jīng)筋是統(tǒng)一為神經(jīng)、肌肉以及組織，是具有張力本體感受的復(fù)合體，由線性組織功能連續(xù)組成[12]；也有部分醫(yī)家認為中醫(yī)經(jīng)筋與膜原解剖實質(zhì)的整合，是一種由筋膜組織構(gòu)成的獨立的功能系統(tǒng)，他們認為中醫(yī)經(jīng)筋在人體身體上的不同位置可以呈現(xiàn)出不同的結(jié)構(gòu)[13]，從淺入深依次分為:真皮致密結(jié)締組織；皮下疏松結(jié)締組織(淺筋膜)；肌肉表面疏松結(jié)締組織(深筋膜)；肌間膈和肌間隙結(jié)締組織；內(nèi)臟器官、被膜和內(nèi)部間膈結(jié)締組織，而中醫(yī)的“筋”與“膜”共同構(gòu)成了全身的筋膜支架；這里本人更偏向于認同經(jīng)筋的實質(zhì)是基于經(jīng)脈基礎(chǔ)上，對人體筋肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)與其從屬組織病理和生理規(guī)律的綜合和總括。

1.2 盆底部經(jīng)筋與PFD引起的慢性便秘的關(guān)系

《針灸甲乙經(jīng)》言：“凡經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。淬刺者刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針劫刺”[14]。PFD引起的出口梗阻型慢性便秘可以理解為經(jīng)筋理論中“反折筋急”——盆底肌肉異常收縮或“筋弛縱不收”——盆底肌肉過度松弛所致阻塞或壓迫排便通道。PFD引起的慢傳輸型慢性便秘可以理解為經(jīng)筋理論中的“筋弛縱不收”——結(jié)直腸周圍肌肉運輸無力或“筋性內(nèi)臟病”——結(jié)直腸蠕動緩慢，導(dǎo)致糞便在腸內(nèi)時間過久糞便干結(jié)難以排出。明代薛己在《正體類要》中提出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”[15]。這種說法突出了中醫(yī)辨證的整體觀念，也從更深層次指出了經(jīng)筋受到損傷也會誘發(fā)其中與其相應(yīng)的經(jīng)脈滯阻，經(jīng)脈在人體內(nèi)起著運氣行血、濡養(yǎng)內(nèi)臟的作用，若其運行不通暢受到阻滯，會導(dǎo)致與其相應(yīng)的臟腑疾病，這就是所謂的“筋性內(nèi)臟病”。

女性盆底由多層肌肉和筋膜組成，關(guān)于盆底部的解剖結(jié)構(gòu)和支持結(jié)構(gòu)，現(xiàn)代以來出現(xiàn)了許多理論體系，其中較為主流的有：①盆底三腔室系統(tǒng)[16]：根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)可將盆底分為3個部分，分別是前盆腔、中盆腔以及后盆腔。其中與引起便秘相關(guān)的為中盆腔和后盆腔。中盆腔包括陰道和子宮、后盆腔包括陰道和直腸，這兩者中后盆腔的缺陷對于慢性便秘的影響更大。②盆底的3個支持層面：是指在水平方向上,將盆腔分為上、中、下3個支持層面，分別為：子宮和陰道上的1/3豎直吊懸于子宮骶韌帶-子宮主韌帶復(fù)合體；膀胱、陰道上2/3和直腸由肛提肌群與恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)的腱弓形成白線和直腸陰道隔共同水平支持；尿道遠端和肛管則由恥骨宮頸筋膜與直腸陰道隔遠端延伸匯合于會陰體和括約肌一同支持。其中與引起便秘相關(guān)的主要為中、下兩個層面。③尿道的盆底吊床假說：尿道和膀胱頸位于盆內(nèi)筋膜和陰道前壁之上，尿道和膀胱頸就像支撐尿道的棚架樣結(jié)構(gòu)或者也可以將這種結(jié)構(gòu)看成是“吊床”，“吊床”的穩(wěn)定性依賴于其兩側(cè)與它相連的盆筋膜腱弓和肛提肌，隨著肛提肌的收縮和放松，可以使尿道上升或下降,也可以使肛管壓迫堵塞或開放。所以當(dāng)?shù)醮步Y(jié)構(gòu)被破壞，腹壓增加，肛提肌過度收縮或松弛，則會導(dǎo)致排便通道壓迫堵塞，造成便秘。也有其他觀點認為盆底部是一個整體，它將膀胱、子宮、直腸等盆腔器官平穩(wěn)支撐維持于其應(yīng)在的位置，盆底的各肌群是使其能夠維持各臟器位置不變相對平穩(wěn)的主要結(jié)構(gòu)，一旦這些肌肉的支撐力量降低，盆腔各器官便無法穩(wěn)定維持，脫離原有的位置，并出現(xiàn)相應(yīng)的盆底功能障礙性疾患[17]，肛提肌是其中最為重要的肌肉。PFD導(dǎo)致的各種病變都是引起盆底部肌群、外部括約肌以及恥骨直腸肌的異常收縮或肌肉無力、結(jié)腸蠕動緩慢從而導(dǎo)致慢性便秘的病理原因。其中PFD引起的直腸脫垂、盆底疝、子宮脫垂等都會導(dǎo)致子宮直腸窩或膀胱直腸窩疝下移進入盆腔，對直腸前壁或肛管上緣形成異常壓迫，從而造成出口梗阻，導(dǎo)致排便困難[18-19]。經(jīng)行盆底的經(jīng)脈和經(jīng)筋為足三陽經(jīng)及督脈，故治療時可以經(jīng)脈經(jīng)筋為綱，聯(lián)合盆底部經(jīng)筋及解剖結(jié)構(gòu)，聯(lián)合陽性反應(yīng)點一同辨治。

2 從“經(jīng)筋”論刺治療PFD引起的慢性便秘的選穴及理論依據(jù)

2.1 針刺治療出口梗阻型便秘的選穴及理論依據(jù)

出口梗阻型便秘解剖因素是由于直腸內(nèi)套疊、直腸前突、子宮脫垂、直腸脫垂、過度會陰下降而使外部括約肌以及恥骨直腸肌的異常收縮或盆底肌肉的過度松弛或異物下垂至盆腔內(nèi)壓迫、阻塞排便通道所誘發(fā)的慢性便秘。從中醫(yī)氣機的升降角度來講，肌肉的異常收縮及松弛、會陰下降、直腸的前突、套疊、子宮脫垂、直腸脫垂等都是由于氣機升降的逆亂失常，導(dǎo)致氣滯、氣逆、氣陷，《素問·五臟生成》篇曰:“諸氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，肺與大腸相表里，大腸主傳化糟粕，故可取肺經(jīng)、大腸經(jīng)之穴位及其經(jīng)筋循行處的陽性反應(yīng)點以求達到調(diào)理氣機的作用，俞、募穴與臟腑之氣相通，故可取大腸經(jīng)之俞、暮穴大腸俞、上巨虛[20]。脾主升清、胃主降濁，脾胃為氣機升降之樞紐，可調(diào)節(jié)氣機升降，故可取脾經(jīng)、胃經(jīng)之穴位，足三里為胃經(jīng)下合穴、保健要穴，更可補中益氣、調(diào)節(jié)氣機升降、潤腸同下消滯，故治療時選取足三里。從經(jīng)筋角度講，經(jīng)行盆底部的經(jīng)筋分別為足三陽經(jīng)與其經(jīng)筋以及督脈，其中膀胱經(jīng)的八髎穴，臨床經(jīng)驗及研究表明其對于治療出口梗阻型便秘有著極好的療效。由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，骶神經(jīng)跟從骶后孔處穿出，受到電刺激后興奮可傳入纖維，經(jīng)過脊髓和腦橋反射后再作用于位于盆腔內(nèi)的器官，從而調(diào)節(jié)尿便反射。排便行為受到大腦皮層及腰骶部脊髓內(nèi)低級中樞的支配，深度進針刺激中髎、下髎穴可使低級中樞向上傳遞，中髎、下髎穴解剖位置上即為骶后孔[19]，故可起到近治作用。督脈上的腰俞、長強等局部穴位亦位于腰骶部，故可通過針刺補瀉達到刺激盆底肌肉放松外部括約肌以及恥骨直腸肌或增強盆底肌群力量的目的?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》中關(guān)于承山穴說:“霍亂轉(zhuǎn)筋，大便難”，故可循經(jīng)取承山。

故治療出口梗阻型便秘時具體取穴可為：中髎、下髎、腰俞、長強、大腸俞、上巨虛、承山、足三里、天樞，同時加以足三陽經(jīng)筋循行處的陽性反應(yīng)點。若為盆底松弛型便秘可加百會、氣海、脾俞、腎俞以期升提、補益氣機；若為盆底失弛緩型便秘可加以神門、靈道。操作手法：深刺中髎、下髎(俯臥位從下髎向上髎順序針刺[21]，下髎可以與皮膚呈90°角向下進針，中髎針頭向下70°角進針)進針3寸強刺激，使針感放射至肛門，腰俞、長強直刺0.5～1寸、大腸俞、天樞直刺2～2.5寸、承山、上巨虛、足三里直刺1～1.5寸，若為盆底松弛型便秘則可施以補法，若為盆底失弛緩型便秘則可使用瀉法。每次留針20～30 min，每天1次也可隔天1次，視病情輕重而定。可在中髎、下髎等穴處加放電針，電針時電信號可以通過感覺傳入纖維進入脊髓背角并上行傳遞到高位中樞[22]，電信號在高級中樞中抑制了大腦皮層向下給出興奮性激活的命令，傳到脊髓側(cè)角內(nèi)的交感中樞后能夠減少PEG2 的釋放，PEG2 釋放的減少可以令肌內(nèi)化學(xué)感受器的興奮性降低，α-2 運動神經(jīng)元活動減少，從而調(diào)節(jié)肌纖維的異常性收縮，以達到治療的目的。治療時可在腰骶部穴位施以齊刺[23]、傍刺[24]等經(jīng)筋刺法(正中先刺1針，并于兩旁各刺1針，3針齊用，故名齊刺；傍針指先垂直進1針,再在其附近旁側(cè)增刺1針)以達到增強針感，促進局部穴位起效，加強刺激，同時具備興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用。

2.2 治療慢傳輸型便秘的選穴及理論依據(jù)

慢性傳輸型便秘即為肌肉無力，結(jié)腸發(fā)生彌漫性腸蠕動，糞便在結(jié)腸中運輸過久導(dǎo)致干結(jié)難以排出。處于盆底的乙狀結(jié)腸和直腸會由于盆底肌肉的異常而出現(xiàn)運輸無力、彌漫性腸蠕動。當(dāng)直腸中有糞便需要排出時，直腸延伸，在脊髓中形成反饋環(huán)，直腸膨脹伸出，內(nèi)部肛管快速打開并關(guān)閉，向大腦發(fā)出“排泄”信號，然后由大腦決定是否放松外部括約肌及恥骨直腸肌以允許排便。在此過程中，有20%的成分是由大腦決定是否放松肌肉以允許排便的。故兩者結(jié)合，治療慢傳輸型便秘時可通過針刺刺激神經(jīng)、興奮大腦以達到增強肌肉力量、加快結(jié)直腸運輸蠕動的作用。督脈入腦，為陽脈之海，而督脈中的百會穴位于巔頂，針刺該穴具有開竅醒神、升舉陽氣和寧神定志之功效。有科學(xué)研究證實，針刺百會穴可以興奮大腦皮層的某些部位，徐修竹等[25]經(jīng)過實驗研究證實，有效的針刺可刺激大腦產(chǎn)生廣泛的生理效應(yīng)。針刺八髎穴可達到刺激骶神經(jīng)的作用，從而調(diào)節(jié)人體排便反射。在全身和胃腸免疫中腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的許多細胞起到的作用都是不可替代的，它可以分泌許多免疫細胞和腦腸肽，針刺可以通過介入腦腸肽與細胞因子，從而參與到神經(jīng)免疫內(nèi)分泌的整個系統(tǒng)之中，這一點可能是連接現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)和中醫(yī)理論中經(jīng)筋學(xué)說的共通點[26]。天樞、中脘、大腸俞都是腰腹部穴位[27]，胃經(jīng)、任脈“循腹里”,足太陰之絡(luò)入絡(luò)腸胃，膀胱經(jīng)“別入于肛門”，故可循經(jīng)選取胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈穴位，支溝穴調(diào)整三焦氣機、通腑氣，是臨床上經(jīng)常用到的針刺治療便秘的經(jīng)驗選穴。

故治療慢傳輸型便秘時具體選穴可為：中髎、下髎、天樞、中脘、氣海、關(guān)元、大腸俞、脾俞、腎俞、上巨虛、足三里、支溝、百會以及足三陽經(jīng)筋、任督二脈循行處的陽性反應(yīng)點。具體辨證時若為氣虛、陽虛之證可輔以艾灸關(guān)元、命門、三陰交、商丘[28](《針灸大成》中講“脾虛不便,商丘、三陰交灸三十壯”)。操作手法：天樞、中脘、大腸俞直刺2寸，得氣后平補平瀉；氣海、關(guān)元、腎俞直刺1.5寸，脾俞直刺0.5～1寸，得氣后施補法；上巨虛、足三里直刺1寸，得氣后若為實證施以瀉法，若為虛癥施以補法；支溝直刺1寸，得氣后平補平瀉。天樞、中脘、上巨虛等穴可加以2 Hz/100 Hz疏密波電針刺激，研究表明頻率上使用2 Hz/100 Hz交替出現(xiàn)的疏密波可刺激內(nèi)源性內(nèi)啡肽、腦啡肽、內(nèi)嗎啡肽和強啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。胃腸道日常維持正常生理性運動狀態(tài)很大程度有賴于中樞和局部神經(jīng)遞質(zhì),尤其是單胺類物質(zhì)的活性，故電針除可增強針刺對結(jié)直腸周圍肌肉經(jīng)筋的刺激外，還可增強胃腸道的蠕動和強力，促進腸道排空。留針20～30 min，1日1次也可隔日1次，視病情輕重而定。同樣可在腰骶部進行齊刺、傍刺，加強點、結(jié)處氣的積聚，以達補氣至病所之效。除此之外，針對PFD引起的慢傳輸型慢性便秘還可在針刺的同時對部分穴位施以溫針灸[29]，及在針刺穴位時取2 cm長艾條，將其套在針柄上，從下端點燃，20～30 min。溫針灸中脘穴可升清降濁、調(diào)理胃腸、健運九州；溫針灸關(guān)元、脾俞、腎俞等可溫補下元、增助臟腑氣化之功能；溫針灸三陰交可理氣活血、通調(diào)下元之氣機。部分醫(yī)家[30]認為本病虛證的病機為“氣虛而滯”，治療時應(yīng)以益氣開秘為治則，溫針灸既起到了毫針針刺的作用，同時也可以達到灸法的效用，不僅具備了針刺的行氣導(dǎo)滯增強腸蠕動的功效，還具備了灸法的扶正益氣的功效，有研究表明，溫針灸相較于單純進行毫針針刺，對于治療氣虛而至運化失常類疾病療效更佳，故對于本病尤為適合。還可同時聯(lián)合在相關(guān)經(jīng)筋循行部位、腹部肌肉較為豐厚處進行走罐治療加大對肌肉經(jīng)筋的刺激，增加肌肉力量，促進結(jié)直腸蠕動。選擇大腸俞、天樞、支溝、上巨虛等穴位進行穴位埋線也是增強針刺療效的一種方法，穴位埋線療法是通過將羊腸線埋入穴位并對穴位持續(xù)刺激(相當(dāng)于持續(xù)留針)達到治療疾病的一種外治方法。其機制是依靠長期持續(xù)刺激穴位引發(fā)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用從而改變?nèi)梭w內(nèi)分泌及體內(nèi)的神經(jīng)體液平衡。羊腸線作為一種異質(zhì)蛋白,在組織內(nèi)軟化、分解、吸收的過程即可對機體產(chǎn)生良性的刺激效應(yīng)，其達到的效果相當(dāng)于將針刺的效用延長并加強，故治療時也可選用穴位埋線的方法。

3 小結(jié)

綜上所述，盆底功能障礙性疾病引起的慢性便秘可以通過經(jīng)筋理論運用針灸療法以達到調(diào)節(jié)氣機升降、刺激盆底部肌肉神經(jīng)、改善盆底部結(jié)締組織及解剖組織結(jié)構(gòu)以及肌肉神經(jīng)的收縮情況、增強結(jié)直腸周圍肌肉力量、加快結(jié)直腸蠕動以達到治療便秘的目的。運用經(jīng)筋刺法，通過經(jīng)筋角度進行針刺治療，相較于其他方法更可充分的刺激肌肉、改善盆底肌肉的收縮功能。本研究基于盆底部解剖結(jié)構(gòu)、經(jīng)筋分布、經(jīng)筋刺法等提出取穴思路和治療方法，以期為針灸治療盆底功能障礙性疾病引發(fā)的慢性便秘在改善盆底部肌肉神經(jīng)情況、盆底部解剖組織結(jié)構(gòu)狀態(tài)，增加排便頻次，改善糞便性狀，使患者排便難度減輕，緩解伴隨癥狀上提供更好的選擇。