多黏菌素聯(lián)合其他抗菌藥物治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的研究進(jìn)展

李天萌， 夏雨

作者單位：1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所，北京 100191；2. 中日友好醫(yī)院呼吸中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二部臨床微生物與感染實(shí)驗(yàn)室。

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii）屬不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛存在于病房?jī)?nèi)各種物體表面[1]，已成為醫(yī)院感染的主要病原體之一，是導(dǎo)致免疫低下患者膿毒癥（sepsis）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的主要原因，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）[2-3]。近年來(lái)，關(guān)于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（extensively drug-resistantAcinetobacter baumannii，XDRAB）或多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（multidrug-resistantAcinetobacter baumannii，MDRAB）感染的報(bào)道不斷增加，甚至出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（pan drug-resistantAcinetobacter baumannii，PDRAB），這使鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療變得更加棘手。多黏菌素類抗生素曾因其高腎毒性而被放棄，MDRAB的出現(xiàn)迫使臨床醫(yī)師重新使用多黏菌素[4]。為了應(yīng)對(duì)多黏菌素敏感性的下降，臨床醫(yī)師可能會(huì)簡(jiǎn)單增加多黏菌素的劑量以盡可能地殺滅細(xì)菌，這樣不僅促使耐多黏菌素菌株的產(chǎn)生，還可能增加多黏菌素的毒性風(fēng)險(xiǎn)[5]。為了改善多黏菌素治療的臨床效果，以多黏菌素為基礎(chǔ)的抗菌藥物組合使用方法的研究越來(lái)越多。

1 體外試驗(yàn)與動(dòng)物模型

1.1 多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類抗生素

多宗體外研究表明，多黏菌素與碳青霉烯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用具有顯著的協(xié)同作用[6]；時(shí)間殺傷試驗(yàn)的薈萃分析表明多黏菌素B聯(lián)合美羅培南的協(xié)同率可達(dá)98.3% （95%CI： 83.7%～100%）[7]。黏菌素最低抑菌濃度（MIC）在單藥使用時(shí)顯著高于聯(lián)合用藥，分別是聯(lián)合美羅培南或亞胺培南時(shí)的2.6倍或2.8倍，聯(lián)合用藥可以抑制細(xì)菌再生長(zhǎng)[8]。黏菌素與多利培南聯(lián)合應(yīng)用在體外試驗(yàn)中也表現(xiàn)出明顯的協(xié)同作用，協(xié)同率為89%，而舒巴坦的加入可以增強(qiáng)黏菌素聯(lián)合多利培南對(duì)于XDRAB的抗菌活性（P=0.04），包括黏菌素聯(lián)合多利培南治療無(wú)效的反復(fù)感染的分離株[9]。Lenhard等[10]對(duì)3株多黏菌素B敏感的耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）進(jìn)行中空纖維感染模型（hollow-fibre infection model，HFIM）試驗(yàn)，在不同美羅培南MIC情況下，高劑量（2～8 g，1次/8 h）美羅培南聯(lián)合多黏菌素B對(duì)CRAB具有良好的殺菌效果，但如此高劑量的美羅培南的安全性和耐受性尚需驗(yàn)證。在治療XDRAB導(dǎo)致的小鼠腿部感染時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用黏菌素（20 mg/kg，1次/8 h）與美羅培南（200 mg/kg，1次/8 h）同樣具有明顯協(xié)同作用，但當(dāng)美羅培南MIC≥64 mg/L時(shí)，美羅培南的加入不能顯著增強(qiáng)黏菌素的抗菌作用[11]。

1.2 多黏菌素聯(lián)合利福平

當(dāng)黏菌素與利福平聯(lián)用時(shí)，78.08%表現(xiàn)出協(xié)同或部分協(xié)同作用，21.92%表現(xiàn)出累加作用，利福平的MIC50、MIC90從單用時(shí)的4 mg/L和8 mg/L分別下降至1 mg/L和2 mg/L，并且其累積抑菌率曲線（cumulative inhibition ratios，CIR）明顯左移[12]。Mohammadi等[13]對(duì)17個(gè)關(guān)于黏菌素與利福平協(xié)同作用的體外研究進(jìn)行薈萃分析，63%顯示出協(xié)同作用，7%部分協(xié)同，3%累加作用，14%無(wú)相互作用，未發(fā)現(xiàn)拮抗作用。Fan等[11]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用黏菌素（20 mg/kg，1次/8 h）與利福平（25 mg/kg，1次/6 h）治療XDRAB導(dǎo)致的小鼠腿部感染具有明顯協(xié)同作用，協(xié)同率達(dá)100%。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)黏菌素與利福平聯(lián)用可以完全抑制黏菌素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（colistin-resistantAcinetobacter baumannii，CoRAB）的生長(zhǎng)，并顯著降低黏菌素對(duì)其防突變濃度（mutant prevention concentration ，MPC），這或許可以成為一種預(yù)防黏菌素耐藥亞群出現(xiàn)的方法[14]。

1.3 多黏菌素聯(lián)合四環(huán)素類

低劑量的黏菌素與米諾環(huán)素聯(lián)用也可以達(dá)到很好的抗菌效果，在時(shí)間殺傷試驗(yàn)中應(yīng)用1/2 MIC（0.25或0.125 mg/L）的黏菌素時(shí)，抗菌作用微弱，但當(dāng)1/2 MIC（0.25或0.125 mg/L）的黏菌素與米諾環(huán)素（1 mg/L）聯(lián)用時(shí)，2～6 h即可殺滅所有菌株[15]。Hagihara等[16]通過(guò)體外藥效學(xué)模型模擬多黏菌素B（1 mg/kg，1次/12 h）聯(lián)合替加環(huán)素（100和200 mg，1次/12 h）在人體中對(duì)CRAB的抗菌作用，多黏菌素B與替加環(huán)素（200 mg，1次/12 h）聯(lián)用時(shí)可減少細(xì)菌數(shù)（3.31±0.71） log10CFU/ mL，具有明顯的協(xié)同或累加作用（P<0.001），但與替加環(huán)素（100 mg，1次/12 h）聯(lián)用時(shí)只減少細(xì)菌數(shù)（2.45±1.00）log10CFU/mL，與單用無(wú)顯著差異（P=0.370）。這提示多黏菌素B與替加環(huán)素聯(lián)用時(shí)可能需要足夠高的替加環(huán)素劑量才能達(dá)到較好的抗菌效果。在另一研究中，黏菌素（1.25 mg/ kg，1次/6 h）聯(lián)合替加環(huán)素（10 mg/ kg，1次/12 h）對(duì)于大鼠XDRAB肺部感染并沒(méi)有顯著協(xié)同作用[17]。黏菌素（10 mg/ kg）與米諾環(huán)素（50 mg/kg）聯(lián)合治療小鼠肺部感染時(shí)表現(xiàn)出顯著協(xié)同作用，7 d生存率提高40%～50%（P＜0.05），但在細(xì)菌生物膜形成試驗(yàn)中黏菌素（0.5 mg/L）與米諾環(huán)素（16 mg/ L）聯(lián)用與單藥相比無(wú)顯著差異[18]。

1.4 多黏菌素聯(lián)合糖肽類

聯(lián)合應(yīng)用黏菌素（1 mg/L）與替考拉寧（20 mg/L）在時(shí)間殺傷試驗(yàn)中展示出驚人的協(xié)同作用，與黏菌素單藥使用相比細(xì)菌數(shù)減少超過(guò)8 log10CFU/mL[19]。多個(gè)體外研究顯示黏菌素聯(lián)合萬(wàn)古霉素、特拉萬(wàn)星或達(dá)托霉素同樣表現(xiàn)出明顯的協(xié)同作用[20-23]。小鼠腹腔注射僅對(duì)黏菌素敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌造成膿毒癥，而后分別使用0.9%NaCl溶液、黏菌素、達(dá)托霉素、替考拉寧、黏菌素聯(lián)合替考拉寧、黏菌素聯(lián)合達(dá)托霉素治療，72 h致死率分別為100%、50%、80%、80%、15%和10%[24]。另有研究發(fā)現(xiàn)黏菌素（2.5 mg/kg）聯(lián)合替考拉寧（10 mg/kg）或萬(wàn)古霉素（10 mg/kg）或特拉萬(wàn)星（10 mg/L）均可使MDRAB感染的大蠟螟的生存率顯著提高（P＜0.05，P＜0.001，P＜0.001）[25-26]。值得注意的是，多黏菌素聯(lián)合糖肽類抗生素可能會(huì)增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 多黏菌素聯(lián)合其他抗菌藥物

當(dāng)黏菌素與磷霉素聯(lián)合時(shí)，73.4%表現(xiàn)出協(xié)同或累加作用[27]，而與西他沙星聯(lián)合時(shí)，只有50%表現(xiàn)出協(xié)同或累加作用[28]。單用黏菌素在時(shí)間殺傷試驗(yàn)中可以快速殺滅XDRAB，但很快出現(xiàn)再生長(zhǎng)；而單用氯霉素幾乎無(wú)抗菌活性，黏菌素與氯霉素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)出顯著協(xié)同或累加作用，且有效抑制黏菌素耐藥亞群的產(chǎn)生[29]。多黏菌素與喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究較少，這些抗菌藥物組合的抗菌作用如何仍需更多研究證實(shí)。

2 臨床試驗(yàn)

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估多黏菌素B聯(lián)合其他抗生素對(duì)于101例鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌感染患者的治療效果，聯(lián)合治療的30 d病死率（42.4%）顯著低于多黏菌素B單藥治療（67.7%，P=0.03）[30]。Ceccarelli等[31]觀察并記錄了4例由黏菌素敏感MDRAB引起的膿毒癥或VAP患兒的治療過(guò)程，其中1例膿毒癥患兒在靜脈注射黏菌素（6 mg·kg-1·d-1，分3次注射）和利福平（10 mg·kg-1·d-1，分1次注射）后病情惡化，且出現(xiàn)肝毒性，隨后停用利福平，改為黏菌素（6 mg·kg-1·d-1，分3 次注射）、美羅培南（60 mg·kg-1·d-1，分3次注射）和萬(wàn)古霉素（40 mg·kg-1·d-1，分3次注射）三藥聯(lián)合，病情迅速好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，且沒(méi)有復(fù)發(fā)。隨后又有3例由黏菌素敏感MDRAB引起的膿毒癥或VAP患兒應(yīng)用黏菌素、美羅培南和萬(wàn)古霉素三藥聯(lián)合治療后迅速好轉(zhuǎn)且未復(fù)發(fā)，同樣沒(méi)有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

然而，也有一些研究認(rèn)為單藥治療對(duì)于耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染效果更好。一個(gè)系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明聯(lián)合應(yīng)用黏菌素與單用黏菌素的臨床反應(yīng)和28 d病死率無(wú)顯著差異，但對(duì)于微生物學(xué)反應(yīng)效果明顯（OR=0.49， 95%CI：0.32～0.74，P=0.000 9），而且腎毒性的發(fā)生率顯著降低（OR=1.66，95%CI：0.99～2.78，P=0.05）[32]。Dickstein等[33]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于CoRAB感染，黏菌素單藥治療比黏菌素聯(lián)合美羅培南治療臨床預(yù)后更好。Amat等[34]研究認(rèn)為高劑量黏菌素與常規(guī)劑量替加環(huán)素聯(lián)合治療與CRAB導(dǎo)致的感染患者30 d病死率降低無(wú)明顯相關(guān)性。盡管體外研究顯示多黏菌素和利福平聯(lián)用具有明顯協(xié)同作用，但Durante-Mangoni等[35]進(jìn)行的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示平均住院時(shí)間和病死率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與其給藥劑量和給藥方式有關(guān)。

3 小結(jié)與展望

多個(gè)體外研究和動(dòng)物模型證明多黏菌素類抗生素聯(lián)合碳青霉烯類、糖肽類、四環(huán)素類、利福平等抗菌藥物對(duì)于耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌具有協(xié)同殺菌作用。盡管大多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素敏感，而聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物對(duì)于多黏菌素耐藥菌株同樣具有協(xié)同作用。一個(gè)關(guān)于時(shí)間殺傷試驗(yàn)的薈萃分析表明多黏菌素與碳青霉烯類聯(lián)合具有最好的協(xié)同作用（80.6%），其次是糖肽類（70.8%）、利福平（57.2%）和替加環(huán)素（41.6%）[36]。盡管體內(nèi)、體外研究結(jié)果很有希望，但多黏菌素與其他抗菌藥物聯(lián)合療法在臨床應(yīng)用中的有效性存在爭(zhēng)議，仍然需要更多臨床研究加以證實(shí)。

此外，還有其他聯(lián)合用藥方式具有很好的協(xié)同作用。體外試驗(yàn)表明頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合利福平或替加環(huán)素對(duì)于MDRAB同樣具有明顯協(xié)同或累加作用[37]，左氧氟沙星聯(lián)合氨芐西林-舒巴坦協(xié)同率達(dá)90%，但左氧氟沙星聯(lián)合替加環(huán)素則有50%表現(xiàn)出拮抗作用[38]。米諾環(huán)素聯(lián)合阿米卡星或利福平對(duì)于MDRAB引起的小鼠肺炎具有良好療效，病死率顯著低于對(duì)照組[39]。

多黏菌素B和黏菌素都是環(huán)肽混合物，多達(dá)39和36種相似結(jié)構(gòu)，不同廠家甚至同一廠家不同批次藥品之間的差異都可能導(dǎo)致其抗菌活性的不同。多黏菌素類抗生素的毒性也是不容忽視的。黏菌素較多黏菌素B應(yīng)用更加廣泛，所以多數(shù)研究都是關(guān)于黏菌素的，但有研究發(fā)現(xiàn)黏菌素可能比多黏菌素B的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)更高[5，40]。另外，時(shí)間殺傷試驗(yàn)使用菌落計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)其協(xié)同作用，而棋盤稀釋試驗(yàn)、E試驗(yàn)等則通過(guò)MIC來(lái)評(píng)價(jià)其協(xié)同作用，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不同也會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致，不同研究之間的結(jié)果也難以比較。Jiang等[7]對(duì)56項(xiàng)美羅培南聯(lián)合其他抗菌藥物協(xié)同作用的體外研究進(jìn)行薈萃分析，在時(shí)間殺傷試驗(yàn)中美羅培南與多黏菌素B聯(lián)合表現(xiàn)出更強(qiáng)的協(xié)同作用，協(xié)同率為98.3%（95%CI：83.7%～100%），而在棋盤稀釋試驗(yàn)中協(xié)同率僅為37.0% （95%CI：0～100%）。相對(duì)而言，棋盤稀釋試驗(yàn)等方法得到的是靜態(tài)結(jié)果，而時(shí)間殺傷試驗(yàn)得到的是一系列動(dòng)態(tài)結(jié)果，因此時(shí)間殺傷試驗(yàn)的結(jié)果可能更加可靠。正因如此，我們需要標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)方法或者開(kāi)發(fā)更好的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)方法來(lái)評(píng)價(jià)抗菌藥物之間的協(xié)同作用以得到更加可靠的結(jié)果。

鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況日趨嚴(yán)峻，常規(guī)抗菌藥物治療無(wú)效的患者不得不考慮其他非常規(guī)治療方法。納米銀顆粒（AgNPs）具有廣譜抗菌作用， Wan等[41]研究發(fā)現(xiàn)2.5 mg/L的AgNPs可以有效抑制鮑曼不動(dòng)桿菌的生長(zhǎng)，當(dāng)AgNPs與多黏菌素B或利福平聯(lián)合應(yīng)用表現(xiàn)出明顯的協(xié)同或累加作用（P＜0.5），并且AgNPs（2 mg/kg）與多黏菌素B（10 μg/kg）聯(lián)合應(yīng)用可以使鮑曼不動(dòng)桿菌感染腹膜炎小鼠的存活率提高60%。Cha等[42]通過(guò)噬菌體雞尾酒療法治療小鼠MDRAB感染，7 d存活率相比對(duì)照組提高2.3倍。1例MDRAB感染的糖尿病合并壞死性胰腺炎患者在多種抗生素治療無(wú)效后使用噬菌體雞尾酒療法治療成功[43]。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)使用AgNPs、噬菌體、黃芩[44]、螺內(nèi)酯[45]、米托坦[46-47]等藥物對(duì)于MDRAB具有較好的抗菌作用，這可能為MDRAB感染提供新的治療策 略。