王自敏教授分期分型論治痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗(yàn)*

李小艷，邢海燕，任永朋

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

痛風(fēng)性腎病是尿酸鹽沉積于腎臟而引起腎臟損害的病變，臨床多表現(xiàn)為高尿酸血癥、關(guān)節(jié)腫痛、尿檢異常、水腫、結(jié)石及進(jìn)行性腎功能損害等[1]。近年來(lái)，由于我國(guó)人民生活水平的普遍提高，飲食中嘌呤及蛋白成分增加，無(wú)形中增加了痛風(fēng)患者的發(fā)病率。目前，臨床治療本病主要是降低血尿酸水平及治療因尿酸升高引起的繼發(fā)性病變，但復(fù)發(fā)率高，且副作用大[2]，長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作易造成腎臟損害。據(jù)報(bào)道，我國(guó)成人高尿酸血癥的患病率為8.4%～13.3%，血尿酸每升高60 μmol/L，腎臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)即增加7%～11%，腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加14%[3]。因此，對(duì)于痛風(fēng)患者，要做到預(yù)防在先，早期重視控制病情發(fā)展，避免病情進(jìn)展對(duì)腎臟造成不可逆損害。

王自敏教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科創(chuàng)始人，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。王師從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作60余年，擅長(zhǎng)治療各種疑難性腎臟疾病，尤其對(duì)痛風(fēng)性腎病的診治及預(yù)后防復(fù)有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將王師分期分型治療痛風(fēng)性腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“痛風(fēng)性腎病”病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸為“痹證”“歷節(jié)病”“痛風(fēng)”“腰痛”“血尿”“石淋”“水腫”等范疇[4]?！兜は姆āね达L(fēng)》曰：“四肢百節(jié)走痛是也, 他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛?！蓖鯉熣J(rèn)為本病的病因有內(nèi)外之分：內(nèi)因是先天稟賦不足，加之嗜食肥甘厚味等導(dǎo)致體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過(guò)多并代謝障礙，沉積于關(guān)節(jié)、肌肉等組織，引起關(guān)節(jié)腫痛；外因是風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣入侵，痹阻關(guān)節(jié)而痛。王師指出：患者平素體虛，加之風(fēng)、寒、濕、熱等外來(lái)之邪入侵，導(dǎo)致肺失宣降、脾失運(yùn)化，邪氣入里化熱，濕熱內(nèi)聚，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，或風(fēng)、寒、濕等邪氣痹阻經(jīng)脈，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛、肢體活動(dòng)受限；久病臟腑虧損，脾胃升降失司，升清降濁失調(diào)，納運(yùn)無(wú)力，加之濕邪膠著，故出現(xiàn)乏力、納差、惡心；腎主氣化功能下降，腎陽(yáng)衰弱，則出現(xiàn)夜尿頻、小便清長(zhǎng)；脾失健運(yùn)，腎失氣化、開(kāi)闔失司，水液泛濫，則見(jiàn)水腫；腎失固攝，濕熱之邪下注傷腎，精微無(wú)以存留，則見(jiàn)尿濁、尿赤。王師認(rèn)為：本病病機(jī)以本虛為主，濕熱、瘀血、痰濁為標(biāo)，虛實(shí)兼夾而發(fā)病。

2 分期分型論治

王師認(rèn)為痛風(fēng)性腎病是由內(nèi)外合邪而發(fā)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床可分為急性發(fā)作期和慢性恢復(fù)期。急性期以邪實(shí)為主，慢性期以正虛為主，臨床表現(xiàn)也各不相同。王師臨證時(shí)注重四診合參，提倡補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼治、顧護(hù)脾腎。

2.1 急性發(fā)作期

多因風(fēng)、寒、濕、熱侵襲，來(lái)勢(shì)迅猛，痹阻經(jīng)脈所致。

2.1.1 風(fēng)寒濕痹型

癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)腫痛，以第一跖骨關(guān)節(jié)較重，肢體屈伸障礙，遇風(fēng)、遇寒病情加重，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。治宜祛風(fēng)除濕，溫陽(yáng)散寒。方選桂枝芍藥附子湯加減，藥物組成：桂枝、白芍、炮附子、荊芥、防風(fēng)、蒼術(shù)、土茯苓、生薏苡仁、澤瀉、甘草。若有化熱之象，則去炮附子，加知母。

2.1.2 風(fēng)濕熱痹型

癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，如虎嚙刀割，發(fā)熱，惡風(fēng)，煩躁，口干渴，小便赤，大便干，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方選白虎湯合四妙散加減，藥物組成：石膏、知母、生薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、丹參、雞血藤、延胡索。若發(fā)熱、口干苦，則重用石膏、知母。

2.2 慢性恢復(fù)期

多因正虛邪戀，氣化失司，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)所致。

2.2.1 脾腎氣虛、水濕內(nèi)滯型

癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)痛，身體困乏，肢體輕度水腫，納差，惡心腹脹，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治宜健脾補(bǔ)腎，祛濕利水。方選健脾化濕湯加減，藥物組成：陳皮、茯苓、白術(shù)、生山藥、黨參、枸杞子、萆薢、土茯苓、杜仲、巴戟天。

2.2.2 脾腎陽(yáng)虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)型

癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)痛，畏寒怕冷，納呆腹脹，惡心嘔吐，夜尿頻，舌淡胖，苔白、厚膩，脈沉弱。治宜溫陽(yáng)健脾、化濕降濁，佐以活血化瘀。方選右歸丸合二陳湯加減，藥物組成：陳皮、姜半夏、茯苓、草豆蔻、生山藥、杜仲、巴戟天、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、雞血藤。

2.2.3 氣陰兩虛、瘀血內(nèi)結(jié)型

癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)痛，口干渴，手足心熱，盜汗，大便干，小便黃，舌暗紅、有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方選益氣散結(jié)湯加減，藥物組成：黃芪、生地黃、牡丹皮、枸杞子、酒女貞子、鹽杜仲、積雪草、忍冬藤、雞血藤、地龍、益母草。

3 病案舉例

患者，男，63歲，2018年8月23日初診。主訴：間斷右足踝部腫痛2年余，加重半個(gè)月。現(xiàn)癥：足踝部腫痛，第一跖趾關(guān)節(jié)較重，影響行走，雙踝關(guān)節(jié)輕度水腫，乏力明顯，身體困重，納差，眠可，大便稀、2～3次/d，小便有泡沫，舌淡紅、邊有齒痕，舌下稍瘀紫，苔薄膩，脈沉細(xì)。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白(++)，隱血(+)。腎功能檢查示：肌酐113 μmol/L，尿酸481 μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病穩(wěn)定期。中醫(yī)診斷：厲節(jié)風(fēng)，證屬脾腎氣虛、水濕內(nèi)滯。治宜益氣健脾，化濕利水。處方：黃芪30 g，黨參片15 g，白術(shù)15 g，生山藥15 g，生薏苡仁15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，雞內(nèi)金20 g，土茯苓10 g，萆薢10 g，丹參15 g，雞血藤30 g，木瓜12 g，威靈仙12 g，白茅根30 g，甘草片6 g。7劑。1劑/d,水煎，早晚飯前溫服。同時(shí)口服鹽酸小檗堿片，5片/次，3次/d，以改善胃腸功能。治療7 d后，患者右足踝部腫痛明顯減輕，右踝關(guān)節(jié)仍輕度水腫，乏力有所減輕，納食好轉(zhuǎn)，大便仍偏稀、1～2次/d，小便泡沫減少。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白(+)，隱血(+)。中藥方加延胡索10 g，繼服14劑，服法同前；鹽酸小檗堿片繼續(xù)口服，劑量、服法同前。治療14 d后，患者足踝關(guān)節(jié)腫痛基本消失，踝關(guān)節(jié)無(wú)水腫，輕微乏力，腰酸困，納眠可，大便基本成型，小便可。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白(+-)，隱血(+-)。腎功能檢查示：肌酐102 μmol/L，尿酸427 μmol/L，尿素氮5.6 mmol/L。中藥方去雞內(nèi)金、延胡索、白茅根，加金櫻子30 g、補(bǔ)骨脂10 g，再服14劑，服法同前；鹽酸小檗堿片繼續(xù)口服，劑量、服法同前。治療14 d后，患者足踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，雙踝關(guān)節(jié)無(wú)水腫，乏力不明顯，腰部無(wú)明顯不適癥狀，納眠可，二便調(diào)。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白(-)，隱血(+)。中藥方去雞血藤、補(bǔ)骨脂，加小薊30 g、旱蓮草15 g、茜草15 g，繼服30劑，服法同前；鹽酸小檗堿片減量服用，3片/次，3次/d。治療1個(gè)月后，患者關(guān)節(jié)無(wú)腫痛。尿常規(guī)檢查示：蛋白(-)，隱血(+-)。腎功能檢查提示血尿酸降至正常水平。

按 本例患者病程較長(zhǎng)，以右足踝關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，雙下肢輕度水腫，血尿酸高于正常范圍，尿素氮升高，尿常規(guī)檢查結(jié)果異常，說(shuō)明其已造成腎臟損傷。患者足踝關(guān)節(jié)腫痛、乏力明顯、身體困重、納差、食欲欠佳，結(jié)合其舌脈，中焦脾虛濕滯明顯，夾有血瘀之象，故治療從調(diào)理中焦脾胃入手，以益氣健脾祛濕為主，佐以化瘀通絡(luò)。王師初診時(shí)選用黃芪、黨參、白術(shù)、生山藥益氣健脾；生薏苡仁、茯苓、澤瀉、白茅根利水滲濕，消腫，與益氣健脾藥合用，共同改善患者乏力、身體困重癥狀；土茯苓、萆薢、木瓜、威靈仙祛邪除濕，通利關(guān)節(jié)，止痹痛；丹參、雞血藤活血祛瘀，通絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行；雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃；甘草調(diào)和諸藥。王師選用大量益氣健脾藥物，是著重調(diào)理中焦脾胃之體現(xiàn)。脾胃功能調(diào)和，再配以祛濕藥物，則濕邪去，濕熱除，尿蛋白自消。鹽酸小檗堿片是從天然中草藥黃連、黃柏、三棵針、南天竹等中提取的具有異喹啉生物堿類(lèi)成分的藥物，可以治療胃腸炎，能在提高胃腸功能、改善胃腸道不適癥狀的同時(shí)降低血尿酸水平[5]，從而減輕對(duì)腎臟的損害。王師采用中醫(yī)中藥辨證論治，配合鹽酸小檗堿片聯(lián)合治療，收到了降低患者血尿酸水平、改善臨床癥狀的良好療效。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

本病的預(yù)防調(diào)護(hù)重在飲食控制，做到未病先防、既病防變。囑患者有所食、有所不食，如：低鹽飲食；多食蔬菜及堿性含量高的食物，有利于尿酸鹽溶解，加快尿酸排泄；低嘌呤飲食，少食或不食肥甘厚膩之品，如動(dòng)物內(nèi)臟、雞鴨魚(yú)肉、海鮮等。此外，囑患者多飲水，勤排尿，戒煙戒酒。急性期可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，聯(lián)合非布司他片降低血尿酸水平，碳酸氫鈉片堿化尿液、促進(jìn)尿酸排泄。通過(guò)日常生活調(diào)護(hù)，可有效預(yù)防其反復(fù)發(fā)作，以減少腎臟損害。

5 討 論

5.1 重視分期，辨別虛實(shí)

在本病的辨證論治過(guò)程中，明確急性發(fā)作期或慢性恢復(fù)期尤為重要，也是治療本病的第一步。急性期邪實(shí)較重，需區(qū)別偏風(fēng)寒濕還是偏風(fēng)濕熱，是否夾濕濁、血瘀。此期邪氣雖未侵及臟腑，但可影響機(jī)體局部，甚則遍及全身，故治療應(yīng)以祛風(fēng)清熱、利濕活瘀為原則，在使用宣散藥時(shí)不可大汗，以免損傷正氣。穩(wěn)定期臟腑虧虛，兼夾邪實(shí)，治療應(yīng)扶正祛邪；又因久病入絡(luò)，久病致瘀，故健脾祛濕、化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿此期治療始終。王師臨證對(duì)于穩(wěn)定期患者常使用蒼術(shù)、黃柏、知母、白術(shù)、萆薢、威靈仙、丹參、雞血藤等藥物。

5.2 調(diào)理脾胃，顧護(hù)腎氣

本病病位在脾、腎、關(guān)節(jié)。因患者飲食失節(jié)，造成脾腎虧虛，濕熱內(nèi)生，濕熱痹阻關(guān)節(jié)而痛，故在治療時(shí)，從病之本出發(fā)，運(yùn)用大量益氣健脾藥物，遵從中焦脾胃為氣血生化之源、中焦運(yùn)則氣血生、氣血生則痰濕自消的原則，以防脾病及腎，造成腎臟精微下泄。重視調(diào)脾胃、固腎氣，是臨證治療的一大特點(diǎn)。

5.3 臨證結(jié)合，整體把握

本病多本虛標(biāo)實(shí)，臨床常兼夾為病，最易夾濕、夾瘀，影響氣血運(yùn)行，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。故治療時(shí)應(yīng)以扶正祛邪為整體，利濕活瘀應(yīng)貫穿本病治療的始終，妄不可拘泥一法，而需臨證結(jié)合，辨別兼夾，明確對(duì)癥，有所側(cè)重，謹(jǐn)慎選方用藥。

5.4 中西結(jié)合，防治并行

本病病機(jī)復(fù)雜，病情反復(fù)，病程較長(zhǎng)，危害較大，需中西結(jié)合，協(xié)同增效。西醫(yī)善于診斷疾病，重視局部病理變化，以檢查結(jié)果為用藥依據(jù)，但常忽視機(jī)體本身的整體不適癥狀；中醫(yī)善于辨證，四診合參，重視機(jī)體整體情況的變化。兩者相互結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，是治療疾病的有效手段。若患者脾胃不適癥狀明顯，胃腸功能低下，可加鹽酸小檗堿片改善胃腸功能；若患者腎功能異常，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果具體用藥，同時(shí)配合中藥湯劑整體調(diào)理。另外，王師尤其注重日常生活之調(diào)護(hù)，防治并行，未病先防，既病防變，以免造成腎臟損害。

6 小 結(jié)

王師治療痛風(fēng)性腎病有獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床結(jié)合患者癥狀分期分型治療，整體把握，有所側(cè)重，獲得了顯著療效。其經(jīng)驗(yàn)值得臨床深入研究和探討，以便更好地服務(wù)于患者。