李文輝,王學軍,陳有明
(1.武威市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 武威 7330002; 2.武威市疾病預防控制中心,甘肅 武威 733000)
協(xié)熱利病名始見于《傷寒論》太陽病第163條,“太陽病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之”?!秱?》第34條載有“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止。脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之”,《傷寒論 》第32條載有“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”,此兩條雖未言協(xié)熱利,但均有表邪未解,又有下利,因此亦屬協(xié)熱利之范疇。《傷寒論 》第163條、第34條和第32條雖均為表里俱病的協(xié)熱利,但第163條是表里俱寒,故桂枝人參湯溫中解表,表里兩解;第34條是表里俱熱,故以葛根黃芩黃連湯兩解表里之熱;第32條表實里虛,故葛根湯以解經(jīng)表之邪,升陽明之氣。三者雖然均為協(xié)熱利,但在疾病性質(zhì)上是迥然相反。筆者對《傷寒論》的經(jīng)文方藥加以淺析和考證,簡述如下,望與同仁商榷。
第163條:“太陽病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之?!碧柌?,表不解,理應發(fā)汗解表,而屢用攻下,表證未去,反傷脾陽,以致脾氣虛寒而下利,表邪不去則發(fā)熱(當惡寒之癥),即“遂協(xié)熱而利”。因經(jīng)屢下,脾陽重虛,運化失職,升降失司,清氣下陷,氣機痞塞,故利下不止,心下痞硬[1]。陽虛內(nèi)寒之人,雖有表證但不可發(fā)汗,只能溫中助陽,以和肌表。若反發(fā)其汗,中陽更虛,胃寒更盛,胃氣上逆,則嘔吐。此時病勢之重點以里虛為主,故以理中湯以治痞硬與下利,僅用一味桂枝以和表[2],即以桂枝人參湯溫中解表,表里兩解。本證辨證關鍵在于發(fā)熱惡寒,下利,胃脘痞悶,口淡無味,時泛清水,脈遲弱,舌質(zhì)淡白,苔薄白。成無己的《注解傷寒論》載:“外證未除而數(shù)下之,為重虛其里,邪熱乘虛而入,里虛協(xié)熱,遂利不止而心下痞?!贝藯l與第34條“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止。脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之”都為協(xié)熱利,但葛根黃芩黃連湯的協(xié)熱利是表里俱熱,本條協(xié)熱利是表里俱寒。
桂枝人參湯由桂枝四兩(別切)、甘草四兩(炙)、白術三兩、人參三兩、干姜三兩組成。以水九升,先煮四味,取五升;內(nèi)桂,更煮取三升,去滓,溫服一升,日再、夜一服。方中以理中湯溫中祛寒,加桂枝以溫陽解表。諸藥共奏溫中助陽、以和肌表之效。表里兩解,以里為主,自然利止痞消,表證亦解。根據(jù)方證對應的藥證原則,臨床運用桂枝人參湯藥必備指征是發(fā)熱惡寒,下利,胃脘痞悶,口淡無味、時泛清水,胃納欠佳,神疲乏力,脈遲弱,舌質(zhì)淡白,苔薄白??虑僭唬骸巴鉄岵怀潜聿唤?,下利不止,是里不解,病因則同,一以微弱之脈而心下痞硬,是脈不足而證有余,一以脈促兩端,反汗自出,是脈有余而證不足,表里虛實,當從脈而辨證矣,弱脈見于數(shù)下后,則痞硬為虛,故用理中之辛甘溫補,止利消痞硬,又加桂枝以解表,先煮四味后內(nèi)桂枝,和中之力饒,而解肌之氣銳,是于兩解中寓權宜法也?!盵3]
第34條:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止。脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之?!薄疤柌。鹬ψC”指太陽中風邪在表。邪在表當汗不當下,誤下,故曰“反”。 誤下下利不止,是表邪內(nèi)陷之故。脈象由原來的浮緩變?yōu)榧贝?促脈是脈來急數(shù)而有不規(guī)則的間歇。在此為脈勢急促,是陽氣被抑而求伸之象),說明患者陽氣盛,雖經(jīng)誤下,但表邪未盡傳入里,正氣有抗邪外達之勢,因此說“表未解也”。既有表邪未解(即言桂枝證,醫(yī)反下之,表未解,當有發(fā)熱惡寒汗出之癥),又有里熱下利,故稱此證為協(xié)熱利。表里之熱迫肺,肺氣不利故作喘;熱邪逼津外越,故汗出。表里皆熱,發(fā)熱一證,也自在言外。既為熱利,其大便黏穢、暴注下迫等癥自所不免[4]。治以葛根黃芩黃連湯兩解表里之熱。本證辨證關鍵在于下利臭穢,肛門有灼熱感、喘而汗出,口干而渴,苔黃,脈數(shù)(當兼有發(fā)熱惡寒汗出之癥)。葛根湯所治下利以二陽合病表實證為主,辨證關鍵在于發(fā)熱惡寒無汗。本方所治下利以里熱為主,辨證關鍵在于發(fā)熱惡寒汗出。
唐容川曰:“風在肌肉,陽明所司之界,本能翕翕發(fā)熱,若誤下之,則熱邪內(nèi)陷,為協(xié)熱下利……。今以其脈數(shù)而歇至,名為之促。所以促者,因熱而內(nèi)陷而表未解,故邪欲出而不得出,是以促急也。熱氣逆于肺則喘,熱氣蒸于肌腠則汗出,此太陽陽明協(xié)熱下利之證,故用葛根黃芩黃連湯治之?!盵5]
葛根黃芩黃連湯由葛根半斤、甘草二兩(炙)、黃芩三兩、黃連三兩組成。以水八升,先煮葛根,減二升,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。方中重用葛根,既能發(fā)表解肌以解在表之邪,又能升清陽,止瀉利,使表解里和。因里熱已熾,故用黃芩、黃連以清里熱,甘草協(xié)調(diào)諸藥。諸藥共奏表里兩解、清熱止利之效。根據(jù)方證對應的藥證原則,臨床應用葛根黃芩黃連湯的必備指征是外感表證未解,熱邪入里,身熱,下利臭穢,肛門有灼熱感,心下痞,胸脘煩熱,喘而汗出,口干而渴,苔黃,脈數(shù)?!夺t(yī)方集解》載:“此足太陽陽明藥也。表證尚在,醫(yī)反誤下,邪入陽明之腑,其汗外越,氣上奔則喘,下陷則利,故舍桂枝而用葛根,專治陽明之表,加芩、連以清里熱,甘草以調(diào)胃氣,不治利而利自止,不治喘而喘自止矣。又太陽表里兩解之變法也?!盵6]
第32條:“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之?!眱山?jīng)或兩經(jīng)以上病證同時發(fā)生,無先后次第之分者,謂之合病。合病的發(fā)生,多是由于邪氣過盛,同時侵犯數(shù)經(jīng),其病勢也比一經(jīng)發(fā)病為重[2]52。太陽與陽明經(jīng)表同時受邪,經(jīng)氣被遏,則既有惡寒發(fā)熱、頭項強痛等太陽經(jīng)表之證,又有緣緣面赤、額頭作痛、目疼鼻干、臥寐不寧等陽明經(jīng)表之證。兩陽合病,由于太陽、陽明兩經(jīng)受邪多少不同,病變各有側(cè)重。如36條“太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯”就是太陽病偏重,而本條是以陽明經(jīng)邪為重。陽明之氣抗邪于表,不能顧護胃氣,胃氣失和,升降失常,故出現(xiàn)下利和(或)嘔吐。太陽與陽明經(jīng)表同時受邪,經(jīng)氣被遏,寒邪外閉,玄府不通,當有發(fā)熱惡寒無汗之癥。以下利為主者,用葛根湯解經(jīng)表之邪,升陽明之氣。三陽病都是反映六腑的病變,是里證。腑的經(jīng)脈可以行于外,因此,陽明病的表證就叫經(jīng)表之證。表是一個定位,經(jīng)是受邪的經(jīng)絡。由此可見,陽明病里也有表里、寒熱、虛實[2]260。本證辨證關鍵在于發(fā)熱惡寒汗出而下利。
成無己曰:“太陽陽明合病者,與太陽少陽合病、陽明少陽合病,皆言必自下利者,以邪氣并于陰,則陰實而陽虛;邪氣并于陽,則陽實而陰虛。寒邪氣甚,客于二陽,二陽方外實而不主里,則里氣虛,故必下利,與葛根湯,以散經(jīng)中甚邪?!盵7]
葛根湯即桂枝湯加麻黃、葛根。方中葛根升津液,濡筋脈,為君;麻黃、桂枝疏散風寒,發(fā)汗解表,為臣;芍藥、甘草生津養(yǎng)液,緩急止痛,為佐;生姜、大棗調(diào)和脾胃,鼓舞脾胃生發(fā)之氣,為使。諸藥合用,共奏發(fā)汗解表、升津舒筋之效。根據(jù)方證對應的藥證原則,太陽與陽明經(jīng)表同時受邪,經(jīng)氣被遏,同時由于陽明之氣抗邪于表,不能顧護胃氣,胃氣失和,升降失常,則下利同時,既有惡寒發(fā)熱、無汗、頭項強痛等太陽經(jīng)表之證,又有緣緣面赤、額頭作痛、目疼鼻干、臥寐不寧等陽明經(jīng)表之證。
成無己曰:“太陽病項背強幾幾,汗出惡風者,中風表虛也,項背強幾幾,無汗惡風者,中風表實也。表虛宜解肌,表實宜發(fā)汗,是以葛根湯發(fā)之也?!盵7]
通過以上分析,筆者認為:協(xié)熱利應指協(xié)表邪發(fā)熱而利。造成協(xié)熱利的原因雖皆為傷寒誤下,表證不解,但其病理機制卻有寒熱之分和虛實之別,而非皆由邪熱內(nèi)陷而致,在臨床實踐之中應判斷疾病的寒熱虛實。