甲狀腺日間手術(shù)模式涉及的相關(guān)問題探討

程若川，刁暢，方向

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心，云南 昆明 650031；2.四川省德陽市人民醫(yī)院基本外科，四川德陽 618000）

日間手術(shù)最早源自歐美發(fā)達(dá)國家，自2001年引入中國以來，日間手術(shù)逐漸受到醫(yī)院的青睞，尤其是近幾年迅猛發(fā)展、方興未艾?！叭臻g手術(shù)”是指患者在1日（24 h）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不含門診手術(shù)）[1-2]，特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時(shí)間不超過48 h[3]。它作為一種先進(jìn)的管理模式，能夠有效縮短患者的平均住院日，提升醫(yī)療服務(wù)效率，節(jié)約醫(yī)療成本等，是解決人民群眾看病難、看病貴問題有效手段之一。

隨著能量設(shè)備（超聲刀、雙極電凝等）和功能保護(hù)技術(shù)（喉返神經(jīng)監(jiān)測、納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影以及術(shù)中快速PTH監(jiān)測）在臨床的應(yīng)用開展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧的積累提高，以及術(shù)后快速加速康復(fù)理念的提出和推廣，使得大部分技術(shù)相對(duì)成熟的甲狀腺手術(shù)變得微創(chuàng)、無血、安全和風(fēng)險(xiǎn)可控。因此，2015年10月15—16日中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟向全國推薦56個(gè)首批日間手術(shù)術(shù)種中涉及甲狀腺的手術(shù)包括甲狀腺腺瘤摘除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺全切術(shù)[3]。但要真正建立和推廣甲狀腺日間手術(shù)模式，在目前我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制和醫(yī)患環(huán)境下，尚面臨較多問題。

1 甲狀腺日間手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性

據(jù)開展日間手術(shù)的國內(nèi)外醫(yī)療中心相關(guān)資料[4-6]，總體顯示：日間手術(shù)具有安全高效、方便快捷的特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥（出血、低鈣血癥及喉返神經(jīng)損傷）發(fā)生率、再入院率與傳統(tǒng)入院甲狀腺手術(shù)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，能明顯降低住院時(shí)間和住院費(fèi)用，是一優(yōu)化資源利用的先進(jìn)手術(shù)管理模式。但在一片叫好聲中，作為甲狀腺專業(yè)工作者應(yīng)理智地看待這些結(jié)論。

日間手術(shù)的特點(diǎn)就是“快”——快速而簡便的術(shù)前檢查可能帶來評(píng)估不到位引起的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)適應(yīng)證、范圍把控方面的不確定性；快速出院導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥不能完整而準(zhǔn)確的評(píng)估。結(jié)合本單位輔助科室（檢驗(yàn)和影像）出具結(jié)果的時(shí)間和特點(diǎn)，制定一套完整而快速的術(shù)前檢查項(xiàng)目和流程，建立相關(guān)科室的評(píng)估和會(huì)診制度，可以將第一類風(fēng)險(xiǎn)降至最低。但第二類風(fēng)險(xiǎn)存在不可預(yù)知性，在沒有足夠的術(shù)后觀察時(shí)間下，尤其是一些遲發(fā)型并發(fā)癥如術(shù)后出血、雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺功能減退等就不能得到有效而及時(shí)的處理，甚至威脅患者生命。因此，開展日間手術(shù)的病種應(yīng)嚴(yán)格把控，需根據(jù)各自所在單位的醫(yī)療條件和甲狀腺?？平?jīng)驗(yàn)和水平綜合衡量。對(duì)于分化型甲癌，手術(shù)范圍最好限于單側(cè)腺葉切除、單側(cè)中央?yún)^(qū)的I期的低危組患者，對(duì)于T3以上原發(fā)病灶，手術(shù)范圍涉及全甲狀腺切除、全中央?yún)^(qū)以及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的中-高?；颊邞?yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎地評(píng)估術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺術(shù)中保護(hù)情況。

甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥主要有惡心嘔吐、頭暈頭痛、頸部切口血腫形成、不置引流或早期拔除引流導(dǎo)致的創(chuàng)面積液或血清腫甚至感染、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、淋巴瘺、氣管瘺、食管瘺、疤痕形成等，其中甲狀旁腺功能低下引發(fā)的手足口周麻木甚至抽搐等低鈣血癥是術(shù)后再入院的最主要原因；而甲狀腺術(shù)后危及生命的并發(fā)癥包括活動(dòng)性出血引起的氣管壓迫，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲帶麻痹以及嚴(yán)重甲旁減導(dǎo)致的呼吸肌痙攣等，都可造成患者呼吸困難甚至窒息。根據(jù)患者術(shù)中情況及術(shù)后引流液顏色和量，發(fā)音、呼吸、抽搐等情況，大部分并發(fā)癥經(jīng)術(shù)后8～24 h住院觀察即可預(yù)判和明確。但上述幾類并發(fā)癥都有遲發(fā)性發(fā)生的可能，為甲狀腺日間手術(shù)的開展帶來安全隱患[5]。有研究[7]統(tǒng)計(jì)分析了13817例甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)有8例術(shù)后血腫出現(xiàn)在24 h之后，我們也有術(shù)后72 h遲發(fā)型大出血的個(gè)案報(bào)道[8]。

2 甲狀腺日間手術(shù)模式的建立

日間手術(shù)是個(gè)系統(tǒng)工程，需要全程連續(xù)管理，像接力棒一樣傳遞下去，且盡量縮小安全質(zhì)量方面的差距，做到無縫銜接。日間手術(shù)最核心的問題就是持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量保證和患者安全問題，一旦在日間手術(shù)系統(tǒng)中有一個(gè)短板發(fā)生，這個(gè)手術(shù)質(zhì)量和安全就要打折扣。因此，開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有比傳統(tǒng)大醫(yī)院更細(xì)致的術(shù)前評(píng)估流程、更先進(jìn)的手術(shù)室條件和設(shè)備、更專業(yè)和經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生、更科學(xué)的就醫(yī)流程、更完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng)。

開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日間手術(shù)管理委員會(huì)，由醫(yī)務(wù)管理部門在委員會(huì)的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院日間手術(shù)的統(tǒng)籌管理，做好日間手術(shù)管理制度的制定并組織實(shí)施。鼓勵(lì)建立日間手術(shù)院內(nèi)綠色通道和與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無縫化對(duì)接的雙向轉(zhuǎn)診通道，確保日間手術(shù)流程規(guī)范、運(yùn)行順暢，全面做好日間手術(shù)的監(jiān)管工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際情況參考以下兩種日間手術(shù)管理模式：一是設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)中心，由日間手術(shù)中心對(duì)全院日間手術(shù)進(jìn)行集中管理；二是分散設(shè)立各臨床?？迫臻g手術(shù)病床，由各臨床?？茖?duì)各科室日間手術(shù)進(jìn)行直接管理。

結(jié)合甲狀腺疾病和術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn)，目前外科處理的主要是甲狀腺癌、彌漫性甲狀腺腫、單發(fā)的體積較大的甲狀腺腺瘤，在手術(shù)范圍上基本要求是側(cè)葉切除以上和/或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)范圍呈明顯的正相關(guān)，全甲狀腺切除+雙中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的威脅很大。因此，在國家層面推薦的甲狀腺日間手術(shù)病種的基礎(chǔ)上，需結(jié)合自身科室技術(shù)條件和業(yè)務(wù)水平制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)與流程，包括術(shù)式準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、入院前環(huán)節(jié)管理方案、住院環(huán)節(jié)管理方案、出院后環(huán)節(jié)管理方案和出院隨訪管理方案。

其次，需加強(qiáng)患者和家屬對(duì)甲狀腺日間手術(shù)的健康宣教工作，改變“手術(shù)必須住院”的觀念，增加對(duì)日間手術(shù)模式的理解和接受度。華西醫(yī)科大學(xué)日間手術(shù)中心[9]曾對(duì)日間手術(shù)患者做過一次調(diào)查，結(jié)果顯示：50.4%的患者擔(dān)心如果出院后出現(xiàn)不適，是否能夠得到及時(shí)處理；22%的患者對(duì)沒有醫(yī)護(hù)人員照護(hù)下的康復(fù)缺乏心理準(zhǔn)備。日間手術(shù)患者在醫(yī)院時(shí)間較短，需要患者和家屬更多地參與到術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理中。美國日間手術(shù)中心專家介紹，患者教育是保證日間手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵之一。術(shù)前術(shù)后有必要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及緊急情況處理方法的宣教，同時(shí)與各地下級(jí)醫(yī)院或衛(wèi)生所建立良好的合作關(guān)系，保證術(shù)后并發(fā)癥成能得到及時(shí)有效的處理。

3 影響甲狀腺日間手術(shù)模式建立的因素

首先，最大影響因素就是醫(yī)保政策問題。醫(yī)保難報(bào)銷，管理不到位，康復(fù)跟不上：日間手術(shù)“卡殼”了。一篇來自《人民日?qǐng)?bào)》的“日間手術(shù)遇到大問題了！”一文中指出：日間手術(shù)的最大障礙是醫(yī)保報(bào)銷問題。如果住院費(fèi)用報(bào)銷比例低，門診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的檢查項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷不了，想要開展日間手術(shù)也只能是“一紙空談”。在北京召開的第十二屆國際日間手術(shù)大會(huì)上，來自美國、英國、澳大利亞、比利時(shí)等國家日間手術(shù)領(lǐng)域的政策制定者、管理人員、臨床醫(yī)務(wù)人員帶來了各自的經(jīng)驗(yàn)。他們認(rèn)為，日間手術(shù)的發(fā)展離不開醫(yī)保部門支持。例如，英國日間手術(shù)的單病種付費(fèi)比其他類型手術(shù)支付更優(yōu)惠；法國有55種手術(shù)只有通過日間手術(shù)才能報(bào)銷；比利時(shí)日間手術(shù)的住院費(fèi)用是醫(yī)保強(qiáng)制覆蓋項(xiàng)目，其基礎(chǔ)建設(shè)和維護(hù)由政府單獨(dú)撥款。因此，要開展甲狀腺日間手術(shù)，需要當(dāng)?shù)卣飨嚓P(guān)部門密切配合，尤其是要推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”，出臺(tái)相應(yīng)政策：一是檢查費(fèi)用作為日間手術(shù)費(fèi)用的一部分，按照住院待遇結(jié)算；二是實(shí)行打包付費(fèi)，將門診檢查費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用納入總額結(jié)算。

其次，醫(yī)院內(nèi)部自身管理和相關(guān)硬件是否配套問題。要保證甲狀腺日間手術(shù)的安全性，最理想的狀態(tài)是建立獨(dú)立日間手術(shù)中心。該中心有專門的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等，還有獨(dú)立的病房、手術(shù)室以方便集中收治和集中管理。這樣不僅可以保證日間手術(shù)患者優(yōu)先治療，也能恰當(dāng)?shù)匕才裴t(yī)生和麻醉師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案制定、術(shù)中術(shù)后恢復(fù)。但是，受制于硬件設(shè)施，國內(nèi)大部分醫(yī)院仍采取“分散收，分散治”的模式，日間手術(shù)還是跟擇期手術(shù)混在一起，由于沒有提前預(yù)約，只能排到晚上，變成夜間手術(shù)，患者想不過夜都不行。因此，日間手術(shù)應(yīng)該走單獨(dú)的管理流程。

第三，日間手術(shù)病歷書寫不科學(xué)。我國住院患者病歷書寫仍遵循傳統(tǒng)的《病歷書寫規(guī)范》，雖然已經(jīng)電子化和模板化，但病歷內(nèi)容仍顯繁雜，包括：病案首頁、入院病歷，病程記錄，手術(shù)記錄，術(shù)后病程記錄，出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評(píng)估表，出院評(píng)估表、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單等。而日間手術(shù)以高效、安全、便捷為特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員的工作量明顯增加，患者24 h出院，病歷還沒寫好；患者要出院，出院手續(xù)還沒辦好。為保證日間手術(shù)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)甲狀腺日間手術(shù)特殊?？苹v，簡化病歷內(nèi)容。但要真正做到這一點(diǎn)，需要國家層面的政策法規(guī)支持和醫(yī)院科學(xué)化管理流程，建立質(zhì)量管理體系。

第四，術(shù)后康復(fù)問題。為了保障患者出院后的安全康復(fù)，還應(yīng)建立完善的日間手術(shù)社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)，加強(qiáng)與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生的合作和交流，簽訂康復(fù)協(xié)議。對(duì)于符合出院標(biāo)準(zhǔn)但還需要身體或心理照護(hù)的患者，醫(yī)院可將患者資料轉(zhuǎn)回離其住所最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)為患者提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護(hù)理、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和復(fù)診指導(dǎo)等服務(wù)。醫(yī)院定期組織社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展專科培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和基本處理流程的學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)安全、快捷的雙向轉(zhuǎn)診制度。

4 甲狀腺日間手術(shù)所涉及的倫理問題

“以患者為中心”是醫(yī)院工作的核心。醫(yī)學(xué)倫理要求醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全始終優(yōu)先，為患者提供“更安全、更可靠”的醫(yī)療服務(wù)，永遠(yuǎn)應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)優(yōu)先考慮的，醫(yī)療系統(tǒng)始終以為患者提供“高質(zhì)、高效”的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)?！拔以冈谖业呐袛嗔λ暗姆秶鷥?nèi)，盡我的能力，遵守為患者謀利益的道德原則”，這是希波克拉底誓言中的一句。古代中醫(yī)大家也說“精勤不倦，大醫(yī)精誠”。在推廣甲狀腺日間手術(shù)的過程中，從醫(yī)護(hù)的職業(yè)道德而言，為患者謀利益永遠(yuǎn)是醫(yī)務(wù)人員最應(yīng)該關(guān)注的。

必須有足夠的數(shù)據(jù)證明甲狀腺日間手術(shù)新模式下所提供的醫(yī)療服務(wù)其質(zhì)量不低于甚至更優(yōu)于傳統(tǒng)模式。正如任何一種新的藥品運(yùn)用于臨床需要通過足夠的臨床驗(yàn)證一樣，這種新的手術(shù)運(yùn)行模式要大規(guī)模應(yīng)用于臨床，同樣必須要有足夠的臨床驗(yàn)證，以證實(shí)其安全性、可靠性。而這需要足夠嚴(yán)格、科學(xué)的臨床研究。目前這方面的數(shù)據(jù)依然缺乏，尤其是多中心前瞻性驗(yàn)證試驗(yàn)[10]。盡管通過住院日的對(duì)比，顯而易見，日間手術(shù)模式在效率與成本上是優(yōu)于傳統(tǒng)模式的，但醫(yī)療服務(wù)不同于其他商品，質(zhì)量永遠(yuǎn)是最需要關(guān)注的，只有在質(zhì)量可靠的前提下，比較效率、成本才是有意義的。

甲狀腺日間手術(shù)是一種正在逐漸研究發(fā)展中的手術(shù)模式，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，因其涉及患者的生命和財(cái)產(chǎn)安全，所以在實(shí)施過程中應(yīng)當(dāng)盡到告知義務(wù)，尊重患者的知情同意權(quán)，讓患者自愿接受該模式。同時(shí)，日間手術(shù)管理委員會(huì)與臨床科室制定的標(biāo)準(zhǔn)、流程和知情同意書模板均應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，并接受其監(jiān)督。目前關(guān)于開展日間手術(shù)的倫理審查并沒有受到臨床實(shí)施單位的重視與落實(shí)，相關(guān)文書與程序的法學(xué)問題也無應(yīng)有的認(rèn)識(shí)或統(tǒng)一的意見；在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下臨床倉促開展隱患無窮。

總之，筆者認(rèn)為從臨床加速康復(fù)到日間手術(shù)的開展是一個(gè)自然或必然的過程；真正做好則是一個(gè)系統(tǒng)工程，非個(gè)人或一個(gè)臨床科室即可順利開展。在沒有行政（包括醫(yī)保支付等）與倫理程序保障的所謂日間手術(shù)，必然以臨床醫(yī)護(hù)人員的過勞付出和巨大風(fēng)險(xiǎn)代價(jià)而行?，F(xiàn)階段應(yīng)該是認(rèn)真的學(xué)習(xí)、總結(jié)先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)或積極進(jìn)行有條件的臨床探索，絕非無條件的接受或大面積推廣應(yīng)用。