頭頸部動(dòng)脈夾層診治研究進(jìn)展

吳川杰 張婧 馬青峰 宋海慶 王玉平 吉訓(xùn)明

頭頸部動(dòng)脈夾層指頭頸部的顱外頸動(dòng)脈、顱外椎動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的完整性受到破壞，血液進(jìn)入動(dòng)脈壁的內(nèi)膜與中膜之間或中膜與外膜之間，在動(dòng)脈壁間形成壁內(nèi)血腫。頭頸部動(dòng)脈夾層可能因血腫本身造成相應(yīng)的局部癥狀，但更為常見的是,夾層可導(dǎo)致腦缺血或蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。頭頸部動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致青年卒中常見的病因之一，高達(dá)20%的青年卒中由頸動(dòng)脈夾層所致[2]。近年來(lái)，頭頸部動(dòng)脈夾層相關(guān)研究尤其是治療方面取得較大進(jìn)展，筆者對(duì)頭頸部動(dòng)脈夾層做一綜述如下，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈血管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜3層結(jié)構(gòu)構(gòu)成。正常情況下，該三層結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合,之間無(wú)腔隙。當(dāng)患者存在導(dǎo)致血管壁膠原纖維或彈性纖維異常的疾病，或存在其他基礎(chǔ)易感性的情況下，在外界因素的作用下，動(dòng)脈血管壁正常的結(jié)構(gòu)分離，可產(chǎn)生夾層。常見的與動(dòng)脈夾層相關(guān)的基礎(chǔ)疾病包括肌纖維發(fā)育不良[3]、成骨不全癥[4]、α-1胰蛋白酶缺乏癥[5]、可逆性腦血管收縮綜合征[6]、頸動(dòng)脈迂曲[7]、高胱氨酸尿癥[8]等，其中最常見的是肌纖維發(fā)育不良，其占所有頭頸部動(dòng)脈夾層病例的15%～20%。

夾層可由嚴(yán)重的外傷導(dǎo)致，但絕大多數(shù)的頭頸部動(dòng)脈夾層是自發(fā)性或與輕度的機(jī)械性刺激相關(guān)。觀察性研究表明，超過(guò)40%的頭頸部動(dòng)脈夾層與一些輕度的機(jī)械性觸發(fā)事件有關(guān)[9]，這些常見的事件包括頸部推拿按摩、溜冰、球類運(yùn)動(dòng)、游泳、潛水、跳舞、瑜伽、過(guò)山車等游樂(lè)設(shè)施運(yùn)動(dòng)[10-21]，以及分娩、咳嗽或打噴嚏等[22-24]。

在上述因素的作用下，動(dòng)脈血管壁的內(nèi)膜與中膜撕裂分離，或中膜與外膜撕裂分離，血液滲入血管壁間即可導(dǎo)致夾層形成。內(nèi)膜下的夾層常導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，而外膜下的夾層則可導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的形成。雖然動(dòng)脈夾層的病理學(xué)研究極少，但是有限的證據(jù)表明,多數(shù)頭頸部動(dòng)脈血管夾層是由于內(nèi)膜的撕裂導(dǎo)致內(nèi)膜與中膜分離所致[25]。

2 影像學(xué)檢查

顱外頸動(dòng)脈夾層常發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉處2 cm以遠(yuǎn)和臨近顱底的部位[26]，顱內(nèi)頸動(dòng)脈夾層常發(fā)生于床突上段[27]。椎動(dòng)脈夾層常發(fā)生于椎動(dòng)脈椎間孔段和C2椎間孔至枕骨大孔段的椎動(dòng)脈[28]。從解剖上講，頸動(dòng)脈通過(guò)巖骨內(nèi)狹窄頸動(dòng)脈管進(jìn)入顱內(nèi)，而椎動(dòng)脈通過(guò)較大的枕骨大孔入顱，這也解釋了10%的顱外椎動(dòng)脈夾層可同時(shí)波及顱內(nèi)椎動(dòng)脈[29]。

既往常規(guī)血管造影檢查是診斷頭頸部動(dòng)脈血管夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著近年來(lái)MRI和CT檢查的普及，以及高分辨率MRI的臨床應(yīng)用，常規(guī)血管造影檢查正逐漸被替代。血管造影上血管夾層的表現(xiàn)包括線樣征、火焰征、錐形狹窄或閉塞、內(nèi)膜片、夾層動(dòng)脈瘤等[30]。超聲是最簡(jiǎn)單常用的無(wú)創(chuàng)性檢查，可以用作頭頸部動(dòng)脈血管夾層的篩查和治療的監(jiān)測(cè)[31]。但是由于超聲難以穿透骨組織，超聲對(duì)顱底部血管和椎間孔內(nèi)走形的椎動(dòng)脈夾層的檢查受到限制。另外研究結(jié)果表明，超聲對(duì)于僅表現(xiàn)為Horner綜合征的頸動(dòng)脈夾層敏感度低，這些患者中近1/3超聲檢查正常[32]。因此，臨床中高度懷疑頭頸部動(dòng)脈夾層而超聲檢查正常時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行MRI/MR血管成像(MRA)或CT/CT血管成像(CTA)檢查。有研究結(jié)果表明，MRI/MRA和CT/CTA診斷頭頸部血管夾層時(shí)有著相似的敏感度和特異度[33]。MRI和CT檢查較傳統(tǒng)造影檢查更為有優(yōu)勢(shì)的是可以觀察到血管的橫斷面情況。MRI上夾層血管的橫斷面影像表現(xiàn)為低信號(hào)的血管腔周圍有一新月形的偏心高信號(hào)環(huán)繞。另外，MRA和CTA重組前的原始圖像?？梢杂^察到夾層的真腔、假腔以及破損的內(nèi)膜片，因此臨床懷疑夾層時(shí)，MRA和CTA重組前的原始圖像可能有更大的診斷價(jià)值[34]。高分辨率MRI對(duì)血管壁顯示得更為清晰，可以將血管和周圍組織區(qū)分開來(lái)，更有利于鑒別血管內(nèi)血栓和血管壁內(nèi)的血腫，為頭頸部血管夾層提供了更為準(zhǔn)確的診斷方法，可以發(fā)現(xiàn)和診斷常規(guī)MRI、CT甚至血管造影難以明確的血管夾層[35]。

3 臨床表現(xiàn)

頭頸部動(dòng)脈夾層可因?yàn)檠鼙谒毫驯旧砘驂浩戎車M織導(dǎo)致局部癥狀，也可以因夾層導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙或血栓脫落，導(dǎo)致腦組織缺血癥狀。夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成和脫落可導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生，夾層動(dòng)脈瘤的外膜較薄弱，容易破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。

頭部和(或)頸部的疼痛是頭頸部動(dòng)脈夾層最常見的起始癥狀，可見于60%～90%的患者[36]。盡管多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度疼痛，但近20%的患者可以表現(xiàn)為劇烈的難以忍受的疼痛[37]。約25%的頸動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)Horner綜合征。由于支配面部汗腺和血管的交感神經(jīng)沿頸外動(dòng)脈上行，因此頸內(nèi)動(dòng)脈夾層所致的Horner綜合征常為部分性的，不伴有面部無(wú)汗。另外，夾層對(duì)局部神經(jīng)的壓迫可能引起相應(yīng)的腦神經(jīng)麻痹。

頭頸部動(dòng)脈夾層導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，或者夾層形成后繼發(fā)的血栓形成脫落造成的遠(yuǎn)端栓塞均可以導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。一項(xiàng)研究結(jié)果表明，自發(fā)性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層患者中，67%發(fā)生了短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死[38]。部分頸動(dòng)脈夾層也可引起視網(wǎng)膜缺血[39]。椎動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征、其他后循環(huán)供血區(qū)域的梗死或者脊髓的缺血癥狀。顱內(nèi)動(dòng)脈的夾層破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，但與缺血癥狀相比，相對(duì)少見[40]。

4 治療

研究已經(jīng)證實(shí)，阿替普酶靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中的有效手段，其可顯著改善急性缺血性腦梗死患者的臨床預(yù)后[41]。理論上講，靜脈溶栓治療存在使血管壁間血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，但是目前所有急性缺血性卒中靜脈溶栓治療試驗(yàn)中均未排除頭頸部動(dòng)脈夾層的患者，且有證據(jù)表明，夾層所致的急性缺血性卒中的溶栓有效性和安全性與其他原因所致急性缺血性卒中相似[42]。一項(xiàng)研究納入了美國(guó)國(guó)家住院患者登記數(shù)據(jù)庫(kù)中47 899例靜脈溶栓的患者，其中488例患者為頭頸部動(dòng)脈夾層。頭頸部動(dòng)脈夾層患者溶栓后6.9%發(fā)生了腦出血，而其他患者中6.4%發(fā)生了腦出血，二者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在校正了年齡、性別、高血壓病、糖尿病、腎功能不全、心功能不全等影響因素后，夾層與院內(nèi)病死率和出院時(shí)神經(jīng)功能無(wú)顯著相關(guān)[43]?？紤]到現(xiàn)有臨床證據(jù)一致表明，靜脈溶栓不會(huì)給動(dòng)脈夾層所致的急性缺血性卒中患者帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)，符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的頭頸部動(dòng)脈夾層患者應(yīng)該按照目前指南的推薦盡快接受靜脈溶栓治療[41]。

抗栓治療是頭頸部動(dòng)脈夾層后預(yù)防和治療腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作的重要措施之一，包括抗血小板聚集治療和抗凝治療。理論上講，抗凝治療能夠更加有效地預(yù)防夾層發(fā)生后狹窄血管的閉塞并減少遠(yuǎn)端栓塞事件的發(fā)生。然而，目前的證據(jù)卻并未顯示抗凝治療有更多獲益。頸部血管夾層卒中研究(cervical artery dissection in stroke study，CADISS)是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、盲法終點(diǎn)評(píng)價(jià)的2期隨機(jī)對(duì)照研究，共納入了250例頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層患者，這些患者被隨機(jī)分配至抗血小板聚集治療組或抗凝治療組，接受3個(gè)月的治療。結(jié)果表明，4例(2%)患者出現(xiàn)了卒中事件，抗血小板聚集治療組2%的患者出現(xiàn)了卒中事件或死亡，抗凝治療組1%的患者出現(xiàn)了卒中事件?？鼓委熃M無(wú)死亡病例，但1例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重出血事件，兩組各終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.63)[44]。該研究提示，頭頸部動(dòng)脈夾層后卒中的復(fù)發(fā)率極低，抗凝治療和抗血小板聚集治療預(yù)防卒中和死亡無(wú)差異，不應(yīng)將抗凝治療作為治療動(dòng)脈夾層的常規(guī)選擇。因此，當(dāng)頭頸部動(dòng)脈夾層患者同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，選擇抗血小板聚集治療可能更為合適。一項(xiàng)納入1 600例頭頸部動(dòng)脈夾層患者和另外一項(xiàng)納入1 300例頭頸部動(dòng)脈夾層患者的薈萃分析也表明，抗凝治療和抗血小板聚集治療在預(yù)防卒中和死亡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[45-46]?？顾ㄖ委煹淖罴殉掷m(xù)時(shí)間目前尚不確定，定期檢查血管壁的修復(fù)情況可以用于指導(dǎo)抗栓治療的時(shí)間。多數(shù)的頭頸部動(dòng)脈夾層在抗栓治療后3個(gè)月時(shí)可達(dá)到形態(tài)學(xué)上的修復(fù)，而6個(gè)月后血管壁繼續(xù)修復(fù)的比例極低[47]。因此，應(yīng)該在抗栓治療后3～6個(gè)月復(fù)查血管影像，根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步?jīng)Q定治療方案。

近年來(lái)研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，可回收支架機(jī)械取栓可以顯著改善大血管閉塞所致急性腦梗死患者的臨床預(yù)后[41]。一項(xiàng)回顧性研究納入了295例進(jìn)行機(jī)械取栓的患者，其中65例為動(dòng)脈夾層引起的串聯(lián)病變患者，230例為動(dòng)脈粥樣硬化引起的串聯(lián)病變患者。結(jié)果表明，夾層組和動(dòng)脈粥樣硬化組90 d mRS 0～2分的患者比例分別為56.3%和47.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.63)。次要終點(diǎn)和安全性終點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.66)[48]。我國(guó)的一項(xiàng)研究納入了80例頸動(dòng)脈夾層所致串聯(lián)病變患者，結(jié)果表明，機(jī)械取栓顯著改善了患者預(yù)后(66.7% 比39.6%；P=0.008)[49]。因此，對(duì)于夾層所致大血管急性閉塞串聯(lián)病變急性腦梗死患者，可以按照目前指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓治療[41]。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層所致血管閉塞相對(duì)罕見，一項(xiàng)研究表明，其所致急性腦梗死僅占顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞所致急性腦梗死的3%，后循環(huán)更為常見[50]。有限的研究表明，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層致血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者，急診支架置入可能是合理的[50]。雖然近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，通過(guò)血管置入術(shù)治療頭頸部動(dòng)脈夾層是安全的，但是目前仍缺乏其與抗栓治療對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究?？紤]到頭頸部動(dòng)脈夾層后極低的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[44]，以及半數(shù)以上患者抗栓治療后夾層可以自行修復(fù)[47]，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血管置入術(shù)僅用于治療抗栓治療后仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的患者。夾層動(dòng)脈瘤的治療可以根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)選擇血流導(dǎo)向裝置或彈簧圈栓塞治療。

綜上所述，頭頸部動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致青年卒中最常見的病因之一，其臨床表現(xiàn)、診斷和治療與其他原因所致卒中不同，臨床中應(yīng)警惕頭頸部動(dòng)脈夾層的存在，進(jìn)行相關(guān)的檢查以進(jìn)一步明確診斷，從而提高患者的良好預(yù)后比例。