紹派傷寒名家俞根初腹診特色舉要

盧建珍 裴靜波

1 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學附屬江南醫(yī)院 浙江 杭州 311201

紹派傷寒主要是指以江南地區(qū)浙江紹興一帶為主的醫(yī)家，在考慮當?shù)靥厥獾牡乩須夂颍ńB地卑濕、溫熱多挾濕邪為患的特點）及人文狀況（紹人喜酒水）下，主張融六經(jīng)統(tǒng)三焦氣血辨證，創(chuàng)立寒溫一統(tǒng)論，探究并診治廣義傷寒疾病而形成的一個特殊的醫(yī)學流派[1]。俞根初為紹派傷寒的發(fā)展做出重要貢獻，并著有《通俗傷寒論》一書，其書被譽為紹派傷寒的“不朽之作”，推崇腹診，有按胸腹一節(jié)，曰：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。”[2]“腹診”之名自此而始，茲將其腹診特色總結(jié)于下，以饗同道。

1 腹診分區(qū)

仲景在《傷寒論》中未見有專篇論腹診及分區(qū)方法，只將胸腹部分為胸脅、心下、大腹、少腹四區(qū)而診之[3]，俞氏在《通俗傷寒論》中詳細介紹五臟六腑在胸腹部的部位層次，書中記載了心、肺、脾、胃、肝、膽、腎、小腸、大腸、膀胱等部位的具體位置；肺在胸腔的上部，心在胸膺之間，胃居膈下，大腹與臍部都是脾的范圍，臍四圍是小腸的區(qū)域，腎在臍下兩腰，大腸在兩腎之旁及臍下，同時臍下又有膀胱，肝主血室，小腹兩旁稱少腹，是血室的邊際，亦屬于肝，少腹上連季脅的部分，同樣也屬于肝，季脅上連肋骨的部分屬于膽。俞氏又將胸與腹分三停，即分三焦也。上焦：在膈肌之上，心、肺、心包絡居住之所；中焦：膈下的胃、胃下小腸、大腸、肝膽、脾都是；下焦：位于臍部以下，有膀胱、沖任、直腸，外腎（男），子宮（女）。俞氏的腹診分區(qū)雖然跟現(xiàn)代的解剖學不是非常切合，但也是很接近，相對于當時的醫(yī)學條件下是一個重大進步，同時中醫(yī)學是從整體、系統(tǒng)的方向研究人體，可以一定程度上彌補微觀的不足。

2 腹診手法

俞根初非常注重腹診，并提出“推為第四診法要訣”，具體手法為：采用觸摩、尋捫、循按、推按等操作手法來診察胸腹部的軟硬、寒熱、潤燥、疼痛與否。并提出了肌膚表淺之病適宜輕手法撫觸，不深不淺的病變適宜中等手法尋捫觸按，深部臟腑病變需要重手法推動深按的相關診察方法，其手法類似于脈診的浮舉、中尋、沉按的診察手法。又認為淺按觸摸，可感知皮膚的潤燥、寒熱，中手尋捫可以探知有無邪氣，重按推尋可以辨別臟腑的虛實、有無積塊。俞氏也善于診察臍間動脈，具體手法為：并攏三指，左手或右手皆可，按壓診察臍部的上下左右位置，了解相關的寒熱遲數(shù)變化。

3 腹診特點

3.1 診胸脅重虛里，診腹部重沖任：俞根初認為，按診胸腹部的順序是先按胸脅，再按腹部，并重視診察虛里、沖任脈，按胸部建議重點診察虛里，認為虛里為脈之宗氣，所謂宗氣，《靈樞》曰：“宗氣積于胸中……以貫心脈，而行呼吸焉?！痹\察虛里可以了解宗氣的強弱，根據(jù)診察時的感受，可以分為宗氣內(nèi)虛、宗氣外泄、常候、心胃氣絕、死候等，又認為虛里與寸口六部相呼應，所謂寸口六部，見于《脈要精微篇》：“左寸以候心，左關以候肝，左尺以候腎，右寸以候肺，右關以候脾，右尺以候命門，以明六部各有所屬?！碧貏e是根據(jù)脈象及相關癥候難以確定疾病時，診察虛里更有重要的參考價值。關于按腹部，俞氏認為“按腹之要，以臍為先”，臍為“保生之根”，是神闕穴，書中詳細記載了診察臍間動脈的方法，以此了解臟腑的相關病變，指導預后。

3.2 善診胃家實，蟲病有三候：《通俗傷寒論》有言：“以手按之痞硬者，為胃家實?！庇岣醺鶕?jù)按壓時有無疼痛、疼痛性質(zhì)、疼痛部位，軟硬、積塊、有無聲音等，列舉了飲癖、食積、血瘀、水氣、蟲積、燥屎等相關腹證，如“按其中脘，雖痞硬而揉之漉漉有聲者，飲癖也……按之則軟，吐水則痛減者水氣”。俞氏通過大量的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)蟲積腹中常有三種腹證：一是觸診會感到腹部有條索狀的堅硬物，久按硬物會轉(zhuǎn)移，不會固定在一個位置。二是用手輕輕按壓腹部，一段時間后，可以觸摸到有東西像蚯蚓一樣蠕動。三是觸診感知到的東西是高低起伏、聚散不定、浮沉出沒的。

3.3 沖任脈動，皆陰虛象：“總之沖任脈動，皆伏熱傷陰，陰虛火動之證?！贝四擞岣鯇_任脈動之最佳詮釋。正常人，腎氣充盛，沖任脈動不疾不弱，一息二至，和緩而有力。正如《通俗傷寒論》曰：“一息五六至，沖任伏熱也；按之虛冷，其動沉微者，命門不足也；按之熱燥，其動細數(shù)，上至中脘者，陰虛氣沖也；按之分散一息一至者，為元氣虛敗；按之不動，而指如入灰中者，為沖任空竭之候?！标P于沖任脈動的發(fā)展預后，俞氏認為出現(xiàn)此腹證，若是平人，病則難治，然素有肝熱體質(zhì)者，則并不是很嚴重，假如久瀉久痢的患者出現(xiàn)沖任脈動明顯，有震手之勢，代表亡陰的征象。又說，從母體帶來的易于氣郁的體質(zhì)，若感受溫熱夾食滯，易于出現(xiàn)腸中積熱，搏動輕微的，是熱尚輕；搏動強烈的，是熱甚重。假如同時出現(xiàn)虛里脈動十分活躍，乃必死之象；假如積熱漸去，沖任脈動之象漸漸平息，是病情好轉(zhuǎn)的跡象。

4 用藥特色

4.1 重濕化藥清靈，經(jīng)方時方并重：紹興地處江南一代，與仲景所處北方的寒燥天氣不同，氣候溫暖潮濕，加之俞根初對日趨成熟的溫病學派學術思想的啟發(fā)，其用方亦有別于《傷寒論》。俞氏認為：“凡診傷寒時病，須先觀病人兩目，次看口舌，已后以兩手按其胸脘至小腹?！边@是俞氏創(chuàng)新之舉，亦是紹派診察傷寒時病的一大特色[4]。如蒿芩清膽湯證與小柴胡湯證之別，小柴胡湯證《傷寒論》原文為：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。[5]”此乃少陽和劑。蒿芩清膽湯主證為“寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦，胸悶脅痛，吐酸苦水，或嘔黃涎而黏；脘痞、煩渴、小便黃少、舌紅苔膩、脈弦滑而數(shù)”。主治少陽病因濕熱痰濁中阻，郁而化熱，而致膽熱偏重。二者的腹證從胸脅苦滿而不欲飲食，喜嘔變?yōu)樾貝灻{痛，泛吐苦酸水，漸成濕熱痰濁阻于少陽膽經(jīng)與少陽三焦之證，已非小柴胡湯所能治之，俞氏另辟奇路，將《傷寒論》中的小柴胡湯與治療溫熱病的溫膽湯相結(jié)合創(chuàng)制蒿芩清膽湯。方中以青蒿腦（青蒿新發(fā)嫩芽）苦寒芬芳，透少陽之熱，辟穢化濕，黃芩苦寒，善清熱燥濕，二者為君；膽火熾盛可使液郁為痰，又以竹茹清熱化痰，半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，枳殼寬中下氣除痰，同為臣藥；又佐以碧玉、赤茯苓，引火下泄，導濕熱從小便去。方中青蒿之用，何廉臣謂：“青蒿清腦透絡，從少陽膽經(jīng)領邪外出。雖疏達較柴胡力緩，而辟穢宣絡之功比柴胡為優(yōu)?！贝朔侥巳趥畬W派與溫病學派之精粹，兼收并蓄之楷模，后世醫(yī)者多習而用之。

4.2 注重清泄陽明，擅用祛邪攻下：俞根初善治傷寒時疫諸病，尤其是診腹用方，擅用祛邪攻下之峻劑。如陷胸承氣湯的主證為“痰火結(jié)閉，肺氣失降，大腸之氣痹，胸膈痞滿而痛，甚則神昏譫語，腹?jié)M便閉”。即其人素有痰火，外感傷寒，而見肺氣上逆，咯黃濃痰或白黏痰，胸膈滿痛脹悶，便閉溺澀，甚則神昏譫語，此乃肺中痰火與胃中熱結(jié)，陷胸承氣湯主之。此仲景《傷寒論》小陷胸湯與承氣湯合方，治療痰火壅肺、熱結(jié)腸腑之胸肺合證，方中以瓜蔞仁、半夏辛滑之品，寬胸滌痰散結(jié)，枳實、黃連辛開苦降，清熱消痰除痞，然下既不通，必窒乎上，用以芒硝大黃，有“釜底抽薪”之意，泄下通腑，使火從大便解，此方為開肺通腸之良方。其他諸如白虎承氣之類，乃白虎湯與承氣湯的合方，善于清泄胃腑結(jié)熱，皆為俞氏擅用祛邪攻下法之經(jīng)典用方。

5 結(jié)語

俞根初將他關于腹診的學術思想歸納整理于所著《通俗傷寒論》中，流傳后世，在腹診發(fā)展史上留下濃重一筆。腹診之術，端始靈素，源遠流長，通過外在腹證探查疾病內(nèi)在病理變化，體現(xiàn)中醫(yī)學“司外揣內(nèi)”的思維方式。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，各種檢查技術的不斷完善，中醫(yī)腹診越來越被人忽視，然而中醫(yī)腹診跟現(xiàn)代腹部檢查方法并非完全相同，不少經(jīng)方的準確辨證，需要借助中醫(yī)腹診，所以值得我們承其精華，繼承發(fā)揚，但是要使辨證論治更加可靠，不能單單依靠腹診，更加需要結(jié)合其他四診資料并且靈活運用。