富血小板血漿在皮膚科中的應(yīng)用進(jìn)展

侯曉媛 魯嚴(yán)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 210029

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是根據(jù)血液成分的比重不同，通過離心全血得到的血小板和血漿濃縮物，PRP中血小板濃度通常超過1 000×109/L［1］。血小板內(nèi)散在分布α顆粒和致密顆粒，血小板與凝血酶或氯化鈣接觸后被激活，由α顆粒釋放大量生長因子，包括血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、血管內(nèi)皮生長因子等，作用于多種細(xì)胞，調(diào)控細(xì)胞周期、運(yùn)動及分化，具有促進(jìn)組織修復(fù)的作用［2-3］。致密顆粒內(nèi)含豐富的ADP、ATP、鈣離子、組織胺等，可增加膜的通透性并調(diào)節(jié)炎癥。血小板還可釋放抗炎細(xì)胞因子，通過抑制炎性因子的合成及活性，減輕炎癥反應(yīng)。另外，PRP內(nèi)含纖維蛋白、纖連蛋白及玻連蛋白，形成有助于組織修復(fù)的生物活性環(huán)境［1，4］。PRP的實(shí)驗(yàn)室制備方法主要有Anitua法、Petrungarp法、Landesberg法和Aghaloo法。這4種方法除離心次數(shù)、離心時(shí)間和離心力不同外，其余條件均相同。袁霆和張長青［5］研究發(fā)現(xiàn)，Landesberg法血小板回收率高，活化率低，是比較理想的PRP制備方法。目前PRP的使用劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Giusti等［3］證實(shí)，血小板濃度過低或過高（＞1 500×109/L）均會抑制內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成潛能，因此，一般認(rèn)為血小板濃度為全血中血小板計(jì)數(shù)的4～7倍為最佳工作濃度［1］。PRP已用于皮膚科的多種治療，包括脫發(fā)、皮膚年輕化、瘢痕修復(fù)、創(chuàng)面愈合等。

一、PRP治療脫發(fā)

1.治療雄激素性脫發(fā)：基于血小板分泌的生長因子刺激毛發(fā)再生，誘導(dǎo)抗凋亡調(diào)控因子，促進(jìn)真皮乳頭狀細(xì)胞增殖，促進(jìn)新生血管形成，改善局部缺血狀態(tài)，從而促進(jìn)毛發(fā)生長［6-7］。多項(xiàng)研究顯示，皮損局部注射PRP每2周1次，治療4～5次，12周后與基線、生理氯化鈉溶液對照側(cè)比較，PRP組毛發(fā)的數(shù)量、密度、橫截面面積及終端毛發(fā)數(shù)目顯著增加，脫發(fā)程度減輕，毛發(fā)的數(shù)量和質(zhì)量均得到改善；局部組織病理可見毛囊數(shù)量增加，毛囊周圍血管增多，上皮層增厚，毛囊膨脹細(xì)胞、上皮基底Ki67+角質(zhì)形成細(xì)胞、膠原纖維和成纖維細(xì)胞增多［1，6-8］。一項(xiàng)回顧性研究比較局部注射富生長因子血漿與外用米諾地爾的療效，富生長因子血漿組患者的平均毛發(fā)增加量、靜止期的頭發(fā)減少量改善均更顯著［9］。另有研究將PRP與毛發(fā)移植技術(shù)聯(lián)合治療20例雄激素性脫發(fā)，毛囊單位在植入前經(jīng)PRP生長因子預(yù)處理15 min，7個(gè)月后評估結(jié)果顯示，聯(lián)合PRP的毛發(fā)移植組，毛囊單位密度增加明顯，平均增加18.7個(gè)/cm2，而單獨(dú)毛發(fā)移植區(qū)為16.4個(gè)。毛發(fā)移植聯(lián)合PRP比單獨(dú)毛發(fā)移植有更好的療效［1］。

無論作為單一療法還是作為外科手術(shù)的輔助手段，PRP均可見臨床療效，值得更進(jìn)一步的大樣本研究。PRP還需與目前常用的治療方式進(jìn)行比較研究。

2.治療斑禿：PRP治療斑禿時(shí)，除生長因子促進(jìn)血管生成、真皮乳頭狀細(xì)胞增殖外，通過釋放抗炎細(xì)胞因子，抑制局部組織炎癥，有利于斑禿的治療。Trink等［10］將45例斑禿患者隨機(jī)分組，一組皮損內(nèi)注射PRP，另兩組分別注射曲安奈德和安慰劑作對照，每月注射1次，3個(gè)療程后觀察療效，PRP及曲安奈德組均可促進(jìn)頭發(fā)再生。PRP組完全緩解率、毛發(fā)完全色素再生率、1年復(fù)發(fā)率分別為60%、96%、31%，曲安奈德組分別為27%、25%和71%。El Taieb等［11］比較了局部注射PRP與外用5%米諾地爾治療斑禿的療效，PRP每4周注射1次，米諾地爾每天外用2次，治療3個(gè)月后觀察，兩組均可引起完全色素性毛發(fā)再生。PRP組皮膚鏡下毳毛、黃點(diǎn)減少更明顯，毛發(fā)營養(yǎng)不良狀態(tài)改善明顯，早期即有頭發(fā)再生反應(yīng)。皮損局部注射PRP治療斑禿，可促進(jìn)頭發(fā)再生，改善毛發(fā)營養(yǎng)不良狀態(tài)，緩解率高，復(fù)發(fā)率少，其療效較曲安奈德、米諾地爾更顯著，且無明顯不良反應(yīng)。然而大部分斑禿具有自限性，PRP局部注射治療斑禿是否有效及其作用機(jī)制尚需更多研究去驗(yàn)證。

二、皮膚年輕化

目前正在測試的方法包括PRP局部應(yīng)用或直接注射，單用或聯(lián)合應(yīng)用。臨床研究顯示，至少治療3次才能獲得較明顯的美容效果［12］。Abuaf等［13］對20例受試者進(jìn)行深度達(dá)真皮乳頭層的PRP表面顯微注射，生理氯化鈉溶液作對照。PRP處理區(qū)膠原蛋白的平均吸光度提高89.05%，對照組提高46.01%。提示PRP局部注射能提高皮膚膠原水平，同時(shí)皮膚針刺（30G針間隔1 cm穴位治療技術(shù)）也可刺激皮膚膠原生成。Shin等［14］將PRP局部應(yīng)用與點(diǎn)陣激光聯(lián)合對22例受試者進(jìn)行皮膚年輕化治療，可明顯提高受試者的滿意度和皮膚彈性，降低紅斑指數(shù)。組織病理顯示，真表皮連接的長度增加，膠原蛋白和成纖維細(xì)胞數(shù)量增多。有學(xué)者比較了CO2激光煥膚術(shù)聯(lián)合局部應(yīng)用PRP或生理氯化鈉溶液治療皺紋的療效，試驗(yàn)納入25例受試者，PRP處理側(cè)表面水分損失的恢復(fù)速度明顯加快，紅斑指數(shù)和黑素指數(shù)更低，膠原纖維更厚，治療后短暫性不良反應(yīng)明顯改善［4］。Ulusal［12］將PRP聯(lián)合透明質(zhì)酸用于皮膚年輕化治療，通過30G針頭將混合物注入真皮及真皮下層，25例受試者完成了隨訪，與基線相比，面部的整體外觀、皮膚彈性和紋理均有顯著改善，治療2次后，細(xì)紋和膚色有改善，且改善程度與注射次數(shù)呈正相關(guān)，但該研究缺乏對照組。

PRP用于皮膚年輕化治療時(shí)，不但可通過分泌生長因子促進(jìn)組織生長，還可通過針刺促進(jìn)膠原蛋白和彈性蛋白形成，促進(jìn)皮膚年輕化。

三、治療白癜風(fēng)

PRP治療白癜風(fēng)可能與其分泌的細(xì)胞因子作用于角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞，抑制炎癥因子釋放，抑制黑素細(xì)胞凋亡有關(guān)［15］。Abdelghani等［16］研究PRP單用或與CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療白癜風(fēng)的療效，每組20例，每2周1次，共治療4次。治療結(jié)束3個(gè)月后，CO2激光聯(lián)合PRP在治療和患者滿意度方面均取得了較好的療效，60%的患者復(fù)色面積＞50%，40%＞75%，PRP單獨(dú)治療白癜風(fēng)的療效不佳。作者還對20例白癜風(fēng)患者進(jìn)行了10次皮內(nèi)注射PRP的治療，也顯示PRP單用治療白癜風(fēng)的療效不佳。Ibrahim等［15］研究窄譜中波紫外線（NB-UVB）聯(lián)合PRP皮內(nèi)注射治療白癜風(fēng)的療效，對照為同一患者皮損對側(cè)的NB-UVB治療。試驗(yàn)共納入60例白癜風(fēng)患者，治療每2周1次，PRP組第2次治療后，25%的患者出現(xiàn)復(fù)色，第3次后升至43.3%，而對照組同期僅有10%的患者出現(xiàn)復(fù)色。在4個(gè)月治療期間，PRP組75%患者的療效顯著，對照組在治療結(jié)束僅有中度、輕微療效或無改善。治療后隨訪3個(gè)月，PRP側(cè)持續(xù)改善，無復(fù)發(fā)，對照組50%患者再次脫色。研究顯示，NB-UVB聯(lián)合皮內(nèi)PRP注射治療是可行的，可縮短N(yùn)B-UVB的治療時(shí)間，且療效更顯著。

四、膨脹紋

多項(xiàng)研究顯示，PRP治療膨脹紋平均頻率為每2周1次，療程3個(gè)月，治療3個(gè)月后評估療效。單用局部注射PRP治療膨脹紋時(shí)，與微晶磨削、外用0.05%維A酸比較，臨床改善和滿意程度均更顯著［17-18］；其與CO2激光磨削比較，改善與滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。PRP聯(lián)合其他療法（如微晶磨削、雙極射頻、離子點(diǎn)陣射頻聯(lián)合超聲導(dǎo)入）治療膨脹紋時(shí)，其臨床改善、滿意度均有明顯改善，且較單獨(dú)治療可更早起效，但部分研究缺少對照組，因此PRP在聯(lián)合治療中的作用尚不明確［1，17］。目前，多數(shù)治療方法用于改善紅色膨脹紋，經(jīng)PRP治療后，皮損局部活檢顯示真皮膠原纖維、彈性纖維增加。不良反應(yīng)有短暫的疼痛、瘀斑，較為耐受［1，18-19］。

五、瘢痕

PRP分泌的生長因子可刺激和增殖間充質(zhì)干細(xì)胞、膠原蛋白、成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞，加速透明質(zhì)酸生成，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成。也可增加基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，去除受損的膠原碎片，有助于新的膠原蛋白沉積。抑制局部慢性炎癥也有利于瘢痕的治療。

1.痤瘡和痤瘡瘢痕：Zhu等［20］用鉺激光聯(lián)合外用PRP治療痤瘡，納入22例面部痤瘡患者，與基線對比，90.9%的患者出現(xiàn)＞50%改善，滿意度高，治療后有輕度或中度紅斑，未發(fā)現(xiàn)炎癥、色素沉著，耐受良好。Gawdat等［21］用自體對照試驗(yàn)，將30例患者隨機(jī)分為兩組，面部CO2激光治療痤瘡瘢痕后，A組一側(cè)局部皮內(nèi)注射PRP，對側(cè)局部外用PRP，B組一側(cè)局部注射PRP，對側(cè)注射生理氯化鈉溶液。結(jié)果顯示，局部注射、外用PRP聯(lián)合CO2激光對瘢痕的改善均比生理氯化鈉溶液組明顯，不良反應(yīng)?。痪植孔⑸銹RP與外用PRP對瘢痕的改善和停工期時(shí)長的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但外用PRP的疼痛評分明顯較低。

2.外傷性瘢痕：一項(xiàng)研究比較單用脂肪移植與移植前局部注射PRP治療外傷性瘢痕的療效，結(jié)果顯示，PRP局部注射后脂肪移植瘢痕改善更明顯，脂肪存活時(shí)間更長，但沒有定量或定性的療效評價(jià)［4］。Cervelli等［22］用PRP聯(lián)合脂肪移植治療20例外傷性瘢痕，根據(jù)瘢痕的顏色、輪廓、變形程度、質(zhì)地評分量表評估療效，結(jié)果顯示，治療后瘢痕明顯改善。

六、慢性創(chuàng)面愈合

PRP通過生長因子刺激成纖維細(xì)胞的遷移、增殖、分化，刺激新生血管生成來修復(fù)組織損傷，纖維蛋白作為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，參與形成肉芽組織，其中抗炎細(xì)胞因子有助于抗炎，減少細(xì)菌繁殖，從而促進(jìn)慢性創(chuàng)傷愈合。

1.糖尿病潰瘍：Saad Setta等［23］分別外用PRP或貧血小板血漿治療24例難愈性糖尿病足部潰瘍。PRP組的平均愈合時(shí)間11.5周，貧血小板血漿組為17周。PRP組的愈合速度明顯較快，顯示出更好的療效，PRP中的生長因子有利于慢性潰瘍的愈合。已有多項(xiàng)研究將PRP用于糖尿病潰瘍的治療中，其中Yotsu等［24］用局部外用PRP成功治愈5例慢性足部潰瘍病例，提示PRP可用于慢性糖尿病性潰瘍的治療。

2.伴周圍血管疾病性潰瘍：Kontopodis等［25］回顧性研究局部外用PRP治療伴周圍動脈疾病的糖尿病性足部潰瘍，納入72例患者（30例伴周圍動脈疾?。?，潰瘍愈合明顯改善，即使伴有嚴(yán)重的肢體缺血也有改善，提示局部外用PRP可治療伴周圍動脈疾病的足部潰瘍。雖然這是一項(xiàng)回顧性研究無對照組，但仍提供有意義的參考。Anitua等［26］局部注射PRP生長因子治療14例慢性皮膚潰瘍（64%為靜脈瘀滯性潰瘍），標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面護(hù)理做對照。生長因子組創(chuàng)面愈合率高于對照組，平均為72.94%，而標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組為21.48%。雖然這是一項(xiàng)試驗(yàn)性研究，但表明在促進(jìn)慢性潰瘍愈合方面，PRP生長因子的局部應(yīng)用比標(biāo)準(zhǔn)療法有效，同時(shí)提示PRP可用于靜脈瘀滯性潰瘍的治療。

3.壓力性潰瘍：Singh等［27］將PRP外用于壓力性潰瘍表面，生理氯化鈉溶液作對照。試驗(yàn)納入25例患者，每周治療2次，至少10次，治療前后用壓瘡愈合估計(jì)表評估，PRP組得分平均下降6.13分，對照組減少3.98分。PRP組較對照組創(chuàng)面面積顯著縮小。在該研究中，還觀察到患者平均血紅蛋白水平有所改善，提示PRP應(yīng)用可加速壓瘡愈合，減少蛋白質(zhì)經(jīng)傷口丟失，改善貧血、低蛋白血癥。Sell等［28］將PRP與無菌藻酸鹽珠結(jié)合用于治療3例壓力性潰瘍，PRP沿潰瘍邊緣和潰瘍底部注射，剩余的PRP以2∶1比例與無菌藻酸鹽珠結(jié)合，提供生長因子的持續(xù)釋放。結(jié)果顯示，慢性壓力性潰瘍愈合改善，但缺少相應(yīng)的對照組。

七、外陰硬化萎縮性苔蘚

PRP治療外陰硬化萎縮性苔蘚可單獨(dú)使用或與脂肪移植聯(lián)合使用。Casabona等［29］將脂肪組織注入皮損區(qū)域，在相同區(qū)域的皮內(nèi)、皮下和黏膜下層注射PRP。試驗(yàn)納入15例受試者，4個(gè)月后所有患者外陰瘙癢和灼燒感消失，外陰的解剖特征幾乎恢復(fù)正常，并恢復(fù)性生活，療效滿意且穩(wěn)定。Goldstein等［30］對硬化萎縮性苔蘚患者進(jìn)行2次單用PRP注射治療，評價(jià)治療前后組織病理變化。12例完成治療，治療后的組織病理顯示，7例炎癥減少，3例無變化，2例有輕微的炎癥增加，而外陰瘙癢和燒灼感改善不明顯。除短暫不適和瘀斑外，無不良反應(yīng)報(bào)告。第一組試驗(yàn)進(jìn)行了脂肪移植及PRP局部注射聯(lián)合干預(yù)，限制了判斷是哪種干預(yù)起效，并且未使用客觀指標(biāo)觀察療效；第二組研究缺乏安慰劑對照和隨訪，使得PRP在硬化苔蘚中的療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

八、結(jié)語

PRP作為自體血液制品，避免了同種異體產(chǎn)品的疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，也避免了抗體形成和移植物排斥的風(fēng)險(xiǎn)。局部注射PRP可能會引起注射部位的暫時(shí)疼痛、瘀斑、炎癥后色素沉著等，尚無嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。

PRP在治療雄激素性脫發(fā)、慢性創(chuàng)面愈合以及皮膚年輕化方面的研究已較為成熟，無論是單用治療還是聯(lián)合治療療效均顯著有效。然而用于治療皮膚科其他疾病尚處于研究階段。另外，PRP治療也有局限性，主要是設(shè)施的限制和缺乏統(tǒng)一制備和治療方案。PRP是否可作為治療皮膚科疾病的有效手段，仍需更多雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)去研究和證實(shí)，同時(shí)PRP作用機(jī)制也需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突