中國銀屑病診療指南（2018簡版）

中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)、免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無傳染性，治療困難，常罹患終身。

一、流行病學(xué)

銀屑病患病率在世界各地有顯著差異。歐美患病率為1%～3%［1-2］；我國1984年報(bào)告銀屑病患病率為0.123%［3］，2008年調(diào)查6個(gè)城市患病率為0.47%，依此推算，中國銀屑病患者約在600萬以上［4］。銀屑病可發(fā)生于各年齡段，無性別差異。30%的患者有家族史，多數(shù)患者冬季復(fù)發(fā)或加重，夏季緩解。

二、診療現(xiàn)狀

典型皮損易于診斷。若醫(yī)生對疾病理解不全面或?qū)εR床體征缺乏綜合分析能力，易造成誤診。銀屑病的治療以控制癥狀、改善生活質(zhì)量為主。

三、本次指南的編寫背景

中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會按照循證醫(yī)學(xué)原則，在《中國銀屑病治療指南（2008版）》和《中國銀屑病治療專家共識（2014版）》的基礎(chǔ)上［5-6］，參考國內(nèi)外最新指南，并結(jié)合我國國情，邀請西醫(yī)和中醫(yī)領(lǐng)域權(quán)威專家組成指南編寫委員會，制定出包括中醫(yī)藥治療在內(nèi)的具有中國特色的《中國銀屑病診療指南》，指導(dǎo)我國銀屑病診療行為。

四、本指南的適用范圍及有關(guān)聲明

本指南供皮膚科醫(yī)生及其他涉及銀屑病診療的醫(yī)生使用。在編寫過程中，盡可能納入當(dāng)前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的銀屑病診療信息，但因取舍標(biāo)準(zhǔn)難以完全統(tǒng)一，指南仍有不盡人意之處。我們鼓勵(lì)讀者學(xué)習(xí)該指南發(fā)布后出現(xiàn)的新知識。

五、病因及發(fā)病機(jī)制

尚未完全清楚。西醫(yī)認(rèn)為病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素，通過以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主、多種免疫細(xì)胞共同參與的免疫反應(yīng)，引起角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖、關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞與軟骨細(xì)胞炎癥發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為本病多屬血分熱毒熾盛，營血虧耗，瘀血阻滯，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)。

六、銀屑病的診斷、分型與分期

西醫(yī)診斷主要依據(jù)皮疹特點(diǎn)（包括皮疹形態(tài)、境界和分布等）和病史（包括發(fā)病情況、演變及消長規(guī)律、伴隨癥狀和治療反應(yīng)等），結(jié)合既往史和家族史，必要時(shí)可借助組織病理和影像學(xué)技術(shù)（如皮膚鏡等）明確診斷。

1.尋常型銀屑?。?/p>

（1）點(diǎn)滴狀銀屑?。涸\斷依據(jù)：①起病急，皮疹為0.3～0.5 cm大小丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以鱗屑，廣泛分布；②發(fā)疹前常有咽喉部鏈球菌感染病史；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，抗鏈球菌溶血素O升高；④經(jīng)適當(dāng)治療，皮疹在數(shù)周內(nèi)消退，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性病程。

（2）斑塊狀銀屑?。鹤畛Ｒ姷念愋?，約占90%。診斷依據(jù)：①皮疹基本特點(diǎn)為境界清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上附白色、銀白色鱗屑；②查體見“蠟滴現(xiàn)象”、“薄膜現(xiàn)象”、“點(diǎn)狀出血現(xiàn)象”（Auspitz征）和“束狀發(fā)”等；③皮疹好發(fā)于頭皮、背部和四肢伸側(cè)；④伴或不伴瘙癢；⑤進(jìn)行期可有同形反應(yīng)；⑥皮損反復(fù)發(fā)作，多數(shù)冬重夏輕。

（3）分期：①進(jìn)行期，舊皮損無消退，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，有“同形反應(yīng)”；②靜止期，皮損穩(wěn)定，無新發(fā)皮損，炎癥較輕，鱗屑較多；③退行期，皮損縮小或變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或色素沉著斑。

（4）疾病嚴(yán)重度分類：①輕度，皮損面積＜3%體表面積（BSA），甚少影響患者生活質(zhì)量，基本無需治療，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）2～5分；②中度，皮損累及3%～10% BSA，影響生活，患者期望治療能改善生活質(zhì)量，DLQI 6～10分；③重度，皮損面積＞10% BSA，極大地影響患者生活質(zhì)量，DLQI＞10分。

2.膿皰型銀屑?。?/p>

（1）局限性膿皰型銀屑?。孩僬契拍摪挷。赫契挪课患t斑基礎(chǔ)上發(fā)生膿皰，伴或不伴其他部位銀屑病皮損，病理示表皮內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集形成膿皰；②連續(xù)性肢端皮炎：指（趾）末端發(fā)生的紅斑、膿皰，常有外傷等誘因，可從1個(gè)指（趾）逐漸累及多個(gè)指（趾），甲脫落、萎縮，病理同掌跖膿皰病。

（2）泛發(fā)性膿皰型銀屑?。孩傺杆俪霈F(xiàn)針尖至粟粒大小、淡黃色或黃白色淺在性無菌性小膿皰，密集分布；②片狀膿湖，全身分布，腫脹疼痛；③紅皮病改變、關(guān)節(jié)和指（趾）甲損害；④寒戰(zhàn)和高熱（呈弛張熱型）。

3.紅皮病型銀屑病：診斷依據(jù)：①一般有其他類型銀屑病病史；②疾病本身加重或由于用藥不當(dāng)或其他刺激誘發(fā)病情急劇加重，發(fā)生彌漫性紅斑、腫脹和脫屑，皮損大于90% BSA；③有時(shí)仍可見尋常型銀屑病皮損；④可伴發(fā)熱等系統(tǒng)癥狀和低蛋白血癥。

4.關(guān)節(jié)病型銀屑?。涸\斷依據(jù)：①一般有其他類型銀屑病病史；②指（趾）關(guān)節(jié)、四肢大關(guān)節(jié)或脊柱及骶髂關(guān)節(jié)腫痛，可有明顯“晨僵”現(xiàn)象；③X線、核磁共振成像和B超等影像學(xué)檢查示附著點(diǎn)炎，受累關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)腔狹窄或骨質(zhì)破壞；④C反應(yīng)蛋白升高，紅細(xì)胞沉降率加快，類風(fēng)濕因子常陰性，脊柱或骶髂關(guān)節(jié)受累者HLA-B27常陽性。

5.中醫(yī)辨證診斷：基本證型包括血熱證（見于進(jìn)行期，炎癥為主）、血瘀證（見于靜止期，增生為主）、血燥證（見于退行期，皮膚屏障功能障礙為主）、熱毒熾盛證（見于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證（見于局限性膿皰型）和風(fēng)濕痹阻證（見于關(guān)節(jié)病型）。各證型間可互相轉(zhuǎn)化、演變、兼夾。

七、銀屑病共病

銀屑病不僅是一種皮膚病，更是一種系統(tǒng)性疾病。特別是中、重度患者，可罹患高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征、克羅恩病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病等系統(tǒng)性疾病。

八、銀屑病的治療目的和原則

治療目的：控制和穩(wěn)定病情，減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；消除或減輕紅斑、鱗屑、斑塊等皮損；避免復(fù)發(fā)或誘發(fā)加重的因素；減少不良反應(yīng)；提高生活質(zhì)量。

銀屑病有局部治療、物理治療和系統(tǒng)治療等多種療法。臨床醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)個(gè)體病因、疾病亞型、嚴(yán)重程度和治療要求合理制定治療方案。對中、重度銀屑病患者，若單一療法效果不佳，應(yīng)予聯(lián)合、交替或序貫治療。

治療原則：①正規(guī)，強(qiáng)調(diào)使用指南推薦的治療藥物或方法；②安全，以確保安全為首要，盡量避免不良反應(yīng)；③個(gè)體化，應(yīng)綜合考量患者的病情、需求、耐受性、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史和藥物不良反應(yīng)等制定合理的治療方案。

九、銀屑病的局部治療

1.外用藥物治療：常用于輕度銀屑病患者。優(yōu)點(diǎn)是藥物直接作用于皮損，起效快，使用方便，全身不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)是長期使用可出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，皮損泛發(fā)者使用不便，患者依從性差異較大。

應(yīng)根據(jù)皮損特點(diǎn)和患者需求，選擇不同種類及劑型的外用藥物。常用外用藥物包括潤膚劑、保濕劑、維生素D3衍生物、維A酸類、糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗人白細(xì)胞介素8（IL-8）單克隆抗體和焦油制劑等。復(fù)方制劑可提高療效、減輕不良反應(yīng)，便于患者使用，如復(fù)方卡泊三醇（卡泊三醇+倍他米松）、復(fù)方丙酸氯倍他索（維A酸+丙酸氯倍他索）及復(fù)方他扎羅?。ㄋ_汀+倍他米松）等。

皮膚屏障功能不全與銀屑病的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，因此保護(hù)皮膚屏障在預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)中至關(guān)重要。堅(jiān)持外用含神經(jīng)酰胺/類神經(jīng)酰胺的保濕劑能降低銀屑病復(fù)發(fā)率和減輕復(fù)發(fā)時(shí)的嚴(yán)重程度。目前，非藥物局部保濕劑是國際公認(rèn)的治療銀屑病的一種標(biāo)準(zhǔn)化輔助治療方法。

2.光療：紫外線包括長波紫外線（UVA，波長320～400 nm）、中波紫外線（UVB，波長290～320 nm）和短波紫外線（UVC，波長180～290 nm）。臨床應(yīng)用最廣泛的是窄譜UVB（NB-UVB），適用于中重度尋常型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。

NB-UVB治療方法：首先測定患者的最小紅斑量（MED）；初始劑量以0.5～0.7 MED照射；每周治療3次。根據(jù)患者照射后的反應(yīng)，遞增前次劑量的10%～20%或固定劑量（0.05 J/cm2或0.1 J/cm2）；治療后如無明顯紅斑，可遞增照射劑量；出現(xiàn)輕度紅斑，維持原劑量照射；出現(xiàn)中、重度紅斑，待紅斑消退可繼續(xù)治療，但照射劑量需減前次劑量的10%～20%；出現(xiàn)痛性紅斑或水皰，應(yīng)暫停治療并作對癥處理。減量：皮疹消退超過80%時(shí)，可減少至每周2次，維持1個(gè)月，然后每周1次，維持1個(gè)月，最后每2周1次，維持2個(gè)月以上，劑量視患者接受照射后的反應(yīng)和耐受情況減少15%～25%。總治療時(shí)間需要4個(gè)月或更長。

UVA聯(lián)合光敏劑補(bǔ)骨脂素（psoralen）治療（簡稱PUVA）及308 nm準(zhǔn)分子激光和308 nm濾過紫外線可用于局限性頑固皮損［7-11］。

3.中醫(yī)外治法：分為中藥外治法和非藥物療法。中藥外治法包括涂擦、封包、藥浴、熏蒸、溻（漬）和穴位注射療法等。非藥物療法包括火罐、針刺、穴位埋線、火針、三棱針和耳針療法等。應(yīng)辨證施治，掌握適應(yīng)證、禁忌證和操作規(guī)范。

十、銀屑病的系統(tǒng)治療藥物

1.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：MTX對中重度斑塊狀、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型、泛發(fā)性膿皰型銀屑病均顯示較好的療效，對甲銀屑病和掌跖部位銀屑病也有療效。在光療、光化學(xué)療法和其他系統(tǒng)治療無效時(shí)尤為適用。常用推薦劑量為5～25 mg/周，起始劑量2.5～7.5 mg/周，可單次口服或分3次口服（每12小時(shí)服藥1次，每周連續(xù)服藥3次），每2～4周增加2.5 mg，逐漸增加劑量到15～25 mg/周［12］。病情控制后至少維持1～2個(gè)月后逐漸減量，每4周減2.5 mg，直到最小維持量。MTX療效在12周或16周較好，如無明顯療效，則停止治療改用其他藥物治療。MTX治療期間須定期檢測血常規(guī)、肝腎功能。若連續(xù)累積劑量大于1 500 mg，須定期檢測Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢNP），預(yù)防及監(jiān)測肝纖維化。使用MTX治療的患者是否補(bǔ)充葉酸目前觀點(diǎn)不一［13-14］，建議補(bǔ)充葉酸者認(rèn)為可以減少M(fèi)TX的不良反應(yīng)，不會降低療效［15］。補(bǔ)充葉酸有兩種建議，一是1 mg/d連用5 d，二是5 mg/12 h每周3次，在最后1次服用MTX后12 h開始服用［16-17］。

2.環(huán)孢素（cyclosporine A）：環(huán)孢素對各型銀屑病均有效，推薦用于嚴(yán)重病例和其他療法失敗的中重度銀屑病患者。

環(huán)孢素常用推薦劑量為3～5 mg·kg-1·d-1，可用每日2次的給藥方法［18］。治療銀屑病的推薦起始劑量一般為2.5 mg·kg-1·d-1，治療4周，接著按每2周增加0.5 mg·kg-1·d-1至最大劑量5 mg·kg-1·d-1。如果患者服用可以耐受的最大劑量超過6周后還沒有滿意的療效則必須停藥［19］。癥狀控制后逐漸減量，每2周減0.5～1 mg·kg-1·d-1，直至最低有效劑量維持治療。環(huán)孢素逐漸減量比突然停用復(fù)發(fā)率低、緩解期長［20-21］。環(huán)孢素停藥后病情易反復(fù)，常在2周至2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到治療前的程度，故應(yīng)小劑量長期維持治療。

環(huán)孢素使用方法：①間歇式短程療法（intermittent short-term therapy），短期口服環(huán)孢素（12～16周）至銀屑病癥狀明顯改善后停止用藥［18，20，22］；②持續(xù)性長程療法，CyA初始劑量為4 mg·kg-1·d-1，當(dāng)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或基本治愈后，繼續(xù)以最低劑量治療，以維持療效［23］，維持劑量一般為3～3.5 mg·kg-1·d-1［24］；③救援療法（rescue therapy），指對于一些重度銀屑病患者短期使用環(huán)孢素治療，使環(huán)孢素快速發(fā)揮其治療作用，接著用其他藥物替代治療，作為“救援”或“橋接”治療［25］，主要用于紅皮病型銀屑病、亞紅皮病型銀屑病及泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療；④交替治療（rotational therapy），為了減少環(huán)孢素持續(xù)用藥治療的時(shí)間和可能的不良反應(yīng)，可交替使用其他系統(tǒng)藥物治療（如阿維A、延胡索酸酯、MTX、霉酚酸酯）［22，25］。

對兒童和青少年患者，建議在嚴(yán)重病例用其他藥物治療無效的情況下慎重使用。腎毒性和高血壓是被高度關(guān)注的不良反應(yīng)。短期治療時(shí)間2～4個(gè)月，長期治療時(shí)間不超過2年［18，25-26］。

3.維A酸類：主要適用于斑塊狀、膿皰型和紅皮病型銀屑病，對關(guān)節(jié)病型銀屑病療效欠佳。阿維A口服常用推薦劑量為0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，最好與食物同服，可加強(qiáng)藥物吸收。治療常用的劑量為30～50 mg/d［27-28］。阿維A治療斑塊狀銀屑病的推薦起始劑量為10～20 mg/d，持續(xù)2～4周，逐漸增加至達(dá)到皮損明顯改善，最大劑量不超過1.0 mg·kg-1·d-1［29］。維持劑量個(gè)體間差異較大，視患者情況而定。聯(lián)合治療時(shí)，建議劑量低于30 mg/d。育齡期婦女、老年人、兒童及青少年患者慎用，孕婦禁用。

4.生物制劑：近年來，針對細(xì)胞炎癥因子的單抗類生物制劑相繼被用于對傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物反應(yīng)不佳、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、伴有明顯關(guān)節(jié)癥狀的中重度銀屑病患者的治療，呈現(xiàn)良好的療效和安全性。目前用于銀屑病臨床治療的生物制劑包括腫瘤壞死因子α拮抗劑（依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗）、IL-12/23拮抗劑（烏司奴單抗）和IL-17A拮抗劑（司庫奇尤單抗）。

（1）依那西普（etanercept）：推薦25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射［30］。兒童（4～17歲）用藥劑量為每周0.8 mg/kg［31］。一般于給藥后1～2個(gè)月起效，治療停止后病情仍有繼續(xù)改善的可能。

（2）英夫利西單抗（infliximab）：推薦靜脈給藥5 mg/kg，分別在第0、2、6周給藥，此后每8周給藥1次。一般于給藥2周后即可出現(xiàn)療效，通常于第10周時(shí)達(dá)到最佳療效［32-33］。

（3）阿達(dá)木單抗（adalimumab）：推薦起始劑量80 mg皮下注射，第2周40 mg，以后每2周40 mg。治療后2周即顯效，一般于12～16周達(dá)到最佳療效［34-35］。

（4）烏司奴單抗（ustekinumab）：推薦第0和4周，45 mg（體重≤100 kg）或90 mg（體重＞100 kg）皮下注射，此后每12周重復(fù)用藥1次，若療效欠佳，可增加用藥劑量或者每8周用藥1次［36-37］。

（5）司庫奇尤單抗（secukinumab）：目前國內(nèi)正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。推薦用法：第0、1、2、3、4周300 mg皮下注射，之后300 mg每月1次維持［38］。

5.中醫(yī)內(nèi)治法：選擇中醫(yī)治療的輕中度銀屑病患者以中醫(yī)內(nèi)治法為主，重度、膿皰型、紅皮病型、關(guān)節(jié)病型銀屑病推薦中西醫(yī)結(jié)合治療。點(diǎn)滴狀和斑塊狀銀屑病在進(jìn)行期以清熱涼血為主，靜止期、退行期以養(yǎng)血潤燥、活血化瘀為主；紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病治以瀉火解毒；局限性膿皰型銀屑病治以清熱利濕解毒；關(guān)節(jié)病型銀屑病治以祛風(fēng)除濕通絡(luò)。

復(fù)方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑、克銀丸、消銀顆粒、消銀片等復(fù)方中成藥常用于銀屑病的治療，但尚需積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。雷公藤制劑、昆明山海棠、白芍總苷、復(fù)方甘草酸苷、甘草甜素及甘草酸等單方或單體中成藥或植物提取藥輔助治療銀屑病有效。復(fù)方甘草酸苷可用于預(yù)防或減輕某些系統(tǒng)藥物治療引起的肝臟損害。

十一、銀屑病的治療方案

治療方案的選擇旨在有效控制疾病、降低藥物不良反應(yīng)和提高患者依從性。在此原則下，針對個(gè)體制定基于各種治療藥物或手段的序貫、聯(lián)合或替換療法。

十二、各型銀屑病的治療

1.點(diǎn)滴狀銀屑?。褐饕酝庥盟幓蚬獐煘橹?。

維生素D3衍生物：他卡西醇適用于急性點(diǎn)滴狀銀屑病，可與弱效或中效糖皮質(zhì)激素聯(lián)用或單用，也可與UVB聯(lián)合。

糖皮質(zhì)激素：可選用弱效或中效糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松軟膏等），也可與他卡西醇或UVB聯(lián)合。

光療：優(yōu)先選擇NB-UVB；聯(lián)合保濕劑、糖皮質(zhì)激素或維生素D3衍生物療效更好。

部分點(diǎn)滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關(guān)，扁桃體切除可能會改善病情、延長緩解期、提高療效。

系統(tǒng)治療包括抗生素和中醫(yī)中藥等。維A酸類和免疫抑制劑治療有效，但需慎重。

2.斑塊狀銀屑病：輕度患者以局部治療為主，大多能有效控制病情。外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類、中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。局部光療也可選用。單一用藥不良反應(yīng)明顯或療效不好時(shí)，可選擇兩種或多種藥物交替或聯(lián)合。常用聯(lián)合方案包括：維生素D3衍生物+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素+維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素+維A酸類等。

中重度患者需系統(tǒng)治療或光療。藥物包括維A酸類、免疫抑制劑（如MTX、環(huán)孢素、雷公藤制劑）和生物制劑等。系統(tǒng)治療可聯(lián)合局部用藥以提高療效。皮損廣泛者可采用光療（如NB-UVB或PUVA）。

3.紅皮病型銀屑?。盒枰到y(tǒng)治療和評估患者的整體情況。藥物包括維A酸類、MTX、環(huán)孢素和生物制劑等。阿維A及MTX對紅皮病型銀屑病長期療效好，但起效較慢，逐漸減量可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。病情重、不穩(wěn)定的患者推薦使用環(huán)孢素或生物制劑。

一般不推薦局部或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，除非患者出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀并危及生命。病情嚴(yán)重緊急時(shí)應(yīng)系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素控制急性炎癥，病情控制后逐漸減量至停用。如患者合并發(fā)熱、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染和肝功能異常等，應(yīng)注意監(jiān)測全身狀況，予營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、防治感染及保肝等。同時(shí)注意保護(hù)心、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器或系統(tǒng)的功能。

4.膿皰型銀屑?。悍喊l(fā)性患者可選維A酸類、MTX、環(huán)孢素和生物制劑等。阿維A是泛發(fā)性膿皰型銀屑病的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，在急性病情控制后逐漸減至小劑量維持。對于重癥患者，可選用生物制劑或環(huán)孢素作為初始治療，待病情控制后可改用維A酸類或MTX維持。

糖皮質(zhì)激素能夠快速控制膿皰蔓延、緩解全身癥狀，但使用須謹(jǐn)慎，建議只在病情特別嚴(yán)重、危及生命，且其他措施療效不佳或有禁忌的情況下慎重選用。推薦與阿維A或免疫抑制劑聯(lián)合，取得滿意療效后逐漸減量至停用。

局部用藥以保護(hù)為主，膿皰未破時(shí)可用爐甘石洗劑減輕腫脹，膿皰破后以清潔皮膚為主。局限性膿皰型銀屑病除局部治療外，也可參考使用系統(tǒng)治療。

5.關(guān)節(jié)病型銀屑?。耗康氖强刂蒲装Y、預(yù)防關(guān)節(jié)損傷和失能。應(yīng)充分評估患者的關(guān)節(jié)損害類型及嚴(yán)重程度。治療包括適當(dāng)休息，避免過度勞累加重關(guān)節(jié)損傷，鼓勵(lì)適度關(guān)節(jié)功能鍛煉。系統(tǒng)藥物包括非甾體類抗炎藥、MTX和生物制劑等。雷公藤制劑和白芍總苷可減輕關(guān)節(jié)炎癥狀。

十三、特殊部位銀屑病的治療

1.頭皮銀屑?。豪奂?5%～80%的患者，多為首發(fā)，也可單獨(dú)患病。皮損鱗屑較厚，常超出發(fā)際，可見“束狀發(fā)”。煤焦油類、水楊酸類洗發(fā)產(chǎn)品有輔助治療作用。外用糖皮質(zhì)激素對輕、中、重度患者均有效，推薦中效至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，開始每日2次，逐漸改為每日1次。維A酸類和卡泊三醇的療效次于強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，但長期使用耐受性好、風(fēng)險(xiǎn)小，是外用糖皮質(zhì)激素的首選配伍。

中重度患者亦可予系統(tǒng)治療，可選用阿維A、MTX、環(huán)孢素或生物制劑。

2.甲銀屑?。嚎砂l(fā)生于各型銀屑病。90%的關(guān)節(jié)病型銀屑病患者有甲改變（如點(diǎn)狀凹陷、油滴征、甲剝離、甲溶解、甲下角化過度等）。常用強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素治療，對甲母質(zhì)受累所致的甲損害效果較好，每日外用1～2次?？ú慈紝状彩芾鬯碌募讚p害效果較好。他扎羅汀對甲剝離和甲凹點(diǎn)療效較好，需封包以加強(qiáng)療效，常見不良反應(yīng)為紅斑、局部刺激、脫屑和甲溝炎。甲周注射小劑量曲安奈德對改善甲母質(zhì)受累所致的甲損害療效明顯。環(huán)孢素是治療甲銀屑病效果最好的經(jīng)典用藥。

3.反向銀屑?。浩p累及腋窩、乳房下褶、腹股溝、生殖器和會陰部等皺褶區(qū)域。以局部治療為主，必要時(shí)應(yīng)用物理治療，一般不采用系統(tǒng)治療。首選低中效糖皮質(zhì)激素，維持階段選更低效的糖皮質(zhì)激素，并逐漸以維生素D3衍生物或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑替代，不主張用強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。生殖器部位皮損應(yīng)選用弱效糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）及中效或軟性糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松和丁酸氫化可的松）。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對黏膜部位損害有效。

系統(tǒng)治療只用于重癥或合并其他類型銀屑病或病情嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，可選用MTX、環(huán)孢素和維A酸類等。

十四、特殊人群銀屑病的治療

1.兒童銀屑?。狠p度銀屑病患兒通常只需局部治療，推薦常規(guī)使用潤膚劑。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用最廣泛。維生素D3衍生物也常用于兒童輕、中度銀屑病。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑多用于面部、生殖器和皺褶部位，可單用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

泛發(fā)性斑塊狀或點(diǎn)滴狀銀屑病和掌跖膿皰病可選用光療。NB-UVB對點(diǎn)滴狀和小斑塊狀銀屑病比大斑塊狀銀屑病效果好，應(yīng)注意長期光療的潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)。常用的系統(tǒng)藥物包括維A酸類、MTX、環(huán)孢素和生物制劑。關(guān)節(jié)病型患兒首選MTX或生物制劑。注意必須讓監(jiān)護(hù)人了解所選方案可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及進(jìn)行長期監(jiān)測的必要性。

2.孕婦及哺乳期婦女銀屑?。簼櫮w劑和保濕劑是妊娠及哺乳期最安全的基礎(chǔ)用藥。外用糖皮質(zhì)激素可酌情選擇。孕前至孕期全程小面積使用弱效或中效糖皮質(zhì)激素相對安全，禁止大面積使用。不建議孕期外用維生素D3衍生物。避免在孕早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

3.老年銀屑病：謹(jǐn)慎選擇外用糖皮質(zhì)激素，對于屈側(cè)皮膚，應(yīng)避免使用刺激性外用藥。復(fù)方制劑可減少不良反應(yīng)，提高療效，用藥方便，依從性高。外用藥物療效不佳，且因合并癥和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素不宜應(yīng)用系統(tǒng)藥物者，建議光療。

維A酸類可用于無嚴(yán)重肝腎功能不全的老年患者，需注意甘油三酯升高的風(fēng)險(xiǎn)。而環(huán)孢素在老年人中經(jīng)腎臟排泄減少，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

十五、以患者為中心的心理治療、疾病管理與預(yù)防

1.心理治療：心理治療是指用心理學(xué)方法，通過語言或非語言因素，對患者進(jìn)行訓(xùn)練、教育和治療，以減輕或消除身體癥狀，改善心理精神狀態(tài)，適應(yīng)家庭、社會和工作環(huán)境。銀屑病也是一種心身疾病，心理因素在銀屑病的誘發(fā)、發(fā)展及治療中具有重要作用，對銀屑病患者健康相關(guān)生存質(zhì)量（health-related QoL，HRQoL）的影響與對癌癥、心力衰竭、糖尿病和抑郁癥HRQoL的影響相當(dāng)［39］。多數(shù)銀屑病患者常表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、自卑等心理，銀屑病反復(fù)、遷延的特點(diǎn)致部分患者對治療失去信心，進(jìn)而中斷治療，引起焦慮煩躁等心理反應(yīng)，進(jìn)一步加重病情。銀屑病本身是一種損容性疾病，易使患者產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重影響社會生活，明顯增加自殺率及死亡率。因此，心理治療是銀屑病治療中不可或缺的一部分。

心理治療主要分為以下四部分，①健康宣教干預(yù)：加強(qiáng)患者對疾病本身的認(rèn)識，指導(dǎo)患者規(guī)范、合理用藥；②護(hù)理服務(wù)干預(yù)：優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，融入人文關(guān)懷，操作規(guī)范，協(xié)助患者服藥擦藥；③特定心理干預(yù)：根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)及行為干預(yù)，包括放松訓(xùn)練（心情放松、腹式呼吸、音樂及肌肉放松法）、集體心理干預(yù)及生物反饋療法；④系統(tǒng)性心理干預(yù)：通過醫(yī)護(hù)人員的語言、表情、姿勢、行為及關(guān)懷等來影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，達(dá)早日康復(fù)的目的。

2.為患者提供有針對性的醫(yī)學(xué)教育：①要讓患者認(rèn)識到銀屑病是一種慢性疾病，雖然嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，但無傳染性，若能及早合理治療，可提高生活質(zhì)量，一般不危及生命；②要讓患者相信科學(xué)，充分認(rèn)識到銀屑病是由不良生活習(xí)慣、心理壓力、感染或環(huán)境因素誘發(fā)或加重的疾病，不要聽信偏方，盲目尋求根治；③對患者進(jìn)行有針對性的健康管理，倡導(dǎo)健康的生活方式，鼓勵(lì)患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的銀屑病門診就診，進(jìn)入隨訪隊(duì)列，接受個(gè)體化的治療和健康教育。

3.向全社會普及醫(yī)學(xué)知識：加強(qiáng)對全社會的科普宣傳，讓大眾知曉銀屑病是一種無傳染性的慢性疾病，給予患者理解和尊重，消除患者的心理顧慮。雖然銀屑病有遺傳因素存在，但現(xiàn)有的研究并未指出其遺傳的必然性。

4.預(yù)防：銀屑病的發(fā)生與復(fù)發(fā)受多種自身及環(huán)境因素的影響，如呼吸道感染、精神過度緊張或抑郁、不良生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒）或過度肥胖等均可誘發(fā)或加重疾病?；颊邞?yīng)不斷總結(jié)，摸索發(fā)病規(guī)律，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，配合積極有效的治療，預(yù)防銀屑病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

《中國銀屑病診療指南（2018版）》編寫委員會：

主任委員：張學(xué)軍

副主任委員：鄭捷、楊志波、鄭敏、顧軍

秘書長：張錫寶

顧問：鄭志忠、方栩、孫青、劉曉明

委員（按姓名字母順序排列）：陳翔、崔勇、范衛(wèi)新、顧恒、晉紅中、李斌、栗玉珍、劉紅霞、劉巧、盧傳堅(jiān)、呂成志、馬慧群、史玉玲、王剛、徐金華、張安平、張春雷、張福仁、張建中、張錫寶、周冬梅

秘書：張三泉、李欣、張耀華、楊青

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