活血化瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究進(jìn)展*

徐 英 付金榮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))種植在子宮體以外的部位即為子宮內(nèi)膜異位癥，雖然在形態(tài)學(xué)上呈良性,但在臨床行為學(xué)上因易增生、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散、復(fù)發(fā),具有類(lèi)似惡性腫瘤的特點(diǎn)。近年來(lái)，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率增高，達(dá)10%- 15%，患病年齡卻在逐年下降。內(nèi)異癥主要以下腹痛與痛經(jīng)、不孕和月經(jīng)異常為主要臨床表現(xiàn)，據(jù)此，內(nèi)異癥可歸屬于“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過(guò)多”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)異癥乃由氣機(jī)不暢，血脈不通，瘀阻胞宮所致，各個(gè)醫(yī)家治療雖然側(cè)重不同，但總體以活血化瘀法為基本治則，筆者將近年來(lái)有關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

理氣活血化瘀

趙玉芹[1]對(duì)內(nèi)異癥中醫(yī)證型分布規(guī)律及相關(guān)因素進(jìn)行臨床研究認(rèn)為，氣滯血瘀證所占內(nèi)異癥證型的比例最大。與余燚薇[2]研究發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀占比居于首位的結(jié)果一致。血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的病理基礎(chǔ)，臟腑功能失調(diào)，氣血失和，氣不攝血?jiǎng)t血液離經(jīng)，“離經(jīng)”之血瘀積留結(jié)，阻滯沖任、胞宮、胞脈等，則發(fā)為此病。

而肝主通調(diào)人體全身氣機(jī)，平素抑郁或善怒則內(nèi)傷肝氣，郁滯氣血而成癥瘕。葉天士云：“女子以肝為先天”，婦人以血為主，肝主藏血，是故肝之疏泄條達(dá)與氣血休戚相關(guān)。氣與血有陰陽(yáng)之分，互根互用。故活血化瘀之時(shí)應(yīng)重視疏肝理氣，多數(shù)醫(yī)家用方常配伍川楝子、三棱、莪術(shù)等。

具有理氣活血化瘀之功的消異方(由三棱、莪術(shù)、川楝子、丹參、延胡等組成)不但可降低內(nèi)異癥患者的NGF表達(dá)而改善盆腔微循環(huán)[3]。還可縮小卵巢囊腫直徑，改善內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)[4]。朱小琳等[5]認(rèn)為理氣活血化瘀用藥重在三棱、莪術(shù)。內(nèi)異止痛湯為理氣活血化瘀的特色方劑之一，為龍江韓氏婦科專(zhuān)治內(nèi)異癥的臨證經(jīng)驗(yàn)方(由三棱、莪術(shù)、丹參、鱉甲等組成)，臨床應(yīng)用多年，卓有成效。三棱為血中氣藥，莪術(shù)為氣中血藥，“專(zhuān)走肝家，破積聚惡血”，用以開(kāi)通氣血瘀滯甚妙。然其破血之力太強(qiáng)，女子以血為本，因而尤昭玲[6]認(rèn)為應(yīng)重用黨參、黃芪佐之以防傷正。

溫經(jīng)活血化瘀

錢(qián)靜等[7]認(rèn)為雖氣滯血瘀為內(nèi)異癥各證型的共性，但經(jīng)聚類(lèi)分析，寒凝氣滯血瘀證占比最高，為45.2%，佐證了寒凝血瘀這一因素對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。若婦女平素貪涼食冷，缺乏對(duì)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)特殊期間的保護(hù)，則易受寒邪，寒凝胞宮而氣血凝滯，結(jié)為癥瘕，即內(nèi)異癥。故多數(shù)作者[8- 9]提倡以溫經(jīng)活血化瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥。

《婦人大全良方》在瘀血基礎(chǔ)上首重寒凝，“夫婦人腹中瘀血者, 由月經(jīng)滯澀不通, 或產(chǎn)后余穢未盡, 因而乘風(fēng)取涼, 為風(fēng)冷所乘, 血得冷則成瘀血也。血瘀在內(nèi)則時(shí)時(shí)體熱面黃, 瘀久不消則變成積聚癥瘕也”，曹陽(yáng)等[8]提倡以良方溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒、化瘀止痛，臨床應(yīng)用時(shí)，其重在辨證加減，寒者則溫，虛者則補(bǔ)，郁滯則通，療效甚佳。

溫經(jīng)活血化瘀法除良方溫經(jīng)湯以外，仍有許多醫(yī)家運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥患者。祝捷等[9]認(rèn)為內(nèi)異癥患者經(jīng)期、產(chǎn)后感受陰寒之邪最易導(dǎo)致其病癥的發(fā)生發(fā)展。研究提示，當(dāng)歸四逆湯加減可促進(jìn)患者體內(nèi)炎性因子和雌孕激素水平的降低，促進(jìn)內(nèi)異灶縮小。方中當(dāng)歸具有抗炎鎮(zhèn)痛的藥理作用[10]。

補(bǔ)腎活血化瘀

陰寒之邪趁虛而入可損及腎陽(yáng)，氣血失于溫煦而血行緩慢，夏桂成教授[11]認(rèn)為腎陽(yáng)虛瘀為內(nèi)異癥主要病機(jī)。腎乃先天之本，腎藏精，為人體陰陽(yáng)之根本，《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎?！贝送猓骨荤R術(shù)后常伴陰液丟失，故內(nèi)異癥術(shù)后辨證多屬腎陰虛[12]。腎陰不足則虛火內(nèi)生，熱迫血溢，離經(jīng)之血結(jié)為瘀。血瘀積久則損傷腎陽(yáng)，腎虛與血瘀互相交織，故治療內(nèi)異癥，需以補(bǔ)腎活血化瘀為要，辨證論治，氣血并調(diào)。

任國(guó)平[13]采用補(bǔ)腎活血化瘀方(由黃芪、山藥、當(dāng)歸、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、赤芍、三棱、莪術(shù)、白術(shù)、菟絲子、紅花、蒲黃和五靈脂組成)治療非經(jīng)期內(nèi)異癥患者，發(fā)現(xiàn)該方能明顯降低內(nèi)異癥患者血清TNF-α、PGF2α水平，減少異位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞與周?chē)M織發(fā)生黏連，減少血管收縮，緩解內(nèi)異癥引起的疼痛，改善子宮內(nèi)環(huán)境，緩解疼痛。

而腎虛血瘀型內(nèi)異癥的臨床治療多結(jié)合月經(jīng)周期不同階段辨證，一般經(jīng)期以活血化瘀為主，非經(jīng)期則以補(bǔ)腎為主[14]。曾誠(chéng)教授[15]強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥用藥需根據(jù)卵泡發(fā)育的周期性變化、月經(jīng)周期的陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)規(guī)律用藥，其采用調(diào)周法在行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期分別用藥，在注重補(bǔ)腎之時(shí)，不忘肝脾，其散結(jié)消癥時(shí)喜用入肝腎兩經(jīng)的橘核、荔枝核。夏親華教授[16]認(rèn)為補(bǔ)腎活血時(shí)可佐以春柴胡疏肝，“郁者解之”，同時(shí)，兼顧臨癥加減。

宋俏蔚等[17]以滋腎涼血調(diào)周法治療腎陰虛血熱患者，發(fā)現(xiàn)其能有效下調(diào)子宮內(nèi)膜中雌激素受體和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，有利于患者陰陽(yáng)調(diào)和，攝精助孕。

祛痰活血化瘀

腎主水液，腎虛則無(wú)力蒸騰水液，加之瘀血阻滯氣機(jī)，水液運(yùn)化失司，聚而痰濁內(nèi)生[18]，日久成瘀?！捌樯抵础?、“脾胃為氣血生化之源”，脾健則痰濕化而氣血暢通。另一方面，脾主運(yùn)化水谷精微，可充養(yǎng)腎精，腎與脾乃為先天與后天相互資生。故治療內(nèi)異癥在補(bǔ)腎活血化瘀之時(shí)，不忘健脾化濕以絕生痰之源。此外，女子以血為用，外邪內(nèi)傷可致胞宮損傷，氣血離經(jīng)而為瘀滯，瘀久夾痰，漸成癥瘕，氣、血、痰可相互影響，而內(nèi)異癥祛痰活血化瘀之治不離脾腎兩臟。

趙瑞華教授[19]常用黨參、白術(shù)、茯苓配伍治療內(nèi)異癥，治在健脾。曾誠(chéng)教授[15]則在健脾養(yǎng)血時(shí)善用烏豆衣、桑葚，健脾化濕時(shí)善用白術(shù)、白扁豆和廣藿香。韓冰教授[20]重在活血化瘀與軟堅(jiān)散結(jié)并進(jìn)，研制“婦痛寧顆?！?由血竭、莪術(shù)、三棱、穿山甲、丹參、鱉甲、皂角刺、海藻、薏苡仁等組成)，臨床治療強(qiáng)調(diào)辨證為先，研究證實(shí)其對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫具有整體調(diào)節(jié)作用。杭穎[21]認(rèn)為瘀血是子宮內(nèi)膜異位癥痰瘀互結(jié)癥最后的病理產(chǎn)物，其根據(jù)桂枝茯苓丸化裁，酌加海藻、昆布等，自擬祛痰化痰消癥方治療， “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” ，以桂枝為君藥，溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣以化痰瘀。腹痛劇烈者加延胡索理氣止痛，月經(jīng)血塊多者加三七、三棱和莪術(shù)活血化瘀，臨床發(fā)現(xiàn)其可縮短痛經(jīng)時(shí)間，使卵巢囊腫縮小，暫無(wú)不良反應(yīng)。

清熱活血化瘀

內(nèi)異癥雖以血瘀為基本病機(jī)，但觀其病程呈慢性進(jìn)展，戴德英教授[22]認(rèn)為瘀為有形之邪，瘀久化熱，臨床觀察可見(jiàn)內(nèi)異癥患者常有經(jīng)期發(fā)熱、口干、便秘等熱癥。熱灼胞脈，血溢脈外，凝聚留結(jié)下腹則又為血瘀，如是循環(huán)，可致內(nèi)異癥纏綿難愈。故內(nèi)異癥可以清熱活血化瘀法治之。

以清熱活血化瘀法為主的紅藤方(由紅藤、生牡蠣、丹皮、蒲黃、桃仁等中藥組成)。能明顯控制異位囊腫增大，降低CA125水平，控制內(nèi)異癥的發(fā)展[23]。朱南孫教授[24]在清熱活血化瘀之基礎(chǔ)上，重視扶正。常以清化之法以消癥瘕，治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥，選藥多以味苦性微寒之品，如半枝蓮、石見(jiàn)穿、皂角刺、夏枯草等以避動(dòng)血之虞，實(shí)熱證明顯者則常用紅藤、蒲公英、紫花地丁和敗醬草清熱解毒、利濕導(dǎo)滯。據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察，內(nèi)異癥致病因素除瘀與熱之外，更有濕邪留戀。瘀血阻滯氣機(jī)，無(wú)力運(yùn)化水濕，濕性重濁趨下阻于胞宮沖任，氣血不暢復(fù)為血瘀。血瘀、濕邪積久化熱，溫、熱、瘀相互搏結(jié)，致內(nèi)異癥病程纏綿。據(jù)此，付教授[25]自擬“盆痛靈”(由三棱、莪術(shù)、虎杖等組成)保留灌腸，療效明顯。“久痛入絡(luò)，唯風(fēng)藥可至”，方中加入風(fēng)藥，可增強(qiáng)止痛之功。

小結(jié)與展望

子宮內(nèi)膜異位癥屬婦科最為常見(jiàn)的疑難病之一，發(fā)病機(jī)制不明確，治療后易于復(fù)發(fā)，且子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的各項(xiàng)并發(fā)癥嚴(yán)重影響著婦女的日常生活。近年來(lái)隨著對(duì)其深入研究，治療方法也有了一定的進(jìn)展。

子宮內(nèi)膜異位癥總以血瘀為立論，各有側(cè)重。臨床治療多從氣血兩方共同著手以活血化瘀。在內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，病因病機(jī)復(fù)雜，常有寒、濕、熱與血瘀相互交織影響，治療當(dāng)肝脾腎三者兼顧，以補(bǔ)腎為主、疏肝健脾為輔，氣血同治，攻邪不忘扶正。

活血化瘀法治療內(nèi)異癥為經(jīng)典之法，研究前景廣闊，但中醫(yī)辨證論治尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加上臨床患者個(gè)體差異大，無(wú)法與現(xiàn)代科學(xué)理論實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，為今后在對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥研究中需著重解決的關(guān)鍵問(wèn)題。