大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤手術(shù)治療及預(yù)后的臨床研究進(jìn)展

余國(guó)清 汪峰 王小強(qiáng) 姚聲濤

大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤指顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)稱性地分布在兩側(cè)大腦中動(dòng)脈相同部位，是顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤常見的類型之一，其發(fā)生率為1.18%[1-2]。大腦中動(dòng)脈瘤常位于大腦中動(dòng)脈分叉部，為直射血流，該部位的動(dòng)脈瘤破裂后出血量常較大，且常伴有血腫。由于病變位于雙側(cè)，判斷破裂出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤則非常重要，這將決定手術(shù)方式或入路。治療上可采用不同的顯微手術(shù)夾閉方式(雙側(cè)開顱夾閉、一期或二期夾閉、一期單側(cè)入路夾閉)或血管內(nèi)介入栓塞，甚至選擇復(fù)合手術(shù)[1-7]。因此，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案尚無一致性意見。在顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤后，可能出現(xiàn)腦血管痙攣、缺血性損傷、腦積水等并發(fā)癥，尤其是缺血性損傷，可占術(shù)后并發(fā)癥的6.7%[8]。近年來，隨著術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后神經(jīng)功能障礙、腦血管痙攣和缺血性腦損傷等并發(fā)癥明顯減少。筆者擬通過國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行回顧。

1 顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤的現(xiàn)狀

顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤是多發(fā)動(dòng)脈瘤的一種特殊類型，指位于兩側(cè)對(duì)稱位置的動(dòng)脈瘤，多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是大腦中動(dòng)脈分叉部和床突旁位置。Wang等[9]通過對(duì)1 391例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)動(dòng)脈瘤患者共113例，其中鏡像動(dòng)脈瘤43例，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的3.1%，占多發(fā)動(dòng)脈瘤38.1%。Huang等[10]報(bào)道的一組2 641例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中，多發(fā)動(dòng)脈瘤285例，其中鏡像動(dòng)脈瘤106例，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的4.0%，占多發(fā)動(dòng)脈瘤中的37.2%。Meissner等[11]研究表明，鏡像動(dòng)脈瘤患者更傾向于有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史的女性，大腦中動(dòng)脈是鏡像動(dòng)脈瘤最常見的部位。Lee等[12]認(rèn)為，對(duì)于女性易患性和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史，鏡像動(dòng)脈瘤與非鏡像動(dòng)脈瘤相似。Casimiro等[13]研究結(jié)果表明，在鏡像動(dòng)脈瘤發(fā)生率中，女性較男性更高，男女比例達(dá)到1∶3.1。因此，女性患者占絕大多數(shù)是顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)。

2 大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤的解剖及臨床特征

大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤多發(fā)于M1 段分叉部，鏡像動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)與單發(fā)動(dòng)脈瘤一樣，多數(shù)患者無特異性癥狀，僅當(dāng)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)絕大多數(shù)是單側(cè)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生破裂罕見。由于大腦中動(dòng)脈供應(yīng)重要的神經(jīng)功能區(qū)，其破裂后引起的神經(jīng)功能障礙較顱內(nèi)其他部位動(dòng)脈瘤更為多見，也更為嚴(yán)重，并且破裂后容易形成腦內(nèi)血腫，對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生壓迫作用，進(jìn)而有發(fā)生腦疝的可能，甚至危及生命。

3 大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤的診斷

3.1 三維CT血管成像(CTA)在大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤中的診斷價(jià)值

頭部CT平掃檢查已作為臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方式。有研究顯示，CTA檢查對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的確診率為84.3%。三維CTA具有快速、無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，其準(zhǔn)確性、可靠性高，在腦血管疾病中的應(yīng)用越來越廣泛[14]。有研究報(bào)道，三維CTA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的敏感度為96%～100%，特異度為98%～100%[15-16]。CTA重組圖像不僅可清晰地顯示顱內(nèi)正常動(dòng)脈的分布，還可以對(duì)圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割，以便清晰獲得動(dòng)脈瘤的數(shù)量、位置、形態(tài)，以及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈、鄰近血管和顱骨之間的空間解剖關(guān)系，這對(duì)術(shù)中瘤頸解剖、安全放置動(dòng)脈瘤夾、預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、保護(hù)周圍分支血管非常重要，還可以模擬手術(shù)入路，提前熟悉手術(shù)中可能需要處理的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，為選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路提供直觀、可靠的依據(jù)。近年來，隨著高分辨率CT的應(yīng)用及軟件技術(shù)的發(fā)展，三維CTA能夠作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后隨訪觀察療效的常規(guī)檢查方法，且檢查時(shí)間較短，在動(dòng)脈瘤術(shù)后的隨訪和復(fù)查中具有其特殊的優(yōu)勢(shì)[17]。

3.2 三維DSA在大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值

目前認(rèn)為，三維DSA仍是診斷鏡像動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。三維DSA能更加清晰充分地顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、與載瘤動(dòng)脈及穿支血管的關(guān)系，對(duì)手術(shù)的選擇及進(jìn)行有較好的指導(dǎo)作用[18]。DSA須通過多次造影才能完成，對(duì)比劑和導(dǎo)管可刺激血管壁或血栓，造成或加重腦血管痙孿，反復(fù)造影可造成血栓脫落，最后導(dǎo)致患者臨床癥狀加重，還影響動(dòng)脈瘤的顯影。因此充分綜合三維DSA及三維CTA的影像學(xué)資料，可提高多發(fā)動(dòng)脈瘤的檢出率，降低誤診率和漏診率。由于嚴(yán)重的腦血管痙攣可使動(dòng)脈瘤內(nèi)被血塊填塞，DSA檢查也會(huì)出現(xiàn)假陰性。因此結(jié)合CTA檢查則能更好地明確臨床診斷。

4 大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤責(zé)任動(dòng)脈瘤的判斷

對(duì)于大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤破裂后引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，在CT平掃影像中責(zé)任動(dòng)脈瘤側(cè)的外側(cè)裂池積血多于對(duì)側(cè)，約半數(shù)患者在外側(cè)裂池或顳葉形成血腫。房樹志等[19]報(bào)道的一組15例大腦中動(dòng)脈的鏡像動(dòng)脈瘤中，形成顱內(nèi)血腫的發(fā)生率為40.0%。Maslehaty等[20]報(bào)道44例大腦中動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)測(cè)因素，顯示動(dòng)脈瘤大小和形狀是動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)測(cè)因素。通過三維CTA或三維DSA顯示的動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小和指向，可以判定蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍較寬的一側(cè)為責(zé)任動(dòng)脈瘤，如動(dòng)脈瘤體積大、形態(tài)不規(guī)則、邊緣有凸起分葉狀的一側(cè)有可能是破裂側(cè)[21]。大腦中動(dòng)脈瘤患者中出血責(zé)任動(dòng)脈瘤出現(xiàn)再破裂出血的概率較未破裂動(dòng)脈瘤高，手術(shù)入路原則上應(yīng)首先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤。

5 大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤的治療策略

研究報(bào)道，對(duì)于雙側(cè)動(dòng)脈瘤的最佳手術(shù)治療尚無明確的策略，且大腦中動(dòng)脈瘤通常很難通過介入栓塞有效治療，其復(fù)發(fā)率高，有其難度和特殊性[22]。顯微外科夾閉大腦中動(dòng)脈瘤與血管內(nèi)治療相比，是更有效的治療方案[23-26]。因此，開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤為首選的治療方法，關(guān)于一期夾閉還是分期夾閉尚存在爭(zhēng)論[27-29]。

對(duì)于顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤的治療策略，結(jié)合動(dòng)脈瘤具體特點(diǎn)，可選擇一期同時(shí)處理雙側(cè)動(dòng)脈瘤，或先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤(破裂動(dòng)脈瘤)，二期再處理非責(zé)任動(dòng)脈瘤(未破裂動(dòng)脈瘤)，或選擇復(fù)合手術(shù)治療。以往研究表明，大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤患者盡可能選擇一期單側(cè)入路夾閉，可避免術(shù)后早期或晚期未經(jīng)治療的未破裂動(dòng)脈瘤也有出血的風(fēng)險(xiǎn)[30]。有關(guān)對(duì)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究表明，在雙側(cè)動(dòng)脈瘤的患者中，未破裂動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)在手術(shù)夾閉出血?jiǎng)用}瘤后增加[31-32]。此外，針對(duì)腦血管痙攣的“3H”[(高血容量(hypervolemic)、高血壓(hypertensive)、血液稀釋療法(hemodilution therapy)]治療，有可能導(dǎo)致術(shù)后未經(jīng)治療的動(dòng)脈瘤破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加[33]。因此，未破裂動(dòng)脈瘤也應(yīng)該進(jìn)行同期干預(yù)。

5.1 選擇手術(shù)方式的策略

Yasargil 開創(chuàng)的翼點(diǎn)入路在顯微手術(shù)開顱處理顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤方面奠定了基礎(chǔ)，經(jīng)過臨床不斷的發(fā)展，出現(xiàn)了改良經(jīng)額入路、眶外側(cè)入路及鎖孔入路等手術(shù)方式。最近Wang等[34]報(bào)道了一例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤全內(nèi)鏡控制的單側(cè)眶上鎖孔開顱夾閉術(shù)。但不管選擇何種手術(shù)入路夾閉大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤，其手術(shù)原則是在動(dòng)脈瘤顯露前控制載瘤動(dòng)脈。

對(duì)于手術(shù)選擇一期還是分期，還需充分結(jié)合患者狀況和動(dòng)脈瘤與出血、血腫情況而決定。Acik等[27]認(rèn)為，一期手術(shù)治療包括單側(cè)開顱和雙側(cè)開顱，且一期手術(shù)夾閉大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤不僅避免了可能發(fā)生的未處理動(dòng)脈瘤破裂，還能減少患者治療費(fèi)用，縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)單次開顱使患者美容缺陷更少。一期單側(cè)手術(shù)后顱內(nèi)壓明顯下降，對(duì)夾閉對(duì)側(cè)的手術(shù)操作有利[35]。此外，腦水腫程度、對(duì)側(cè)A1+M1段的總長(zhǎng)度、對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的構(gòu)型、對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉角以及對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的投影是單側(cè)入路夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤可行性的決定性參數(shù)[32]。

5.1.1一期手術(shù)夾閉雙側(cè)大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤：對(duì)于大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤，如果對(duì)側(cè)是未破裂動(dòng)脈瘤，且瘤頸較窄，腦水腫程度不嚴(yán)重，蛛網(wǎng)膜下腔池松弛，M1段較短(<14mm)以及瘤體突向前下，容易進(jìn)行暴露和夾閉。Oshiro等[28]通過顯微外科解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，62%的尸體標(biāo)本可以暴露對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉。研究表明，M1段長(zhǎng)度決定了能否充分顯露對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處，當(dāng)對(duì)側(cè)M1及A1過長(zhǎng)時(shí)，無法完全顯露動(dòng)脈瘤，65.2%的患者可很好地暴露和夾閉對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤[36]。豐育功等[37]報(bào)道7例大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤患者經(jīng)一側(cè)翼點(diǎn)入路夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤，結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤全部成功夾閉，認(rèn)為大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤只要術(shù)中仔細(xì)分離是能夠成功夾閉的。

在選擇單側(cè)入路時(shí)，還需要考慮到腦水腫程度[36,38]。通過患者術(shù)前CT表現(xiàn)，可評(píng)估全腦性或局灶性腦水腫的嚴(yán)重程度[39]。

Inci等[29]對(duì)22例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行研究，嘗試通過單側(cè)翼點(diǎn)開顱夾閉兩側(cè)動(dòng)脈瘤，成功夾閉12例，10例未能成功，認(rèn)為對(duì)于對(duì)側(cè)A1+M1段長(zhǎng)度<35mm、對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤直徑<15mm，暴露對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤是可行的，可采用單側(cè)入路夾閉。對(duì)側(cè)A1+M1段總長(zhǎng)度>45mm，暴露難度大，不應(yīng)嘗試操作。

Andrade-Barazarte等[40]研究認(rèn)為，如果對(duì)側(cè)A1 段的平均長(zhǎng)度在13.2mm，對(duì)側(cè)M1段的平均長(zhǎng)度在14.2mm，可以嘗試夾閉對(duì)側(cè)。當(dāng)動(dòng)脈瘤距大腦中動(dòng)脈起點(diǎn)的距離<15mm時(shí)，對(duì)側(cè)入路也可以安全暴露并夾閉動(dòng)脈瘤[28,37,40]。

Andrade-Barazarte等[41]測(cè)量了從蝶骨面至A1-M1分叉的頸內(nèi)動(dòng)脈高度(平均11mm)，并認(rèn)為該高度對(duì)額葉回縮很重要。

如果對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的直徑>15mm(大動(dòng)脈瘤或巨大動(dòng)脈瘤)，瘤體向外側(cè)、向后突出，或者動(dòng)脈瘤呈分葉狀，伴隨動(dòng)脈粥樣硬化，則夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤較困難[27,29,42]。Inci等[29]認(rèn)為，夾閉向前上突出的動(dòng)脈瘤較其他類型的動(dòng)脈瘤更容易。

如果對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉角<175°，到達(dá)對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉則變得更加困難，由于對(duì)側(cè)額葉的底部阻礙了大腦中動(dòng)脈分叉，因此需要對(duì)側(cè)額葉更好地回縮[29]。因此，這個(gè)參數(shù)很重要，但不是決定因素。

另外，神經(jīng)外科醫(yī)師的手術(shù)夾閉經(jīng)驗(yàn)也很重要。

5.1.2雙側(cè)入路一期/二期手術(shù)夾閉雙側(cè)大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤：對(duì)于分布于腦中線兩側(cè)的多發(fā)動(dòng)脈瘤，從傳統(tǒng)手術(shù)方法來說，采用的是同側(cè)翼點(diǎn)入路夾閉同側(cè)所有的動(dòng)脈瘤。根據(jù)患者自身?xiàng)l件及對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、位置等因素決定一期或二期行對(duì)側(cè)入路夾閉對(duì)側(cè)所有動(dòng)脈瘤。該治療方案需行雙側(cè)開顱，麻醉時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間均延長(zhǎng)，并且對(duì)患者造成的損傷較大，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，住院費(fèi)用也增加。尤其對(duì)女性患者來講，雙側(cè)開顱使美容缺陷更多。此外，對(duì)于選擇二期手術(shù)的患者，在等待手術(shù)的過程中需要承受一定的心理負(fù)擔(dān)，而且存在未夾閉動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血，嚴(yán)重者甚至危及患者生命等風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.3復(fù)合手術(shù)治療大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤：復(fù)合手術(shù)是近年來國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的一種新的治療策略。對(duì)于無法單純通過顯微手術(shù)或血管內(nèi)介入治療的病例，可應(yīng)用復(fù)合手術(shù)一次性處理顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤[43]，即對(duì)一側(cè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉的同時(shí)行對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，或?qū)Χ喟l(fā)動(dòng)脈瘤中的部分動(dòng)脈瘤進(jìn)行手術(shù)夾閉治療的同時(shí)，對(duì)剩余動(dòng)脈瘤行介入栓塞治療。

Thorell等[44]研究證明了復(fù)合手術(shù)治療方案的安全性和有效性。Hoh等[45]通過對(duì)48例梭形和復(fù)雜寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用了開顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療的復(fù)合手術(shù)方案，77.1%的患者預(yù)后良好。

因此，復(fù)合手術(shù)室可同時(shí)提供介入治療和顯微外科手術(shù)治療相結(jié)合的手術(shù)方式，這不僅可以對(duì)手術(shù)夾閉效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，而且在很大程度上解決了手術(shù)方式選擇的困擾以及避免二次手術(shù)，減輕患者痛苦。

6 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后缺血事件的預(yù)防及治療措施

6.1 大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中操作

由于大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)減少術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，術(shù)者必須做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后治療的方案：(1)術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，評(píng)估大腦中動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及毗鄰血管的關(guān)系，從而制定個(gè)性化的手術(shù)方案。(2)從大腦外側(cè)裂進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，仔細(xì)解剖路徑中的蛛網(wǎng)膜，充分顯露頸內(nèi)動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈 M1段及動(dòng)脈瘤，對(duì)控制術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、顯露瘤頸、夾閉動(dòng)脈瘤尤為重要。合并腦內(nèi)血腫量較大、腦腫脹嚴(yán)重者，術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)前靜脈輸注20%甘露醇、腰大池引流，術(shù)中在清除血腫后腫脹仍明顯，可開放側(cè)裂池釋放腦脊液，行顳極切除、腦室穿刺、終板減壓等措施降低顱內(nèi)壓，以更好地顯露動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤頸較寬大，無法充分顯露和夾閉，為避免動(dòng)脈瘤未成熟破裂，術(shù)者可臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，但時(shí)間不宜超過15min，以免引起腦缺血，待動(dòng)脈瘤體積逐漸縮小后，可鈍性分離載瘤動(dòng)脈以完全顯露動(dòng)脈瘤頸。術(shù)中顯微操作務(wù)必輕柔，切勿過度牽拉載瘤動(dòng)脈及毗鄰血管，避免損傷或誤夾閉穿支血管。(3)在動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)，術(shù)者需最大限度保護(hù)載瘤動(dòng)脈及其穿支血管。發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤體積巨大時(shí)，如果條件允許，術(shù)者術(shù)中使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助夾閉動(dòng)脈瘤，以便于更加清晰地觀察動(dòng)脈瘤與周圍組織的解剖關(guān)系，以及分離出瘤夾置入空間。最后，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，并須兼顧充分夾閉瘤頸，最大限度地保持大腦中動(dòng)脈的通暢性。

6.2 大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中監(jiān)測(cè)

為了最大限度地降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙、腦血管痙攣和腦缺血性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，除了需精細(xì)的手術(shù)操作外，術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)非常重要，包括微血管多普勒超聲(microvascular Doppler sonography，MDS)、吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)及軀體感覺誘發(fā)電位( somatosensory evoked potential，SEP)等。

MDS是一種簡(jiǎn)單、快速的檢查工具，已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)[46]。Laborde等[47]最初報(bào)道MDS用于術(shù)中監(jiān)測(cè)大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。在動(dòng)脈瘤被夾住之前，MDS可以檢測(cè)到動(dòng)脈瘤的方向和血流動(dòng)力學(xué)，并且可以檢測(cè)動(dòng)脈瘤囊中的渦流或血栓。在動(dòng)脈瘤被夾住后，MDS監(jiān)測(cè)可以評(píng)估動(dòng)脈瘤囊是否被完全夾住，以及載瘤動(dòng)脈或穿支動(dòng)脈是否被誤夾或存在狹窄。隨著高頻微探頭的發(fā)展，MDS可以檢測(cè)Wills環(huán)及其分支中的所有血管，甚至是直徑<1mm的血管[48]。

ICGA是一種簡(jiǎn)單、安全和實(shí)用的監(jiān)測(cè)方法，有助于提高動(dòng)脈瘤手術(shù)的質(zhì)量[49]，能直觀地顯示夾閉前、后載瘤動(dòng)脈、穿支動(dòng)脈及毗鄰血管的血流通暢性，還可以評(píng)估動(dòng)脈瘤瘤頸殘余。2003年，Raabe等[50]報(bào)道ICGA可以顯示手術(shù)區(qū)域內(nèi)的血管，視野清晰、分辨率高，可為術(shù)中放置和調(diào)整動(dòng)脈瘤夾提供更直接的證據(jù)；術(shù)者可間斷、反復(fù)探查夾閉前后載瘤動(dòng)脈及穿支血管，保證血流通暢，并不斷調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，避免載瘤動(dòng)脈的過度夾閉和誤夾閉，從而避免術(shù)后缺血事件的發(fā)生。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(intraoperative neuromonitoring,IONM)近年來發(fā)展迅速[51]，主要通過結(jié)合皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials,MEPs)及軀體感覺誘發(fā)電位 (somatosensory evoked potentials,SSEPs)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的神經(jīng)電生理[52]，對(duì)術(shù)中急性腦缺血敏感，可有效地評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中載瘤動(dòng)脈及其穿支血管的通暢性，降低了術(shù)后缺血事件的發(fā)生率。Staarmann等[53]回顧性分析了123例運(yùn)用SSEPs和MEPs等多重IONM手段夾閉動(dòng)脈瘤的患者，最終發(fā)現(xiàn)，MEPs和SSEPs成功預(yù)測(cè)了3例術(shù)后缺血事件的發(fā)生。這項(xiàng)研究考慮到IONM指標(biāo)預(yù)測(cè)的例數(shù)不多，且可能隨著IONM模式的改變，出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此， IONM在動(dòng)脈瘤夾閉中的應(yīng)用仍需要多中心進(jìn)一步研究。Byoun等[54]研究結(jié)果表明，未破裂大腦中動(dòng)脈瘤顯微外科夾閉術(shù)后缺血性并發(fā)癥發(fā)生率SSEP組為0.9%，非SSEP組為5.6%。術(shù)中SSEP監(jiān)測(cè)是預(yù)防缺血性損傷的一種有效可行的工具。

研究表明，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用SEP、MDS和ICGA能有效減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉后腦組織缺血、損傷及致殘和病死率，從而改善手術(shù)效果[55]。

6.3 大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后治療措施

腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是引起局部腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害的主要原因。破裂的大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，應(yīng)監(jiān)測(cè)有無缺血事件發(fā)生，尤其是腦血管痙攣的發(fā)生，需要及時(shí)復(fù)查頭部CT或者全腦血管造影術(shù)。對(duì)于術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、出血量大、手術(shù)操作刺激等因素引起術(shù)后嚴(yán)重腦血管痙攣的患者，術(shù)后應(yīng)積極采取“3H”治療等措施，以維持有效的腦灌注壓及血容量，可降低因腦灌注壓不足造成的缺血發(fā)生率。同時(shí)還需予以抗血管痙攣的藥物治療，如給予尼莫地平、葉酸等藥物以降低遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤的治療，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況、Hunt-Hess 分級(jí)以及動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)，是否伴有腦內(nèi)血腫，再結(jié)合三維CTA或三維DSA顯示的動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及其分支血管的關(guān)系，來決定治療方式是選擇一期夾閉還是二期夾閉。單側(cè)入路夾閉對(duì)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤患者來說是一種侵入性較小的微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者通過術(shù)前對(duì)腦水腫的嚴(yán)重程度、對(duì)側(cè)A1+M1段長(zhǎng)度以及動(dòng)脈瘤的結(jié)構(gòu)和投影進(jìn)行評(píng)估，積極尋找合適的病例。當(dāng)條件滿足時(shí)，可以選擇一期單側(cè)入路夾閉雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，以縮短住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少潛在的并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者住院費(fèi)用，但也不能過于強(qiáng)調(diào)一期夾閉手術(shù)對(duì)每例患者的重要性，這需要合適的病例，應(yīng)盡可能為患者制定出個(gè)體化的治療方案。

總之，術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估、嫻熟的手術(shù)技巧和完善的術(shù)中監(jiān)測(cè)，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。