骨質(zhì)疏松性骨折臨床干預(yù)的管控

林華 包麗華

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科/骨病中心，江蘇 南京 210008 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科/骨質(zhì)疏松防治中心，江蘇 南京 210029

骨質(zhì)疏松性骨折與臨床創(chuàng)傷性骨折不同，它是基于全身骨質(zhì)疏松疾病狀態(tài)下的局部骨骼連續(xù)性中斷，屬于病理性骨折。國際骨質(zhì)疏松基金會2012年年度報告指出，全球每3 s發(fā)生1例骨質(zhì)疏松性骨折，其中一半患者會發(fā)生骨質(zhì)疏松性再骨折[1]。2018年10月19日，我國國家衛(wèi)生健康委員會報告顯示，中國的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50歲以上人群骨量減少的患病率為46.4%，且男性(46.9%)占比超過女性(45.9%)，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%[2]。由于骨質(zhì)疏松性骨折患者中骨量減少的人群比例更高，所以此次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果預(yù)示，中國很快將面臨骨質(zhì)疏松性骨折的高發(fā)期，骨質(zhì)疏松性骨折的干預(yù)十分重要且迫在眉睫。

正確高效的骨質(zhì)疏松性骨折干預(yù)，是我國亟待解決的重要社會衛(wèi)生健康問題。本文就骨質(zhì)疏松性骨折臨床干預(yù)的不同時段、不同內(nèi)容提示其管控要點(diǎn)。

1 骨質(zhì)疏松評估和骨質(zhì)疏松性骨折的鑒別診斷

骨質(zhì)疏松評估和骨折鑒別診斷是骨質(zhì)疏松性骨折臨床干預(yù)的前提，主要包括骨密度測量和骨代謝狀態(tài)的評估；原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松區(qū)分；以及骨質(zhì)疏松癥與代謝相關(guān)的骨骼疾病的鑒別[3-6]。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制和病變部位不盡相同，所以面對骨質(zhì)疏松性骨折患者時，首先應(yīng)正確判斷骨質(zhì)疏松病變的性質(zhì)，準(zhǔn)確區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，這對骨折干預(yù)方法的正確選擇，以及治療的療效保障至關(guān)重要，因?yàn)槔^發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因治療十分關(guān)鍵。其次，通過骨密度和骨代謝標(biāo)志物以及相關(guān)血液指標(biāo)等項(xiàng)目的檢測，可以有效鑒別和區(qū)分如代謝性骨病、腫瘤等影響骨代謝的其他疾病；準(zhǔn)確判斷骨質(zhì)疏松病情和發(fā)展速度。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后植入物移位通常是骨質(zhì)疏松骨骼病變造成的，而非手術(shù)植入物的選擇和應(yīng)用錯誤，所以骨質(zhì)疏松病變評估對骨質(zhì)疏松性骨折后期愈合的判斷、植入物的選擇及植入物松動的預(yù)防均有重要價值。骨質(zhì)疏松性骨折臨床評估除常用的骨折評價手段外，還應(yīng)注重下列方法的應(yīng)用。

1.1 雙能X線骨密度測量

雙能X線骨密度測量(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)是骨質(zhì)疏松臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，亦是骨質(zhì)疏松性骨折臨床診斷和鑒別診斷的重要內(nèi)容。腰椎和髖部骨密度測量對評價骨折患者的骨質(zhì)疏松病變狀態(tài)，區(qū)分不同骨質(zhì)疏松類型，提示術(shù)中和術(shù)后再骨折風(fēng)險有重要的臨床意義。

1.2 定量CT

定量CT(quantitative computed tomography，QCT)是在CT掃描機(jī)上，采用QCT專用體模和軟件對骨密度、體質(zhì)成分、幾何形態(tài)參數(shù)進(jìn)行測量的方法。就骨密度而言，其測量的骨密度是體積骨密度，較DXA測量的骨密度更有臨床應(yīng)用價值。QCT在臨床骨質(zhì)疏松及其骨折診斷和治療中的應(yīng)用和價值已被充分肯定。隨著現(xiàn)代技術(shù)開發(fā)的不斷全面和深入，QCT不僅用于椎體松質(zhì)骨的骨密度測量，在髖部骨結(jié)構(gòu)以及皮質(zhì)骨變化的評判應(yīng)用中也有重要突破。值得強(qiáng)調(diào)的是，骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后療效與皮質(zhì)骨骨結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)量密切相關(guān)，通過QCT的術(shù)前評估及術(shù)后隨訪，可有效提高骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)療效。

1.3 骨代謝生化標(biāo)志物測定

骨質(zhì)疏松骨骼病變時，骨代謝生化標(biāo)志物的變化較為敏感，且先于骨密度變化。骨代謝生化標(biāo)志物可動態(tài)評價骨質(zhì)疏松病情變化，在一定程度上彌補(bǔ)骨密度對骨質(zhì)疏松診斷和鑒別診斷的不足。鑒于影響骨代謝的生化標(biāo)志物較多，建議骨質(zhì)疏松性骨折患者注重血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素、維生素D和骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物(血清I型原膠原N-端前肽和血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽)的測定。

1.4 家族史、疾病史和藥物應(yīng)用史詢問

家族史、疾病史及藥物史通常與骨質(zhì)疏松及其骨折有明顯的相關(guān)性，甚至可能是骨折的直接誘因，所以患者的相關(guān)家族史和疾病史(尤其是骨折史)及藥物應(yīng)用史的詢問應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

2 疼痛和急性骨丟失干預(yù)

疼痛和急性骨丟失干預(yù)是骨質(zhì)疏松性骨折臨床干預(yù)的第一步。

2.1 疼痛治療[5]

骨質(zhì)疏松性骨折后的急性疼痛源于脆性骨折所致的骨膜刺激、急性反應(yīng)性炎癥和急性骨丟失。骨折后疼痛應(yīng)盡早進(jìn)行相應(yīng)的疼痛干預(yù)，干預(yù)時間通常為3周左右。建議選用非甾體類藥物(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)或降鈣素(calcitonin，CT)治療。由于骨質(zhì)疏松性骨折患者絕大多數(shù)是老年人，從安全性的角度出發(fā)，NSAIDs推薦選用選擇性環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑。

2.2 急性骨丟失干預(yù)[7]

骨折與制動所致的急性骨丟失是骨質(zhì)疏松性骨折的重要特征，也是進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松骨代謝異常惡性循環(huán)的啟動因素。臨床干預(yù)急性骨丟失的首選措施是降鈣素治療，降鈣素的主要作用機(jī)制是對破骨細(xì)胞功能的調(diào)控，有效減緩骨折附近及植入物周圍的骨量丟失，通過改善骨微細(xì)結(jié)構(gòu)，提高骨骼生物力學(xué)性能。降鈣素的早期使用可迅速緩解骨折后疼痛、顯著減緩急性骨丟失、預(yù)防神經(jīng)源性骨營養(yǎng)不良。

3 骨折處理

骨折處理是骨質(zhì)疏松性骨折早期干預(yù)的重中之重。骨質(zhì)疏松性骨折的治療應(yīng)注重個體化，處理方法應(yīng)根據(jù)患者的骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度及其全身情況進(jìn)行不同的選擇[1,3]。

3.1 椎體骨折

椎體骨折是骨質(zhì)疏松性骨折最高發(fā)的類型[1，8]。疼痛劇烈經(jīng)非手術(shù)治療無效；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折；以及椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、壞死；和那些不宜長時間臥床但能耐受手術(shù)者，建議選擇手術(shù)治療。椎體強(qiáng)化手術(shù)(椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù))是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)。對有神經(jīng)壓迫癥狀、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創(chuàng)手術(shù)的骨折患者，可考慮行開放性手術(shù)治療。術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘或適當(dāng)延長固定節(jié)段來增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

3.2 髖部骨折

髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折危害最大的類型。老年髖部骨折死亡風(fēng)險極高，非手術(shù)治療患者死亡風(fēng)險更高。與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療患者1年和2年內(nèi)的死亡風(fēng)險分別是手術(shù)治療患者的4倍和3倍。即便如此，術(shù)后一個月的死亡率仍高達(dá)10%左右，一年內(nèi)的死亡率更是高達(dá)36%，術(shù)后再次手術(shù)的風(fēng)險為10%～49%[9]。

3.2.1管控要點(diǎn)[9]：患者能否耐受手術(shù)；如何盡快手術(shù)；個性化選擇手術(shù)方式。

3.2.2手術(shù)時間[10]：髖部骨折發(fā)生后應(yīng)盡快手術(shù)治療，患者入院6 h內(nèi)手術(shù)比6 h后手術(shù)，術(shù)后一個月的并發(fā)癥明顯降低。早期手術(shù)(入院24 h內(nèi))比晚期手術(shù)患者死亡率顯著降低。美國和加拿大的相關(guān)指南建議在48 h內(nèi)完成手術(shù)治療，英國的相關(guān)指南要求在36 h內(nèi)手術(shù)。

3.2.3骨折與植入物選擇：(1)股骨頸骨折：股骨頸骨折的手術(shù)方法如何選擇，取決于骨折移位的程度和股骨頭血供破壞程度，骨折移位越明顯血供破壞越嚴(yán)重[9]。對于70歲以上的老年股骨頸骨折，不穩(wěn)定型首選人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(全髖和半髖)；穩(wěn)定型可選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定，也可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(全髖和半髖)。股骨頸骨折內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定，廣義的髓內(nèi)固定包括股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA-II)內(nèi)固定、三翼釘和股骨頸皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定等；髄外內(nèi)固定包括股骨近端釘板系統(tǒng)，如動力髖螺釘(DHS)、帶鋼板的滑動髖螺釘(SHS)等。對比研究提示，DHS內(nèi)固定療效優(yōu)于皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定；關(guān)節(jié)置換通常優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)，但其感染率高于內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后功能比較，全髖置換術(shù)優(yōu)于半髖置換術(shù)，但全髖置換后脫位風(fēng)險較高[9，11]。(2)股骨頸基底部骨折：這是一種罕見的股骨頸骨折類型，因其骨折近端與遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)不匹配，使得這種不穩(wěn)定骨折的內(nèi)固定失敗率和返修風(fēng)險顯著升高，建議選擇股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA-II)內(nèi)固定[12]。(3)轉(zhuǎn)子間骨折：因不破壞股骨頭血運(yùn)，所以帶鋼板滑動髖螺釘(SHS)和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA-II)內(nèi)固定均可選擇，但對于不穩(wěn)定的以及骨折線逆向傾斜的轉(zhuǎn)子間骨折，建議選擇股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA-II)內(nèi)固定[6，9]。(4)轉(zhuǎn)子下骨折：少見的髖部骨折，但內(nèi)固定失敗率高達(dá)35%，髓內(nèi)釘是常用的治療方法，其術(shù)后再骨折和骨不連的發(fā)生率顯著低于髓外固定[9-10]。

3.2.4植入物特點(diǎn)[6-13]：(1)鋼板固定：應(yīng)用鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性骨折能顯著降低螺釘與骨接觸面的負(fù)荷。與普通鋼板相比，鎖定鋼板對骨折塊間的負(fù)荷傳遞方式不同，鎖定鋼板的穩(wěn)固性受骨密度變化的影響更小，能在疏松的骨骼上有更好的固定效果，且固定失敗等術(shù)后并發(fā)癥更少。(2)髓內(nèi)釘固定：交鎖髓內(nèi)釘有助于患者早期負(fù)重活動，并減少軟組織損傷。(3)關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折和不穩(wěn)定型股骨頸骨折建議選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2.5充填物的選擇：骨水泥的選用對那些重度骨質(zhì)疏松且骨密度低的患者至關(guān)重要，但如果骨密度不低的患者骨水泥的應(yīng)用意義不大。

4 骨折愈合、植入物松動預(yù)防與抗骨質(zhì)疏松治療

骨折愈合促進(jìn)、植入物松動預(yù)防與抗骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松性骨折后期干預(yù)的關(guān)鍵。

骨質(zhì)疏松性骨折愈合一直是臨床醫(yī)師十分擔(dān)憂的問題。骨質(zhì)疏松骨骼質(zhì)量差，一旦發(fā)生骨折愈合難度大且時間長，同樣手術(shù)植入物極易松動或移位。研究表明，個性化有目的的藥物干預(yù)對骨質(zhì)疏松性骨折的愈合促進(jìn)、手術(shù)植入物的松動預(yù)防意義重大[1，3，5-8]。

抗骨質(zhì)疏松藥物治療是骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后十分重要和必要的干預(yù)措施，它兼顧了對骨折愈合促進(jìn)、植入物松動預(yù)防以及再骨折預(yù)防的多重作用，不可或缺。

5 骨折后期管理

骨折后管理是骨質(zhì)疏松再骨折預(yù)防的最有效手段。

5.1 跌倒干預(yù)[14-15]

跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的首要誘因，同樣也是骨質(zhì)疏松再骨折的主要誘發(fā)因素，所以就骨質(zhì)疏松及其骨折患者而言，各個時段的預(yù)防跌倒不可忽略。老年人預(yù)防跌倒，首先要注意生活環(huán)境中的光線、地面的平整與清潔，以及一些可能引起頭暈的藥物應(yīng)用。物理治療(低頻脈沖電磁場、超聲等)、下肢的功能鍛煉及鈣和活性維生素D的應(yīng)用可有效地提高肌力，改善平衡失調(diào)，預(yù)防跌倒的發(fā)生。

5.2 骨折后管理模式[16-18]

骨質(zhì)疏松性骨折的后期管理有重要的現(xiàn)實(shí)意義和可觀的經(jīng)濟(jì)影響。國外多種有效的管理模式，包括骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison service，F(xiàn)LS)、醫(yī)患專項(xiàng)溝通(doctor-patient communication，DPC)、骨科-老年科聯(lián)合(ortho-geriatric-approach，OGA)和自我監(jiān)測法(self-monitoring approach，SMA)等。這些多專業(yè)、跨學(xué)科的團(tuán)隊聯(lián)合干預(yù)方法，有效提高了醫(yī)師和患者對骨質(zhì)疏松性骨折危害的全面認(rèn)識和重視，顯著降低了骨質(zhì)疏松性骨折的再骨折發(fā)生率和死亡率。目前，我國醫(yī)務(wù)工作者也在結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)，努力嘗試具有中國特色的骨質(zhì)疏松性骨折的后期管理模式。