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    NH角作為頭頸釘安放的實際前傾角度在股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)中的應用

    2012-04-09 09:22:21王軍李華王燕波
    河北醫(yī)藥 2012年16期
    關(guān)鍵詞:形臂側(cè)位頭頸

    王軍 李華 王燕波

    閉合復位內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折,無論是髓外固定還是髓內(nèi)固定,術(shù)后包括頭頸釘切出、肢體短縮及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥均與頭頸釘在股骨頸內(nèi)的前后位置不正確有關(guān)[1]。股骨頸前傾角的個體差異較大,可分布于 -20°~40°[2],因此,頭頸釘導針置入的前傾角度需要在C形臂側(cè)位影像的監(jiān)視下反復調(diào)整。這樣既延長了手術(shù)時間,有增加了C形臂的曝光次數(shù)。術(shù)中采用股骨頭-頸連線與水平面的夾角(NH角)作為頭頸釘導針置入的前傾角度可以有效解決這一問題。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008至2011年我院采用閉合復位內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者116例,其中男65例,女51例;年齡18~84歲,平均年齡63.4歲。固定方式采用 PFN、PFNA、伽馬釘及DHS。隨機分為2組。A組63例,術(shù)中根據(jù)術(shù)前測量的NH角作為頭頸釘導針置入的前傾角安放導針,B組53例,術(shù)中導針安放的前傾角度根據(jù)C形臂側(cè)位影像進行調(diào)整。2組一般資料具有均衡性。

    1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后,患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床,C形臂影像監(jiān)視下牽引復位。復位滿意后于股骨大粗隆外側(cè)皮膚水平粘貼一枚克氏針,克氏針與地面平行。C形臂觀察股骨近端側(cè)位影像,X射線與地面平行。在C形臂影像中測量并記錄股骨頭-頸連線與克氏針的夾角(NH角)。此角即為股骨頭頸釘?shù)拇蛉肭皟A角。手術(shù)中在前后位C形臂影像中確定導針入點后,按術(shù)前測量記錄的NH角作為前傾角度打入導針。觀察股骨近端的C形臂側(cè)位影像,確認導針在側(cè)位影像中位于股骨頸的中心或偏后位置。其余手術(shù)步驟按不同術(shù)式的技術(shù)操作規(guī)范完成。

    2 結(jié)果

    A組全部病例的導針打入均1次成功,導針在側(cè)位影像中位于股骨頸的中心或位置。B組一次安放成功者26例(49%),根據(jù)C形臂側(cè)位影像進行調(diào)整一次者18例(34%),二次調(diào)整者6例(11%),三次以上者3例(6%)。術(shù)前牽引復位及術(shù)中C形臂曝光次數(shù)A組12~18次,平均16次,B組14~46次,平均32次。手術(shù)時間A組25~50 min,平均35 min,B組35 ~140 min,平均70 min。

    3 討論

    髖部骨折是老年骨折中最常見的骨折,并以每年1% ~3%的速率增長[3],采用保守治療的高齡股骨粗隆間骨折患者由于長期臥床,病死率高達20%[4]。因此,盡早地采用內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折已成為業(yè)內(nèi)共識。固定方式可分為髓內(nèi)固定及髓外固定兩類。目前臨床已廣泛采用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)有伽馬釘、PFN及PFNA等、而髓外系統(tǒng)則以DHS為代表。但無論髓內(nèi)還是髓外系統(tǒng)固定,股骨頭頸釘?shù)那谐龆加邪l(fā)生。Hesse等[5]采用髓內(nèi)固定的498例髖周圍骨折頭切出19例,Bjorgul等[6]報道了554例髓內(nèi)固定的粗隆間骨折中出現(xiàn)了8例頭切出病例。由于股骨頭頸前內(nèi)側(cè)區(qū)域骨質(zhì)結(jié)構(gòu)較為空虛,其承載頭釘?shù)膽p弱,增加了頭頸釘在此區(qū)域切出的概率。因此,除外骨質(zhì)疏松的因素外,頭頸釘?shù)那谐雠c股骨頭頸釘位置偏前有關(guān)[1]。在DHS治療的股骨粗隆間骨質(zhì)患者中,國內(nèi)作者報道了由于頭頸釘位置偏前造成的頭釘切出、髖內(nèi)翻及肢體短縮等并發(fā)癥高達35%[7]。

    股骨頸前傾角數(shù)值個體間差異很大,約分布于-20°~40°,而10°~20°的范圍只覆蓋約 51% 的人群[2]。在手術(shù)中由于牽引復位的需要,骨折遠端通常需要一定程度的內(nèi)旋。因此,即使術(shù)前通過CT測量獲得了股骨頸的真實前傾角,在實際手術(shù)操作過程中也難以應用。頭頸釘放置的前傾角度通常需要在C形臂的監(jiān)視下進行調(diào)整。由于這一過程需要復發(fā)操作C形臂X線機,既耗費了手術(shù)時間,又增加了X線曝光次數(shù)。NH角是指股骨頭頸軸線與水平面的夾角,這一角度代表了頭頸釘安放的實際前傾角度。由NH角在A組病例的應用中可以看到,頭頸釘導針一次安放的成功率為100%,而B組病例的一次成功率不足50%。手術(shù)時間與C形臂的X線曝光次數(shù)也較B組大大減少。

    骨骼質(zhì)量、骨折類型、復位質(zhì)量、內(nèi)固定方式的選擇及內(nèi)植物的安放位置是決定股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)成功與否的5個關(guān)鍵因素。后3個因素取決于骨科醫(yī)師,而內(nèi)固定物的安放位置可能較其他因素更為重要。因此,在不斷提高手術(shù)技巧的同時,采用NH角作為頭頸導針置入的實際前傾角度,可減少X線的暴露時間,使手術(shù)更加快速,準確。

    1 孫正友,陳智能,聞永根,等.DHS治療股骨粗隆間骨折術(shù)后切割發(fā)生原因分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22:52-53.

    2 王軍,李華,寧鳳琴,等.C形臂X射線機對股骨干骨折髓內(nèi)針固定術(shù)中骨折遠端旋轉(zhuǎn)畸形的評估價值.中國組織工程研究與臨床康復,2007,11:5357-5360.

    3 Cummings SR,Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.Lancet,2002,359:1767.

    4 Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis.Injury,2004,35,107.

    5 Hesse BG,Chter A.Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail.Arch Orthop Trauma Surgery,2004,124:692-698.

    6 Bjorgul K,Reikeras O.Outcome after treatment of complications of Gamma nailing:a prospective study of 554 trochanteric fractures.Acta Orthop,2007:231-235.

    7 洪加源,練克儉,郭林新,等.Richard釘治療股骨粗隆間骨質(zhì)并發(fā)癥原因分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16:233-234.

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